开腹胆肠吻合治疗恶性梗阻性黄疸44例疗效观察

1、开腹胆肠吻合治疗恶性梗阻性黄疸44例疗效观察邹善贵1李海洋2王震宇1赵松坡1(1平顶山市第一人民医院肝胆外科河南平顶山467000)(2贵阳医学院附属医院肝胆外科贵州贵阳550004)【中图分类号】r735【文献标识码】a【文章编号】1672-5085(2010)35-0125-03【摘要】目的探讨开腹胆肠吻合在恶性梗阻性黄疸患者临床治疗中的应用价 值。方法回顾分析44例不能根治切除的恶性梗阻性黄疸患者采用开腹胆肠吻合 治疗的情况。结果所有患者均完成胆肠吻合达到内引流。术后胆红素均在术后 第1周下降约100 μmol/l；谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶在术后 第2周以后开始较

2、术前明显下降(p<0.05)o全组中位牛存时间为21周，平均 牛存(32.69&plusmn;30.23)周。全组死亡3例，死亡率6.8%。主要并发症有胆 管炎4例，胆道出血1例，肝功能衰渴并多器官功能衰竭2例。结论 开腹胆肠 吻合可有效解除恶性梗阻性黄疸患者胆道梗阻，改善肝功能；临床应根据患者的 局部及全身情况选择该手术方式，提高安全及有效性，尽可能减少并发症的发生。【关键词】胆肠吻合 恶性梗阻性黄疸恶性梗阻性黄疸(malignant biliary obstruction)般由胰腺癌、胆管癌、 胆囊癌，以及十二指肠肿瘤和乳头肿瘤引起，且大部分恶性黄疸患者年龄比较大, 胆红素水

3、平显著升高，有引起严重肝肾损害、凝血功能障碍及免疫功能低下的危 险，如不及时行胆道引流，则会加速患者死亡，如能引流胆汁减轻黄疸,则会延 长患者牛命，見提高牛活质量。胆肠吻合术是既往最常用的减轻黄疸的有效引流 手段。木研究回顾分析我院2004年1月至2009年12月期间对44例不能根治切 除的恶性梗阻性黄疸患者行开腹胆肠吻合，旨在分析减黄效果、并发症，以及牛 存期等，探讨胆肠吻合治疗晚期恶性梗阻性黄疸患者的价值，并探讨该手术方式 临床应用的选择。1资料与方法1.1 一般资料本组中男20例，女24例，年龄3885岁,平均伍3.30&plusmn;11.22） 岁。44例中胰头癌17例，胆管

4、癌14例，壶腹部癌6例，胃癌根治术后肝门部 复发2例，直肠癌根治术后肝门部转移1例，鼻咽癌肝门部转移1例，胆囊癌并 肝门部侵犯3例。表1：病人性别及疾病分布情况表表2：病人年龄分布情况手术类型50岁以下5070岁70岁以上合计开腹胆肠吻合7 20 17 44表3：病人术前肝功能情况1.2方法1.2.1胆管（或胆囊）空肠吻合 对于癌肿位于胆总管下端或壶腹部癌 估计短期不会侵及胆囊管与肝总管汇合部的患者及以前未行胆囊切除术的患者 可选择胆囊空肠吻合术；对于癌肿位于胆总管中下段估计短期可侵及胆囊管与 肝总管汇合部以及既往已行胆囊切除术的患者可选择胆管空肠吻合术。空肠 roux - en - y肠祥断

5、端缝合关闭后，经横结肠系膜无血管区、在十二指肠的前方 拉至肝门（如横结肠系膜受到癌组织侵犯，则直接经横结肠前方拉至肝门）。应 保证空肠祥的系膜无张力、血液循环良好。一般选择距离盲端23 cm肠管游 离缘做吻合。盲祥留置的长短，应视具体手术的方式而定。对于有些患者，盲祥 可保留略长一些，置于腹壁皮下，以便术后经盲祥进一步处理胆道病变。大部分学 者主张行胆管与空肠吻合吋，做一层缝合，应做到黏膜与黏膜缝合，针距要均匀, 线结在外1。也有双层缝合报道，具体方法是外层仅将空肠浆膜与肝组织缝合， 内层也要求黏膜与黏膜缝合。术后早期roux - en - y空肠祥生理作用未恢复，吻 合口的炎症水肿，及晚期术

6、后吻合口狭窄均可引起胆汁排空受阻。因此，一般均 应放置“ t”形管或其他支架管2。1.3观察指标所有患者均进行开腹胆肠吻合，观察术前、术后1周肝功能(血清胆红 素(tbil)、碱性磷酸酶(alp)、总蛋白(tp)、白蛋白(alb)、谷草转氨酶(ast)、谷丙 转氨酶(alt)变化及并发症情况，并随访患者术后生存时间。1.4统计学处理计量资料以均数&plusmn;标准差表示，生存时间以中位数表示，计量资料采用t检验，检验水准&alpha;=0.05o2结果2.1术后各组肝功能变化结果见表4。术后第1周各组血清tbil、ast、alp、ast均术前明显降 低(p<0.05),

7、说明开腹胆肠吻合可解除胆道梗阻，改善肝功能。本组患者术后 tbil均在术后第1周内下降约100&mu;mol/l。综合所有术前及术后3周肝功能 数据显示(表5),术后第1周tbil下降最明显，但第2周以后血清tbil呈缓慢 下降趋势。术后3周血清tp、alb与术前相比差异均无统计学意义(p>0.05)。 全组alt、ast、alp在术后第2周以后开始较术前明显下降(pv0.05)。本组资 料显示，开腹胆肠吻合术后患者肝功能改善较好，尤其ast、alt、alp在术后第 1周即开始下降。表4：患者术前及术后第1周肝功能变化情况()与同一组术前比较，*p&lt;0.05表5：全

