影响HIFU治疗子宫肌瘤消融效果的因素研究

1、目录英汉缩略语名词对照. 1中文摘要 . 2英文摘要 . 4论文正文：影响 hifu 治疗子宫肌瘤消融效果的因素研究. 6前 言 . 61 资料与方法 . 72 结果 . 13 3 讨论 . 19 4 结论 . 20 参考文献 . 21 附图 . 23 文献综述： hifu 治疗子宫肌瘤的现状及进展. 25 致谢 . 32 攻读硕士学位期间发表的学术论文. 33 重庆医科大学硕士研究生学位论文1英汉缩略语名词对照英文缩写英文全称中文全称hifu high intensity focused ultrasound 高强度聚焦超声uf uterine fibroid 子宫肌瘤bfr biologi

2、cal focal region 生物学焦域usghifu ultrasound-guided high intensity focused ultrasound 超声引导下的高强度聚焦超声if influencing factors 影响因素md mean diameter 平均径线mri magnetic resonance imaging 磁共振成像npv non-perfused v olume 无灌注体积npvr non-perfused v olume ratio 消融率us ultrasound 超声t2wi t2 weighted image t2 加权像si signal i

3、ntensity 信号强度ufv uterine fibroid volume 子宫肌瘤体积重庆医科大学硕士研究生学位论文2影响 hifu 治疗子宫肌瘤消融效果的因素研究摘要目 的：研究 hifu 消融子宫肌瘤 (uterine fibroid, uf)效果的影响因素(influencing factors, if)。方 法：回顾性分析重庆医科大学第一附属医院海扶治疗中心2013年 1 月到 2014 年 12 月 196 例在超声引导下行hifu 治疗的单发子宫肌瘤 患者 资 料 。利 用mri图 像 的 测 量 靶 肌 瘤 体 积 及无 灌 注 体 积(non-perfused volum

4、e, npv)，得出消融率 (non-perfused volume ratio, npvr)。对患者年龄阶段、腹壁厚度、肌瘤位置、肌瘤类型、治疗前肌瘤平均径线、治疗前肌瘤超声下血供、 治疗前 mri t2wi 信号强度 (signal intensity, si)进行分析， 将 196 个肌瘤按可能影响hifu 消融率的以上因素分别进行分组，通过统计分析来确定这些因素是否影响hifu 治疗子宫肌瘤的消融效果。结 果：196 个肌瘤中充分消融 (npvr 70%)达 166 个(84.7%)，患者的年龄、腹壁厚度、肌瘤的类型对消融效果的影响无统计学意义(p0.05)。前壁肌瘤的充分消融比例高于

5、后壁肌(p0.05)。子宫肌瘤平均径线不小于 5cm 的肌瘤充分消融比例明显比平均径线未达到5cm 的肌瘤高(p0.05)。消融效果与肌瘤的cdfi 血供等级有关，整体上看随着肌重庆医科大学硕士研究生学位论文3瘤血供的增多，其充分消融比例降低(p0.05)，两两比较后发现血供1级的肌瘤充分消融的比例大于血供3 级、4 级的肌瘤，血供2 级的肌瘤充分消融的比例大于血供4 级的肌瘤 (p0.05)；其余两两分组的差异均无统计学意义 (p0.05)。磁共振 t2 信号强度不同，肌瘤消融效果不同(p0.05)，差异有统计学意义。 不同 t2 信号组别两两比较发现t2 高信号的肌瘤充分消融的比例明显低于

6、低信号及等信号肌瘤(p0.05)，而低信号与等信号之间、 混杂信号与其他信号肌瘤之间充分消融比例均无统计学差异 (p0.05)。结 论： 在 hifu 治疗子宫肌瘤的过程中， 肌瘤的位置 (前壁或后壁 )、肌瘤平均径线的大小、血供等级以及磁共振t2 信号的强度对肌瘤的消融治疗效果都有一定程度的影响。该研究对于预测hifu 治疗子宫肌瘤的效果预测有一定程度的帮助，并且可以通过对以上因素的干预来改善子宫肌瘤的消融治疗效果。关键词：高强度聚焦超声，子宫肌瘤，消融效果，影响因素重庆医科大学硕士研究生学位论文4the study of influencing factors affecting the

7、efficiency of hifu ablation of uterine fibroid abstract objective: to explore influencing factors affecting the efficiency of uterine fibroid treated with ultrasound-guided high intensity focused ultrasound . methods: to retrospectively analyze the data of 196 uterine fibroids in 94 females who unde

