应用胸腔镜辅助小刀口手术治疗结核性局限性包裹性脓胸的研究

1、应用胸腔镜辅助小刀口手术治疗结核性局限性包裹性脓胸的研究张伟利张玉宝杜瑞亭(内蒙古第四医院胸外科 内蒙古呼和浩特010080)【摘要】口的探讨胸腔镜辅助小刀口手术治疗结核性局限性包裹性脓胸的 临床治疗效果。方法选取95例结核性局限性包裹性脓胸患者为研究对象，根据 治疗方法将患者分为两组：观察组应用胸腔镜辅助小刀口手术的方法进行治疗, 对照组应用传统手术方法进行治疗。比较两组患者治疗手术基本情况和术后治疗 效果，以及术后并发症的发生情况。结果观察组患者手术时间和术屮出血量均 显著低于对照组，差异具有统计学意义(p<0.05)o虽然本组研究屮两组患者 术后胸腔引流量并未表现出明显差异

2、，但观察组患者术后置管时间和总住院时间 均较对照组明显缩短，差异具有统计学意义(p<0.05)o观察组患者术后抗生 素的使用时间更短，与对照组相比差异具有统计学意义(p<0.05)o观察组患 者术后并发胸腔内出血、胸腔漏气和肺部感染等并发症的发生率为8.33%(5/60)。 对照组患者术后除并发胸腔出血、漏气和肺部感染等症外，另有病发呼吸衰竭、 心率失常和胸膜肿瘤者各1例。对照组患者术后并发症的发生率为31.43%(11/35)o两组患者术后并发症的发生率比较具有显著差异(p<0.05)o结论 胸 腔镜辅助小刀口治疗结核性局限性包裹性脓胸疗效可靠，创伤

3、小，并发症少，值 得在临床推广应用。【关键词】胸腔镜手术治疗微创 结核 脓胸 包裹性【中图分类号】r615【文献标识码】a【文章编号】2095-1752 (2014) 03-0035-02脓胸是一类跨越胸内科和胸外科的疾病。该病症主要是由于病患胸膜腔因受 到结核性和化脓性病原体感染(主要是肺内的结核病灶感染)而引起的胸内积脓 lo长期的脓胸会进一步引发肺部感染、临近组织化脓和脓血症等病症，给患 者带来巨大痛苦，甚至危及生命。外科开胸手术一直以来都是治疗脓胸的常用方 法。该方法治疗需要行常规胸部刀口 (30-40cm),进行胸膜纤维板剥脱、胸 廓成型术等操作，术中出血量大，对患者创伤明显，常带来

4、术后多发并发症3。 近年来，随着外科微创手术技术的逐渐发展成熟，电视胸腔镜技术被广泛应用于 胸外科疾病的治疗中。电视胸腔镜手术(videoassisted thoracoscopic surgery , vats)辅助小刀口治疗结核性局限性包裹性脓胸具有术中创伤小、出血少的优点 。该手术对患者胸壁功能得到最大限度的保护，患者术后可短时间内恢复。 因而电视胸腔镜辅助小刀口手术已迅速在临床治疗中得到了发展和应用。本研究 中，作者通过对照研究，探讨胸腔镜辅助小刀口手术治疗结核性局限性包裹性脓 胸的临床治疗效果，以期为临床上对结核性局限性包裹性脓胸患者的治疗中广泛 推广电视胸腔镜辅助小刀口手术提供可靠

5、的参考依据，现将结果冋报如下。1材料与方法1.1 一般资料选取2008年9月2012年9月期间在我院住院并接受治疗的结核性局限性 包裹性脓胸患者95例进行冋顾性对照分析。其中男性患者64例，女性患者31 例。年龄在2167岁之间，平均年龄(41.7±1.2)岁。所有患者入院时 均伴有咳嗽、发热和胸痛等症状，经b超或胸部ct平扫诊断均诊断为结核性局 限性包裹性脓胸患者。其中2例患者合并糖尿病，3例患者合并肺泡支气管胸膜 痿。结核病史在8326个月之间,平均病史(33.2±2.4)个月。入组标准：(1)年龄20-75岁；(2)临床资料完整；(3)经影像学

6、检查、实 验室检查及穿刺病理学检查确诊，符合结核性局限性包裹性脓胸诊断；(4)具有 明确的手术指征。脏壁层胸膜增厚形成明显包裹腔，但范围比较局限(-般在胸 腔下部)。排除标准：(1)合并肺内活动性结核；(2)有精神系统疾患病史及家族史的 患者；(3)过敏史；(4)凝血功能障碍；(5)严重的心肺肝肾等全身系统疾病者;(6)心脏、食管、主动脉等胸腔脏器受累者。根据治疗方法将患者分为观察组和对照组两组。观察组有患者60例，均应 用胸腔镜辅助小刀口手术的方法进行治疗。对照组有患者35例，均应用传统手 术方法进行治疗。1.2治疗方法入院后积极完善相关检查，评估重要脏器功能情况，针对患者的基础疾病, 术前

