急性胃肠炎病历

1、住院号:病案号：发病季节：处暑后内科：床姓名：年龄：52岁职业：农民民族：汉家庭住址或单位：邮入院时间：/8/30 1Am病史陈述者：患者住院病案性别：女婚况： 已婚出生地：XX国籍：中国编：402260病史采集时间：/8/30 1Am可靠程度：可靠问诊：主 诉：腹痛，解黄色稀水样大便 30+分钟。现病史：患者于入院前 30十分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水 样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩 背部疼痛、无转移，无粘液脓血，无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、暧气，无里急后重、 肛门灼热、口渴、烦躁、神昏澹语。患

2、者未作任何治疗，上述症状无缓解。患者为得到诊治，故来 我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常， 解黄色稀水样大便 6次，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次。既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无职业病史。 头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重大 病史提供。过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。其他情况：生于本地，小学文化，农民，未到过疫区，未接触过疫水，不吸烟、饮酒。无其它，一 一， ，4628-30不良嗜好。23岁结婚，育一女一子，爱人及儿女均体健，

3、月经史 14岁4 6 50岁,家族中无传染病及遗传病史。体格检查T36.5 ocP86 次 /分 R26 次 /分BP 128/80mmHg发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。舌淡红，苔厚腻，脉滑。全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约 0.3cm,对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软

4、，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感， 语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1 厘米处，未扪及震颤，心率86 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音 10 14次 /分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病 理

5、征未引出。辅助检查：随机血糖： 7.3mmol/L ;血分析示： WBC13.6X 109/L , RBC 3.95X1012/L, Hb : 117g/L ,HCT:345L/L; PLT:323X109/L,L : 20.8%,M:4.9%,G:74.3%;大便常规+ 隐血示：黄色水样便，镜检 WBC匕 2/HP,未找到虫卵，隐血：阳性；电解质： K 3.41mmol/L,CL-112mmol/L。入院诊断：中医诊断：泄泻食滞肠胃西医诊断：急性胃肠炎首次病程记录年 8 月 30 日 10Am，女，52岁，农民，因“腹痛，解黄色稀水样大便30 +分钟。”于年8月30日1Am入院。病史特点如下

6、：1、 、 老年女性，起病急，病程短，有进食不洁饮食史；2、于入院前30 分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐， 粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼痛、无转移 , 无粘液脓血，无其它不适。患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6 次 , 非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2 次，量约120g/ 次。3、查体：T36.5oc, P86次/分，R25次/分，BP120/80mmHg舌红，苔腻，脉滑。心肺未见异常。腹平，全腹软，中上腹、脐周压痛

7、，无反跳痛，肠鸣音10 14 次 /分。生理反射存在，病理征未引出。4、辅助检查：随机血糖：7.3mmol/L ;血分析示： WBC13.6X 109/L , RBC 3.95 X1012/L, Hb ：117g/L ,HCT:345L/L ; PLT: 323X 109/L,L : 20.8%, M: 4.9%, G: 74.3%;大便常规 + 隐血示： 黄色水样便，镜检 WBC匕 2/HP,未找到虫卵，隐血：阳性；电解质： K 3.41mmol/L,CL-112mmol/L。综上所述，入院诊断：中医诊断：泄泻食滞肠胃诊断依据：因进食不洁饮食而出现腹痛，恶心、 呕吐， 不思饮食，大便稀溏，精

8、神差。舌红， 苔腻，脉滑。辩证分析：患者饮食不节，宿食内停，阻滞肠胃，传导失常，故腹痛；宿食不化，则浊气上逆，胃失和降，故恶心呕吐，本病波及于脾，脾之运化功能失职，故见不思饮食，精神差。舌苔、脉象为食滞 肠胃之征。鉴别诊断：痢疾：二者均表现为大便次数增多，粪质稀薄，且病变部位均在肠间，但泄泻以排便次数增多，粪便稀溏，甚至泄出如水样为主症。痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白粘液为主症。泄泻亦可有腹痛，但多与肠鸣腹胀同时出现，其痛便后即减；而痢疾之腹痛是与里急后重同时出现，其痛便后不减。二者不难分辨。西医诊断：急性胃肠炎 诊断依据：老年女性，病程短，起病急，有进食不洁饮食史。有中上腹、脐周持续性绞痛，

9、解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解的临床表现。查体：中上腹、月周压痛，无反跳痛，肠鸣音1014次/分。诊疗计划：2、 、 消化内科护理常规；3、 二级护理；4、 中医治以消食导滞，方用“保和丸”加减。山楂 15g神曲 15g木香 15g莱菔子15g陈皮 15g半夏 15g茯苓 15g连翘 12g鸡内金12g上方加水500 毫升，煎取300 毫升，每日一剂，分三次口服。5、 西医以抗感染、抑酸及对症治疗。6、 辨证施护：易消化清洁饮食。年 8 月 31 日 9Am某某科主任查房记录今日某某科主任查房：患者诉腹痛明显好转，仍恶心，未诉呕吐、畏寒、发热、反酸、嗳

10、气，精神食欲可，解黄色稀大便3次/天，量约80g/次。小便正常。查体：T36.8oc, P86次/分，R21次/分，BP128/80mmHg舌红，苔腻，脉滑。心肺未见异常。腹平软，中上腹压痛，无反跳痛，肠鸣 音 4 6 次 / 分。某某科主任查房后指出：病史无补充，我科诊断明确，诊断依据同意主管医生；患 者电解质示氯偏高，嘱患者低盐饮食，少输生理盐水；急性胃肠炎多为沙门菌及志贺菌感染，我科治疗有效，继续目前治疗。已遵照指示执行。今日停生理盐水改用糖水配甲氰咪呱，余治疗不变。年 9 月 1 日 6Pm出院记录，女，52岁，农民，于年8月30日1Am入院，经治疗女子转,于年 9月1日4Pm出院，共

11、住院3天, 住院号： 。患者因“中上腹伴脐周痛 , 解黄色稀水样大便1 天 , 加重半小时。 ”入院。患者于入院前30 分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼痛、无转移, 无粘液脓血，无其它不适。患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6 次 , 非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次。查体：T36.5oc, P86次/分，R25次/分，BP120/80mmHg舌红，苔腻，脉滑。心肺未见异

12、常。腹平，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音10 14 次 /分。生理反射存在，病理征未引出。辅助检查：随机血糖：7.3mmol/L ;血分析示：WBC13.6X 109/L,RBC 3.95X101%,9Hb: 117g/L ,HCT:345L/L ; PLT: 323X1 0/L,L : 20.8%, M: 4.9%, G: 74.3%;大便常规 + 隐血示：黄色水样便，镜本WBCO 2/HP,未找到虫卵，隐血：阳性；电解质：K+ 3.41mmol/L,CL -112mmol/Lo入院诊断：中医诊断：泄泻食滞肠胃西医诊断：急性胃肠炎入院后中医据四诊，辨证为腹痛之食滞胃肠，中医治以消食导滞，方用“保和丸”加减；西医经抗感染、抑酸及对症治疗。出院时患者诉恶心较入院时明显好转，未诉腹