溃疡性结肠炎病历汇报-ppt

1、病例汇报病例汇报江苏大学附属医院消化科江苏大学附属医院消化科 第第1 1天：天：07-2907-29 陈喜连，男，陈喜连，男，6565岁岁 主诉主诉：腹泻十余天：腹泻十余天 症状症状：腹泻，黄色稀水样便，：腹泻，黄色稀水样便，10余次余次/日，伴中腹部隐痛；日，伴中腹部隐痛； 近两天症状加重，呕吐，发热，体温未测；近两天症状加重，呕吐，发热，体温未测； 咳嗽咳嗽，少许白痰，少许白痰 ； 体征体征：体温、血压正常体温、血压正常，精神萎，精神萎 双双肺可闻及湿罗音，闻及散在哮鸣音肺可闻及湿罗音，闻及散在哮鸣音； 心率心率102次次/分，房颤律分，房颤律 腹部无明显压痛腹部无明显压痛 辅检辅检：便常

2、规便常规（康复医院康复医院，07-22）示示RBC1-3/HP，WBC 15-20/HP， 隐血阳性隐血阳性； 血常规血常规（我院，（我院，07-29） WBC19.3x109/L，N82.5%，Hb147g/L，PLT323x109/L，CRP160mg/L； 粪便粪便常规示白细胞常规示白细胞4-5个个/HP，红细胞：，红细胞：0-1/HP，隐血：阳性；，隐血：阳性； 胸胸片示主动脉迂曲，心影增大片示主动脉迂曲，心影增大。 既往史既往史：房颤，长期口服阿司匹林；慢性支气管炎；发病前因尿路感染口服左氧及头孢克肟：房颤，长期口服阿司匹林；慢性支气管炎；发病前因尿路感染口服左氧及头孢克肟10天。天

3、。 初步诊断初步诊断：1.腹泻原因待查：腹泻原因待查：感染性感染性结肠炎？结肠炎？UC？NSAID相关性肠炎相关性肠炎？抗生素相关性肠炎？抗生素相关性肠炎？结肠肿瘤？结肠肿瘤？ 2.肺部感肺部感染染 3.房颤。房颤。 治疗治疗：头孢他啶：头孢他啶+左氧左氧抗感染、抗感染、聚克聚克调节肠道菌群、调节肠道菌群、蒙脱石散蒙脱石散止泻、营养支持等治疗止泻、营养支持等治疗。 主诉主诉：腹泻十余天：腹泻十余天 症状症状：腹泻，黄色稀水样便，：腹泻，黄色稀水样便，4-54-5余次余次/ /日；咳嗽，少许黄痰；日；咳嗽，少许黄痰； 体征体征：体温体温：37.637.6、血压正常、血压正常； 辅辅检：检：WBC

4、WBC、N N、CRPCRP明显升高明显升高 凝血凝血常规异常常规异常 低低蛋白血症蛋白血症，电解质紊乱电解质紊乱 多项多项肿瘤指标升高肿瘤指标升高 肠镜（肠镜（07-3007-30）：）：广泛结肠粘膜病变广泛结肠粘膜病变 治疗治疗：输：输白蛋白，补钠补钾，加强支持治疗；白蛋白，补钠补钾，加强支持治疗； 进一步进一步完善痰大便培养，完善痰大便培养，ANCAANCA两项，血沉，胸腹部两项，血沉，胸腹部CT CT 第第2 2天：天：07-30 07-30 陈喜连，男，陈喜连，男，6565岁岁 血常规示血常规示WBC:15.4 109/L、N:78.9 %、Hb:147 g/L、PLT:307 10