7、专科会诊、治疗（给与至少2周的抗结核治疗）。全部病例术前均行b超及 ct检查，评价病变情况，对包裹性脓腔进行定位，准确了解脓腔人小。并制定 手术方案。胸腔镜辅助小刀口手术治疗：双腔管气管插管，全麻，取健侧90° 卧位，同侧手臂抬高外展，胸部垫高。vamt组根据术前ct定位，先于脓腔中 央投射胸部皮肤位置行一长约8-10cm横切口，从相应肋间进脓腔，小型撑开器 撑开肋间，用吸引器、刮匙尽量清除干净脓腔内容物，并做胸膜外剥离，尽可能 多的切除增厚的壁层纤维板（以便胸腔镜下操作有更多空间），然后选择在脓腔最 低位做胸腔镜观察孔（如果脓腔下部不好剥离，可再于脓腔最高位做胸腔镜观 察孔）

8、，一般位于腋中线、腋后线之间第78肋间，在双视下用胸腔镜及常规 和腔镜器械钝性及锐性剥离脓腔上的脏层及剩余的壁层纤维板，手术结束前生理 盐水、碘伏反复冲洗胸腔并放置上下2根胸腔引流管。传统开胸手术治疗：患者双腔气管插管全身麻醉。采用传统开胸手术，如胸 膜纤维板剥脫术、胸廓改型术等方法清除脓腔。两组患者均于术后6-9个月内给予同等剂量的抗结核组合药（hrze）进行治 疗。1.3研究指标记录患者术中手术吋间和岀血情况，术后胸腔引流量和置管时间和术后抗生 素的使用时间，以及患者总住院吋间等指标。同时对患者进行跟踪随访以记录患 者术后感染、胸腔漏气等术后并发症的发生情况。1.4统计分析统计分析应用sp

9、ss17.0统计学软件进行。计量资料采用均数±标准 差（x-±s）表示，组间计量数据比较采用两独立样本t检验进行比较。计 数资料采用n, %形式表示，统计学方法选择x2检验，检验标准为0.05,即p&t;0.05时差异有统计学意义。2研究结果2.1两组患者手术吋间、出血量、胸腔引流量等指标比较两组患者比较，观察组患者应用胸腔镜辅助小刀口手术方法治疗，手术操作 避免了大刀口开胸手术对患者机体的创伤。观察组患者手术时间和术中出血量均 显著低于对照组，差异具有统计学意义(p<0.05)o虽然本组研究中两组患者 术后胸腔引流量并未表现出

10、明显差异，但观察组患者术后置管时间和总住院时间 均较对照组明显缩短，差异具有统计学意义(p&t;0.05)o观察组患者术后抗生 素的使用吋间更短，与对照组相比差异具有统计学意义(p<0.05)o见表1。注：与对照组相比，*p&t;0.05,差异有统计学意义。2.2术后并发症发生情况比较。观察组患者术后病发胸腔内出血、胸腔漏气和肺部感染等并发症的发生率为 8.33% (5/60)o对照组术后术后除病发胸腔出血、漏气和肺部感染等症外，另有 病发呼吸衰竭、心率失常和胸膜肿瘤者各1例。对照组患者术后并发症的发生率 为31.43% (ll/35)o两组患者术后各并发症的发生

11、率比较差异均无统计学意义， 但是总的发生率比较，观察组明显低于对照组，差异具有统计学意义(x2=8.419, p<0.05)o 见表 2。注：与对照组相比,*p<0.05,差异显著。3讨论脓胸的成因主要由于患者胸膜腔受到感染后导致浆液渗出、腔内积脓。 近年来，随着越来越多的广谱抗生药物投入使用，细菌耐药性的增高，脓胸症在 临床的发病率也逐年升高，口发病反复6,7o按感染诱因可将脓胸划分为化脓性 脓胸、结核性脓胸和特异病原性脓胸三类。患者病程发展可分为急性和慢性 症状两种，若急性脓胸患者发病吋未得到及吋有效的治疗，将极易转化为慢性脓 胸患者。根据患者脓胸发生的范围，亦

12、可以将脓胸分为全脓胸和包裹性脓胸两种 。本组研究患者均经确诊为结核性局限性包裹性脓胸患者。发病患者多伴随 肋间隙变窄、胸廓塌陷等症状，严重影响患者身体健康。结核性脓胸早期患者可经抗结核治疗、胸腔穿刺抽液、胸腔闭式引流等方法 治愈10,llo结核性局限性包裹性脓胸患者脓腔处有纤维素膜形成包裹的脓腔， 内有大量粘稠脓液、脓苔和坏死组织。对该类脓胸患者单纯依赖抗生素类药物治 疗很难见效，加之纤维素分隔的存在，闭合引流难以彻底治疗，效果较差。穿刺 抽液治疗往往由于进针过深而损伤正常的肺组织，引发胸膜漏等并发症12o传 统开胸手术一直是临床治疗脓胸的主要有效手段，其操作简单，更易达到满意的 病灶清除，但