8、rwent hifu treatment from january 2013 to december 2014 in hifu treatment center of the first affiliated hospital of chongqing medical university. the age, abdominal wall thickness of patients and locations, types mean diameter, blood flow and mri t2wi signal intensity of uterine fibroid were assess

9、ed before hifu treatment, and non-purfused volume ratio (npvr) of all fibroids was worked out with the mri pictures after hifu treatment. all 196 fibroids were grouped by different factors mentioned respectively, then analyze all the data acquired to figure out how the factors affect the effectivene

10、ss of uterine fibroid treated with hifu. 重庆医科大学硕士研究生学位论文5results :in 196 fibroids, 166(84.7%) were treated sufficiently (npvr 70%).univariate analysis revealed that curative effect of fibroids in front wall was better than the ones in back wall of uterine with significant difference(p0.05).the curat

11、ive effect of fibroids with mean diameter 5cm is better than 5cm(p0.05). and the curative effect had significant difference among fibroids with different blood flow or different mri t2wi signal intensity (p0.05). however, the age, abdominal wall thickness of patients and types of uterine fibroid wer

12、e irrelevant with the efficiency of hifu treatment . conclusions : the locations, mean diameter, blood flow and mri t2wi signal of fibroids are relevant with the efficiency of hifu treatment. with the results above, we can predict the efficiency of hifu applied in the treatment of uterine fibroids.

13、and we can also improve the efficiency of hifu treatment by intervening the influencing factors. key words: hifu, uterine fibroid, non-perfused volume ratio, influencing factors 重庆医科大学硕士研究生学位论文6影响hifu治疗子宫肌瘤消融率的因素研究前 言子宫肌瘤发病率为20%-40%，为育龄女性最常见的良性肿瘤1-2。子宫肌瘤以月经量增多或经期延长及由此引起的流产、贫血为主要症状，部分患者可能出现盆腔压迫症状如尿频和

14、腰背酸痛等3。临床以开腹及腹腔镜下子宫切除、肌瘤剔除术为主要治疗方法。然而，随着人们生活水平及健康意识的提高，肌瘤病人渴望在肌瘤的到有效治疗的同时，尽可能保留子宫正常的形态及功能。因此寻求一种对正常子宫伤害更小并能够有效治疗子宫肌瘤病灶的方法无论对于广大子宫肌瘤患者还是临床医生们都显得尤其迫切。高强度聚焦超声 (high-intensity focused ultrasound，hifu)作为一种非侵入性的热消融手段，近十几年来在诸多实体肿瘤，包括子宫肌瘤的治疗中取得了比较理想的治疗效果，其关注度不断提高4-6。聚焦超声可以作为一种治疗手段最早于20 世纪 40 年代由 lynn7等提出，然而

15、在 wang 8等于 20世纪 90 年代提出了生物学焦域(biological focal region，bfr)的概念 (图 2)后，使得实现了从理论到临床应用上的转变。hifu 利用体外的超声波聚焦于体内的病变组织，其中热效应起到主要作用，其他作用机制还包括机械效应、空化效应和生物学效应等。以上机制使焦点处温度瞬间达到 60-100，致组织发生凝固性坏死，焦点之外的正常组织并不会受到明显损伤。在超声图像或磁共振图像等影像学手段的实时监控下，通过三维组合运动控制焦点的移动以完成对整个肌瘤病灶的适形消融，发生凝固性坏死的肌瘤病灶会逐渐被吸收或发生瘢痕化，从而达到缓解子宫肌瘤相关症状的目的9。

16、陈文直、唐良萏等10在一项包括 99名 hifu 治疗的子宫肌瘤病人的前瞻性、 非随机的临床研究中证实， hifu 用于治疗子宫肌瘤是安全有效的。周艳芝、杨兰等11在一项总共包括643 例子宫肌瘤患者的meta 分析中得出，与外科手术相比，hifu 治疗子宫肌瘤肌瘤的复发率差异无统计学意义。因此，hifu 治疗子宫肌瘤是安全有效的12。重庆医科大学硕士研究生学位论文7hifu 治疗后肌瘤坏死病灶的吸收及肌瘤体积的缩小与hifu 治疗肌瘤的消融率(npvr)密切相关13 。而与肌瘤相关临床症状的缓解程度及缓解时间也与肌瘤的hifu 消融率有关14。stewart 等15报道，在 hifu 消融子