8、组患者术前及术后3周肝功能综合变化情况(n=44,)与术前比较，* p&lt;0.052.2生存吋间本组生存时间为1164周,平均(32.69&plusmn;30.23)周，中位生存吋间21周。院内死亡3例，死亡率6.8%。院内死亡者男性2例，女性1例；其 中2例为胰头癌，死于术后第4周；1例为胃癌肝门部侵犯，死于术后第二周。 其中2例死因为肝功能衰竭并多器官功能障碍综合征，1例死因为胆道大出血。2.3术后并发症术后早期与晚期并发症的分布：手术胆肠吻合组近期并发症切口感染8 例、吻合口痿4例、术后肺内感染5例、肝功能衰竭2例、心脑血管意外2例， 胆道大出血1例，远期并发症吻合口

9、堵塞4例、胆管炎4例、粘连性肠梗阻2 例。胆管炎均不严重，经积极应用抗生素治疗后好转。1例为胆道大出血经积极 救治无效后死亡。2例术后肝功能衰竭患者均导致多器官功能衰竭后院内死亡。3讨论大部分恶性梗阻性黄疸的患者在诊断时疾病已处于晚期，或者因为高龄、 心肺等脏器功能以及患者的意愿等原因而无法进行根治性手术。由于黄疸可以损 害患者的心、肝、肾等垂要脏器功能，导致凝血功能障碍及免疫功能低下，引起 难以控制的胆道感染。姑息性胆汁引流可以改善肝功能，延长患者生存期，改善 生活质量3。手术胆肠吻合减黄是最为常用的姑息性减黄手段。恶性梗阻性黄 疸过去常采用外科手术治疗，但手术切除率极低，通常不超过20%4

10、。大量患者 需进行姑息性治疗以达到减轻黃疸、改善肝功能及延长生命的目的5。但一些 晚期肿瘤患者，可能因肝门封闭而不能进行任何姑息手术6。本文冋顾性分析 了我院自2004年以来采用开腹胆肠吻合治疗不能切除的恶性梗阻性黄疸。我们 发现：开腹胆肠吻合是较好的姑息性治疗手段，可达到胆道内引流的目的，通常 术后第1周血清胆红素约降低100 &mu;mol/l,谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性 磷酸酶、谷氨酰转肽酶在术后第2周以后开始较术前明显下降。全组中位生存吋 间为21周，平均生存(32.69&plusmn;30.23)周。全组死亡3例，死亡率6.8%。 主要并发症有切口感染8例、吻合口痿

11、4例、胆道大出血1例、肝功能衰竭2 例。总体生存时间达到(32.69&plusmn;30.23)周，部分患者术后获得较长期生存， 总体疗效满意。3.1开腹胆肠吻合对于癌肿位于胆总管下端或壶腹部癌估计短期不会侵及胆囊管与肝总 管汇合部的患者及以前已经行胆囊切除术而胆总管下段不能通过胆道探子的患 者可选择胆囊空肠吻合术；对于癌肿位于胆总管中下段估计短期可侵及胆囊管 与肝总管汇合部而胆总管下段不能通过胆道探子的患者可选择胆管空肠吻合术。术后黄疸复发是姑息性减黄的主要问题，在本资料病例中手术胆肠吻合 减黄组9%患者出现吻合口梗阻黃疸复发。对患者进行选择性的采取减黄方式可 能会是一种相对合理的选

12、择。虽然开腹胆肠吻合是较好的姑息治疗方法，但对于血清alb&lt;30 g/l者, 无论采取何种术式，预后均不佳，我们主张手术前应进行静脉营养支持治疗，以 提高手术耐受能力。同吋我们还发现，术后虽经过积极的保肝、营养支持等治疗， 全组患者血清alb与术前相比并不增高，提示术后肝脏储备功能的恢复仍较困难， 这可能与术前肝功能严重受损及恶性肿瘤所致的蛋白质消耗有关8-9o虽然本组 发现开腹胆肠吻合减黄效果较好，但并不能说明该方法就一定优于其它减黄方法, 因为各种方法的病例选择有其侧重点。我们认为，临床应对患者的全身及局部情 况进行详细评估后选择使用，达到“个体化治疗”，而不应过分强调某一手

13、术方 式，以提高姑息性减黄手术临床应用的安全及有效性，尽可能减少并发症的发生。总之，对于不能行根治性切除的晚期恶性梗阻性黄疸患者，开腹胆肠吻 合手术减黄是一种较好的姑息性治疗手段，对预期寿命较长的患者，在评估手术 风险及患者意愿和费用许可的基础上，胆肠吻合手术减黄是较合理的选择。 参考文献1 bismuth h, fra neo d, corlette mb, et al. long term results of roux y hepati c jejunos tomy.surg gynecol, 1978,146( 2): 161. 李海民窦科峰，周景师，等.不同胆肠吻合术式与远期疗效比较

14、分析j中 国实用外科学杂志,2003, 23:364-366. 冯雪冬，张凤祥，门殿伟，等.内镜下支架植入与旁路手术治疗晚期恶性梗 阻性黄疸的临床研究j浙江临床医学,2009, 11 (2)： 116-117.4 singh sm , longmire wp j r, reber ha. surgical palliationfor pancreatic cancer. the ucla experience. ann surg ,1990,212 ：132-139.倪泉兴，杨峰.规范诊治，努力提高胰腺癌的远期生存率j中国普外基础与临 床杂志,2006,13 (5) : 493-495.邹声泉胆管癌外科治疗的现状与展望j中国普