13、具有手术创伤人、术后病人疼痛重、术后并发症多、术后恢复慢等 缺点。尤其对于老年患者，常常合并心血管系统、呼吸系统疾病，手术风险性明 显增加，术后并发症发生率高，围手术期疗效不佳。死亡率较高的明显缺陷，限 制了该技术在临床的使用，目前研究者们一直在探寻另种有效安全的治疗脓胸 的方法。近年来胸腔镜技术被广泛应用于临床脓胸患者的治疗中，胸腔镜辅助小 刀口手术对患者创伤较小、术中出血量少且术后恢复快，减少了患者的治疗痛苦 13,14o与传统开胸手术相比，胸腔镜下手术解剖视野暴露的更为清楚、充分， 避免了在手术过程中由于暴露不充分、视野不清晰带来的血管损伤所致的出血。 采用小刀口可以减少组织的损伤，手术

14、时间大幅缩短，术中出血量显著降低。本研究中我们通过对比分析传统开胸手术治疗和胸腔镜辅助小刀口手术治 疗方法对结核性局限性包裹性脓胸患者的治疗效果。结果显示：观察组患者手术 时间和术中出血量分别是(53.4±11.6) min 和(152.2±30.3) ml, 对照组患者的平均手术时间和出血量分别是(110.3±32.5) min和(238.7±462) ml,从数据上看，观察组的手术用吋及术中出血均显著低 于对照组，这对于患者本身具有一定的保护作用，手术吋间的降低大大减少了患 者内环境暴露于外的时间，可以

15、减少一些感染等风险。其次是术中出血量小对患 者术后恢复更有帮助，而较少的出血量可以节约血库的压力，对医院的整体资源 利用都有改善作用。观察组患者术后置管时间和总住院时间均较对照组明显缩短, 口与对照组比较差异具有统计学意义(p<0.05)o说明胸腔镜辅助小刀口手术 治疗的方法可以明显缩短手术时间的同时，大大降低了患者的恢复吋间，术后抗 生素的使用也大大减少，抗生素的长期使用对机体有利的同吋还有一定的危害, 胸腔镜辅助小道口的使用减少了患者术后抗生素的使用，这也在某种角度起到了 合理使用抗生素的目的，更有利于医疗资源的合理应用。观察组患者术后病发胸 腔内出血、胸腔漏气和肺部感染等并

16、发症的发生率为8.33% (5/60),对照组患 者术后并发症的发生率为31.43% (11/35),胸腔镜辅助小刀口手术治疗的方法 大大降低了患者术后并发症的发生，并发症的减少有利于患者的康复，进一步促 进了预后，因此小切口不仅具有美观的优点，而且对患者的创伤小，手术中出血 量明显减少，术后并发症发生大大降低，患者术后抗生素的使用减少，从整体上 提高了患者的预后，减少住院时间，无论对患者本身，对社会的医疗资源都是一 件值得推广的治疗方法。当然腔镜技术的普及对手术执行者提出了一定的要求, 既需要具备设备的先进性，又要求手术医生技术的精湛性，这也是院方需要提高 的两个关键点。综上所述，胸腔镜辅助

17、小刀口手术方法治疗结核性局限性包裹性脓胸疗效显 著，安全性较高，治疗痛苦较少，具有在临床推广使用的价值。参考文献1黎军23例脓胸临床治疗分析j检验医学与临床,2009,6 (12) :972,974.2张爱平，刘培生，陈鑫电视胸腔镜辅助小切口在脓胸手术治疗中的应用j 山东医药,2008,48 (36) 36-37.3罗强电视胸腔镜与传统开胸手术治疗脓胸临床疗效比较j海南医学院 学报,2011,17 (10) :1348-1352.4阿布力米提，陈康，努尔兰，等电视胸腔镜和传统开胸手术治疗急性脓胸 的疗效比较j北京医学,2010,32 (7) :531-533.5彭清臻，钟敏华，谢志斌等局麻下胸

18、腔镜介入治疗结核性包裹性胸腔积液 的疗效观察j临床肺科杂志,2010,15 (1) :11-13,6 wolter a, scholz x diedrichs on j, et al.br on chopleural fistula after pn eum on ectomy: interdiscipli nary surgical closure by a n ipsilateral pedicled latissimus dorsi flap supported by video-assisted thoracoscopyjplast reconstraesthet surg,2013 ,66 (11) :1600-1603.7 islam s, calkins cm, goldin ab, et al.the diagnosis and management of empyema in children: a