5、9/L、CRP:175.0 mg/L； 凝血常规示凝血常规示D-D:10.94 mg/L、血浆纤维蛋白原、血浆纤维蛋白原:4.545 g、INR:1.30 、PT:15.00 秒；秒； 生化示总蛋白生化示总蛋白:59.6 g/L、白蛋白、白蛋白:27.6 g/L、胆固醇、胆固醇:2.45 mmol/L、钾、钾:3.31 mmol/L、钠、钠:129.7 mmol/L氯氯:93.7 mmol/L; 肿瘤指标示肿瘤指标示CEA:15.26 ug/L、CA199:48.05 U/ml、CA242:38.5 IU/ml、CA125:219.50 U/ml、CA50:38.49 U/ml、 CA724:

6、17.03 IU/ml、鳞状鳞状细胞癌相关抗原、鳞状鳞状细胞癌相关抗原:25.80 ng/ml。WBCWBC、N N、CRPCRP明显升高明显升高凝血凝血常规异常常规异常低低蛋白血症蛋白血症，电解质紊乱电解质紊乱多项多项肿瘤指标升高肿瘤指标升高肠镜示肠道准备差，插镜至结肠距肛门肠镜示肠道准备差，插镜至结肠距肛门100cm：横结肠、降结肠、乙状结肠、直：横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠：所见肠粘膜充血，糜烂，粗糙，呈铺路石样改变，组织脆，接触易出血。肠：所见肠粘膜充血，糜烂，粗糙，呈铺路石样改变，组织脆，接触易出血。病理示（结肠距肛门病理示（结肠距肛门70cm）粘膜轻）粘膜轻-中度慢性活动性炎伴糜

7、烂及淋巴组织增生中度慢性活动性炎伴糜烂及淋巴组织增生。 主诉主诉：腹泻十余天：腹泻十余天 症状症状：开始肉眼：开始肉眼粘液脓血便，粘液脓血便，4-6次，腹痛，发热次，腹痛，发热 体征体征：体温体温：38.2、血压正常、血压正常； 辅检辅检：粪便：粪便常规常规(07-31)：RBC3-6/HP，WBC 10-15/HP， 隐血阳性隐血阳性； 血沉血沉(07-31)：12mm/h 治疗治疗： 加强营养支持，修复肠黏膜治疗；加强营养支持，修复肠黏膜治疗； 血液科，普外科会诊血液科，普外科会诊 第第3 3天：天：07-31 07-31 陈喜连，男，陈喜连，男，6565岁岁 主诉主诉：腹泻十余天：腹泻十

8、余天 症状症状：便血逐渐加重，：便血逐渐加重，1010次次/ /日；咳嗽日；咳嗽、咳痰；间歇性发热咳痰；间歇性发热 体征体征：桶状胸，双肺呼吸音粗，哮鸣音：桶状胸，双肺呼吸音粗，哮鸣音增多；房颤律，心率增快；增多；房颤律，心率增快； 腹部饱满，腹部饱满，全腹全腹无明显无明显压痛压痛，肠鸣音存，肠鸣音存；双；双下肢下肢浮肿浮肿。 辅辅检检： 粪便常规（粪便常规（08-01）：RBC3-6/HP，WBC 10-15/HP， 隐血阳性隐血阳性； 血沉（血沉（08-01）：）：12mm/h； 血常规血常规(08-01)示示WBC:17.2 109/L、N:87.8 %、Hb:147 g/L、PLT:2

9、69 109/L、CRP:136.0 mg/L； 电解质电解质（08-01）示钾示钾:3.23 mmol/L、钠、钠:128.0mmol/L，氯氯:93.7 mmol/L; 血气分析血气分析（08-02）基本正常；）基本正常； 降钙素降钙素原（原（08-03）：）：2.89ng/ml； 血常规血常规(08-03)示示WBC:5.9 109/L、N:91 %、Hb:120 g/L、PLT:55 109/L、CRP:156.0 mg/L； 凝血凝血常规常规(08-03)示示D-D:4.75 mg/L、INR:1.44 、APTT40.3秒秒、PT:16.9 秒；秒； 第第4-74-7天：天：08-