17、宫肌瘤后，患者的肌瘤相关症状明显缓解，且持续时间随肌瘤坏死率及消融率的增加而延长。可以认为，hifu治疗子宫肌瘤的长期临床疗效对hifu 治疗过后子宫肌瘤病灶的消融率具有很大的依赖性，临床疗效与消融率呈正相关。因此，通过分析影响hifu 治疗子宫肌瘤消融效果的可能因素，可以达到预估患者接受hifu 治疗后临床疗效、优化治疗方案的目的。本课题将对影响hifu 治疗子宫肌瘤消融效果的相关因素进行探讨。1 资料与方法1.1 研究对象2013年 1月至 2014年 12月在重庆医科大学附属第一医院hifu 治疗中心 hifu治疗单发子宫肌瘤的临床研究。所有治疗前均征得患者本人同意并签署治疗知情同意书。

18、其纳入标准和排除标准分别如下：1.1.1 纳入标准(1)通过病史分析及影像学检查确诊为子宫肌瘤，且为单发性肌瘤；(2) 育龄期、非绝经期的妇女；(3)无症状但有强烈治疗愿望或心理负担重的肌瘤患者；(4)具有临床相关症状，期望治疗并强烈保留子宫的愿望；(5)如腹部有手术后瘢痕，经诊断超声检查瘢痕处无明显声衰减；(6)能在术中准确地交流、表达自身感受及配合治疗。1.1.2 排除标准(1) 月经期、孕期和哺乳期；(2) 合并有生殖道急、慢性炎症未控制，肌瘤恶性变或合并其他妇科良恶性疾重庆医科大学硕士研究生学位论文8病如子宫内膜异位症、卵巢肿瘤；(3) 结缔组织病或下腹部放疗史；(4) 严重肺部疾病及

19、心、脑血管疾患；(5) 有造影剂过敏、 mri 检查禁忌和麻醉禁忌的患者；(6) 其它被确认不适合hifu 治疗情况的患者。1.2 一般资料2013年 1月至 2014年 12 月重医医科大学第一附属医院经临床病史、专科检查、影像学检查等确诊的196例单发子宫肌瘤患者共196个子宫肌瘤，患者年龄 1751岁(平均年龄：38 6.5 岁)， mri 检查显示肌瘤平均径线大小为2.3-11.6cm(平均大小：5.4 1.5cm)，腹壁厚度 10-68mm(平均厚度： 27.5 8.8mm)，子宫肌瘤浆膜下43个、粘膜下 24 个， 肌壁间 129个；宫底 10个， 前壁 74 个， 后壁 49 个

20、， 侧壁 63个(表 1)。重庆医科大学硕士研究生学位论文9表 1 研究对象基本资料table 1 baseline features of study population 项目数据患者年龄(岁) 38 6.5 肌瘤数目196 肌瘤平均直径 (cm) 5.4 1.5 患者腹壁厚度 (mm) 27.5 8.8 肌瘤位置前壁74 后壁49 侧壁63 宫底10 肌瘤类型肌壁间129 浆膜下43 粘膜下24 重庆医科大学硕士研究生学位论文101.3 检查和治疗设备1.3.1 超声检查超声检查设备为机载超声 (esaote mylab70, 意大利 )，频率：3.5mhz。检测肌瘤的血流，并根据血流情

21、况进行分类。子宫肌瘤的cdfi 血供分级标准：0 级：病灶内未显示明显血流。1 级：病灶内少量血流 (12 处点状血流 )。2 级：病灶内中量血流 (1 条长度超过病灶半径的血管，或23 条小血管 )。3 级：病灶内丰富血流 (4 条以上血管或血管互相连通)。4 级：丰富的血管呈网状包绕整个病灶(血管互相交织成网状， 或内径达 3 mm)。1.3.2 盆腔磁共振成像检查设备为 1.5 t mri 系统(siemens ，germany)。所有患者 hifu 术前及术后24 小时内均进行包括平扫和增强mri 检查，扫描部位为盆腔横断位、矢状位、冠状位。检查序列如下： (1)快速自旋回波 (tse

22、)t1wi 序列； (2)t2wi 脂肪抑制序列；(3)注射造影剂前、后扫描t1wi_vibe_3d flash 序列。 mri 造影剂为钆双胺注射液(欧乃影 ) ，0.1mmol/kg，增强时静脉团注造影剂，随后注入生理盐水20ml 冲洗。196 例患者术前均行盆腔mri 平扫+增强检查，根据t2wi 平扫图像，将肌瘤分为 4 类：低信号：病灶信号强度不高于骨骼肌。等信号：病灶信号强度介于子宫肌层及骨骼肌之间。高信号：病灶信号强度高于子宫平滑肌，且信号均匀。混杂信号：同一病灶内高于、等于及低于子宫肌层的信号相互混杂。1.3.3 高强度聚焦超声消融治疗系统采用重庆海扶公司自主研发的jc型聚焦超

