20XX年乡镇卫生院慢性病防治工作计划

1、XX 镇卫生院慢性病防治工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势， 致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、 家庭和社会带来沉重的负担。 因此，慢性病的防治显得尤为重要， 而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务， 慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性， 以指派专人管理， 成立慢性病工作领导小组等多种方法进行规范管理， 并将高血压、糖尿病和重性精神病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点。根据上级有关慢性病防治相关文件的

2、要求，特制定今年慢性病防治工作计划如下：一、总体工作目标1、建立慢性病基础信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病、恶性肿瘤和重型精神病的新发的首诊病例进行网络直报工作，成立慢性病防治工作领导小组，由领导分管此项工作， 责任落实到人。 卫生院每季度对慢性病工作进行检查、 督导，并写出简报2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者， 提高高血压、 糖尿病的早诊率和早治率， 并对重性精神病人进行规范管理、病情评估和康复指导。3、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档安基本信息、门诊 35 岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、

3、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能， 减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。5、以社区卫生服务站和卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立卢集镇卫生院管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗等技术支持，社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病的管理模式和机制。6、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病、重性精神病专题知识讲座及大众宣传， 普及社区人群的慢性病防治知识， 控制各种危险因素， 提

4、高人群的健康意识。7、建立规范化的高血压、糖尿病、重性精神病计算机档案管理系统。8、对全镇 65 岁以上居民及高血压、 糖尿病和重性精神病患者进行一年一次的免费体检，做好体检表，并将体检信息录入慢性病管理软件系统（高血压、糖尿病和重性精神病患者的体检可与随访相结合） 。二、居民健康档案建档工作目标1、建立社区居民健康电子档案， 20XX 年居民健康档案建档率城市和农村分别达到 80%、70%。；2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康电子档案，应有管理登记、随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、老年人健康管理目标1、通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，

5、提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素， 有效预防和控制慢性病和伤害， 逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。2、开展老年人保健工作， 一年一次定期为 65 岁以上老年人做健康检查， 到 20XX 年底，老年人健康登记管理率城乡分别达 90，规范化管理率 95%。四、高血压工作目标1、发现并积极登记高血压患者,人群登记管理率城乡达到90，2、为高血压患者建立健康电子档案，对患者进行规范化管理， 2 个月一次随访，规范化管理率 95%，并且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合；3、高血压高危人群每年至少测一次血压并进行干预和效果评价；4、继续施行 35 岁

6、以上居民首诊测血压制，并做好登记；5、居民高血压防治知识知晓率 80%。五、糖尿病工作目标1、发现并积极登记糖尿病患者,人群登记管理率城乡达到90，2、为糖尿病患者建立健康电子档案，对患者进行规范化管理，每年至少提供 4 次随访，规范化管理率 95%，并且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合；3、糖尿病高危人群每年至少测一次血糖并进行干预和效果评价；4、居民糖尿病防治知识知晓率 80%。六、重性精神病工作目标1、发现并积极登记重性精神病患者 ,至 20XX 年底全镇纳入管理的重性精神病患者占总重性精神病患者人数的 70%2、为重性精神疾病患者建立健康电子档案，对患者进行规范化管理，每年至少

7、提供 4 次随访，规范化管理率 95%，并且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合；3、对确诊的重性精神疾病患者进行健康教育、行为干预和康复指导。七、实施计划建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作领导小组，对全镇 65 岁以上老年人、高血压、糖尿病和重性精神病患者开展预防控制工作，建立综合防治机制。（一）、建立慢性病工作报告制度， 责任落实到人。 对今年新增的 65 岁以上老年人，新发的高血压、糖尿病及重性精神病患者进行登记建档和管理。（二）、高血压、糖尿病、重性精神病的管理1、高血压、糖尿病、重性精神病患者的检出利用建立社区居民电子档案、 健康体检、 社区卫生服务站和村卫生室的诊疗、 社

8、区免费测血压和血糖、 主动监测、 首诊测血压等方式发现高高血压、 糖尿病和重性精神病患者。2、高血压、糖尿病、重性精神病患者的登记将检出的高血压、 糖尿病和重性精神病患者纳入慢性病管理系统， 信息录入数据库，进行规范化管理。3、高血压患者的随访管理和转诊4、糖尿病患者的随访管理和转诊5、重性精神病患者的随访管理和转诊（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法， 开展健康教育以改变不良的生活方式，提高其对高血压、 糖尿病相关知识及危险因素的了解， 给予健康方式的指导，定期测量血压、血糖。（四）、社区一般人群的健康促进根据社区人群的健康需求， 在社区广泛开展高血压、 糖尿病防治知识宣传， 提倡健康的生活方式， 鼓励社区人群改变不良的生活方式， 减少危险因素， 预防和减少高血压、糖尿病的发生。、在社区建立高血压、糖尿病、重性精神病健康知识宣传橱窗，每月更换次 、在社区开展免费测血压、血糖活动。八、培训按照国家基本公共卫生服务规范（ 2