10、0108-01至至08-04 08-04 陈喜连，男，陈喜连，男，6565岁岁腹部腹部CT（08-01）：）：结肠壁稍增厚伴腹盆腔内肠管积气增宽结肠壁稍增厚伴腹盆腔内肠管积气增宽第第4-74-7天：天：08-0108-01至至08-04 08-04 陈喜连，男，陈喜连，男，6565岁岁胸胸部部CT（增强，（增强，08-03）：左肺底片状高密度影（炎性病变可能）：左肺底片状高密度影（炎性病变可能）第第4-74-7天：天：08-0108-01至至08-04 08-04 陈喜连，男，陈喜连，男，6565岁岁 全科讨论考虑：全科讨论考虑： 诊断：诊断：1.1.溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎（重度，全结肠，活

11、动期，初发型（重度，全结肠，活动期，初发型）？ 2. 2.慢支急性发作伴肺部感染慢支急性发作伴肺部感染 3.3.房颤房颤 治疗治疗：美沙拉嗪美沙拉嗪4g/4g/天天；生长抑素；生长抑素、止血；止血； 奥硝唑预防肠道感染；奥硝唑预防肠道感染；修复肠黏膜治疗修复肠黏膜治疗； 呼吸科会诊：呼吸科会诊：08-0208-02哌拉西林舒巴坦哌拉西林舒巴坦，08-0408-04改改头孢美头孢美唑唑抗感染抗感染、化痰治疗；化痰治疗； 血液科会诊：输血浆改善凝血功能；血液科会诊：输血浆改善凝血功能； 普普外科外科会诊：可行全结肠切除，会诊：可行全结肠切除，拒绝拒绝； 营养支持受限（营养支持受限（拒绝拒绝输白蛋白

12、输白蛋白、血浆血浆） 第第4-74-7天：天：08-0108-01至至08-04 08-04 陈喜连，男，陈喜连，男，6565岁岁 主诉主诉：腹泻十余天：腹泻十余天 症状症状：便血，便血，10次次/日，腹痛，腹胀；日，腹痛，腹胀； 咳嗽咳嗽、痰难咳出，痰难咳出，胸闷胸闷、气喘、气喘；间歇性发热间歇性发热 体征体征：桶状胸，双肺呼吸音粗：桶状胸，双肺呼吸音粗，少许湿罗音，少许湿罗音，广泛哮鸣音广泛哮鸣音； 房颤律，心率增房颤律，心率增快，快，130-170次次/分；分； 腹部饱满，腹部饱满，全腹轻压痛，肠鸣音存全腹轻压痛，肠鸣音存；双；双下肢浮肿下肢浮肿。 辅辅检检：血常规血常规(08-05)示

13、示WBC:9.0 109/L、N:95.8 %、Hb:136 g/L、PLT:52 109/L、CRP:111.0 mg/L； 凝血常规凝血常规(08-05)示示D-D:3.54 mg/L、INR:1.31 、APTT、PT正常正常； 3P实验（实验（08-05）阴性；）阴性； 粪便常规（粪便常规（08-05） ：白细胞：白细胞：1/2视野视野，红细胞：红细胞： 1/2视野视野； 肾功能肾功能+电解质（电解质（08-05） ：钾钾:3.49 mmol/L、钠、钠:136.1mmol/L； 血气分析（血气分析（08-05）氧分压：）氧分压：7.6KPa，氧饱和度：，氧饱和度：89%。第第8-98

14、-9天：天：08-0508-05至至08-06 08-06 陈喜连，男，陈喜连，男，6565岁岁 全院会诊：全院会诊： 诊断：诊断：1 1. .重症结肠炎，重症结肠炎，UCUC可能可能 2. 2.重度哮喘、肺部感染重度哮喘、肺部感染 3. 3.房颤房颤 4. 4.营养不良营养不良 治疗：治疗：留置胃管留置胃管，肠，肠内营养；奥曲肽内营养；奥曲肽/ /止血止血； 甲基甲基强的松龙强的松龙48mg48mg，qdqd，雾化平喘治疗；，雾化平喘治疗； 间断性西间断性西地兰降心率；地兰降心率； 08-06 08-06呼吸科会诊呼吸科会诊： 泰泰能能2.0g2.0g，q8hq8h联合左氧抗感染，联合左氧抗

15、感染，甲基强的松龙甲基强的松龙加量加量40mg bid40mg bid； 拒绝拒绝入入ICUICU及转上级医院。及转上级医院。 第第8-98-9天：天：08-0508-05至至08-06 08-06 陈喜连，男，陈喜连，男，6565岁岁 症状症状：便血逐渐加重，：便血逐渐加重，16次次/日，腹痛，腹胀；日，腹痛，腹胀； 咳嗽咳嗽、痰，痰，胸闷胸闷、气喘、气喘；氧饱和度下降；氧饱和度下降； 体征体征：双双肺满布湿罗音及干啰肺满布湿罗音及干啰音音；房房颤律，心率增快，颤律，心率增快，130-170次次/分；分； 腹部饱满，腹部饱满，全腹轻压痛，肠鸣全腹轻压痛，肠鸣音音减弱减弱；双；双下肢浮肿下肢浮

16、肿。 辅检：辅检： 粪便培养（粪便培养（08-07/09/11）阴性；杆球比：）阴性；杆球比：10:1，未找到真菌孢子；，未找到真菌孢子； 痰培养（痰培养（08-07）：有曲霉菌生长）：有曲霉菌生长；痰涂片：真菌孢子；痰涂片：真菌孢子； 血常规血常规(08-08)WBC:9.1 109/L、N:93 %、Hb:126 g/L、PLT:58 109/L、CRP:38.0 mg/L； 肝肝肾功能肾功能电解质（电解质（08-08）前白蛋白：）前白蛋白：56g/L，白蛋白：，白蛋白：22.4g/L，钾钾:4.02 mmol/L、 钠钠:134mmol/L，氯氯:97.3 mmol/L; 血气分析（血气

17、分析（08-08）PH:7.42，CO2分压；分压；7.0KPa，氧分压：，氧分压：9.6KPa，碳酸氢根：，碳酸氢根：34mmol/L； 治疗：治疗：08-0708-07停用肠内营养，停用肠内营养，08-0808-08深静脉置管全胃深静脉置管全胃肠外营养肠外营养。第第10-1210-12天：天：08-0708-07至至08-09 08-09 陈喜连，男，陈喜连，男，6565岁岁 症状症状：持续便血，腹痛：持续便血，腹痛，腹胀，腹胀；咳嗽；咳嗽、痰，胸闷胸闷、气喘； 氧饱和度持续下降； 体征体征：桶状胸，双肺呼吸音粗：桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺满布湿罗音及干啰音； 房房颤律，心率增快，颤律，心

18、率增快，120-130次次/分；分； 腹部腹部膨隆膨隆，全腹轻压痛，肠鸣音无；双下肢浮肿。 辅检辅检：降钙素原（08-10）：1.06ng/ml；血常规(08-10)WBC:6.1 109/L、N:88.1 %、Hb:97 g/L、PLT:88 109/L、CRP:75.0 mg/L；凝血常规(08-10)D-D:2.3 mg/L、INR:1.32 、PT:15.5 秒；床边超声（08-10）示结肠肠管扩张，肠壁增厚，考虑巨结肠可能性；第第1313天：天：08-10 08-10 陈喜连，男，陈喜连，男，6565岁岁19:00 氧饱和度持续下降，血压开始下降；家属要求出院。家属要求出院。 补充：补充： 痰痰培养（培养（08-11）溶血性葡萄球菌，曲霉菌生长；）溶血性葡萄球菌，曲霉菌生长； 血血培养（培养（08-11/16）阴性；）阴性； G实验实验（08-12）：灰区）：灰区 G