23、声治疗系统 (重庆海扶医疗科技股份重庆医科大学硕士研究生学位论文11有限公司，重庆，中国 )(图1)。主要治疗参数如下：输出功率为0-400w，治疗功率100-400w，治疗超声头物理焦域为22.5mm3。在计算机控制下治疗头可以向左右方向(x轴)、头足侧方向 (y轴)和上下方向 (z轴)六个方向自由移动，移动范围分别为120mm、120mm和180mm。病人治疗区和治疗头之间的介质水含气量3ppm。1.4 超声消融治疗流程1.4.1 hifu 治疗前准备治疗前 2-3 天进食少渣流质饮食， 术前 12小时禁食， 并用复方聚乙二醇电解质散(和爽)冲水 1000ml 口服导泻，治疗当天早晨清洁灌

24、肠， 标准是灌肠后排泄液无渣。前腹壁皮肤声通道经过区域还需行备皮、脱脂和脱气处理，以免皮肤表面的毛发、脂质或毛孔内的气体对声通道的影响。留置导尿管以控制膀胱容积大小，治疗时还可利用充满生理盐水的膀胱将子宫前方及两侧的肠道推移开。治疗前还需制备脱气水囊，以备推移出现在声通道中的肠道，辅助建立安全的声通道。1.4.2 hifu 治疗在hifu治疗时施行镇静镇痛治疗，即采用每间隔30-40分钟静脉缓慢推注芬太尼1ug/kg和咪唑安定 0.03mg/kg，使病人达到能安静休息，对语言和轻触摸刺激能作出反应即可。在整个治疗过程中密切监测患者生命体征。治疗时患者需俯卧于hifu 治疗床上，将治疗区域完全浸

25、入脱气水中，移动治疗头通过机载超声了解治疗区域和周围组织情况，行矢状面超声扫描并作治疗计划，扫描层厚可依据病灶情况为3-5mm，扫描需包括整个肌瘤。治疗前借助超声造影剂六氟化硫微泡 (声诺维 sonovue ，bracco，italy)观察肌瘤情况，然后从最大层面开始执行治疗计划，将声焦域中心点布置于离肿瘤后缘10mm 肌瘤组织内，当肌瘤后方为腰椎、骶尾骨时，焦域中心点至骨表面的最近距离大于15mm。根据这一原则在肌瘤的深面后层沿肌瘤的后缘平行布置间隔5mm 左右的焦域点行超声辐照，辐照过的焦点串联成为一个层面，以其头、足侧边辐照点的超声锥形声场覆盖整个肌瘤即可。每一个辐照点可根据病人的反应情

26、况选择超声释放功率，一般为200-400w。辐照方式为1-2：2-3(即辐照时间 1-2s，间隔冷却时间2-3s)，每一辐照点的辐照时间一般为 50-100s， 根据治疗时超声图像出现团状强回声后可停止，进行下一个点的重庆医科大学硕士研究生学位论文12超声辐照。当肌瘤邻近骶丛神经或腰椎、骶尾骨的病人对超声辐照治疗有反应时，则通过降低超声功率和减少辐照时间； 对部分肌瘤在辐照后超声回声改变不明显时，可适当增加每个点的辐照时间，若肌瘤较大，肌瘤后缘已经完成hifu 治疗后，在其前方间隔 10mm左右的进行相同方法布置辐照点治疗，直至达到计划的超声消融范围。然后进行术中静脉注射六氟化硫微泡造影剂来评

27、估消融治疗效果。如超声造影显示肌瘤尚有残余存活肌瘤组织，则在其层面继续进行相应的超声辐照以完善治疗。超声消融治疗结束后在患者膀胱内灌注4生理盐水250ml，后拔除导尿管并嘱自行排尿。让病人俯卧2 小时，观察生命体征变化，之后即可下床活动。在24小时及 72 小时随访，观察并记录治疗后并发症和不良反应。1.4.3 治疗后 mri 影像学评价治疗后 1 天内行盆腔 mri 平扫+增强。利用 mri 图像测量肌瘤大小及无灌注区三个方向上的最大径线 (图 3)。子宫肌瘤体积 (cm3)=/6 a b c，其中 a，b，c 分别表示肌瘤的三条径线。 无灌注区体积算法同肌瘤体积(uterine fibro

28、id volume, ufv)。hifu 治疗子宫肌瘤消融率的计算公式如下：npvr = (npv/ufv)100%。1.5 研究分组治疗前盆腔mri 检查用以评估肌瘤的个数、类型、部位、大小、t2wi 平扫信号高低、 t1wi 增强强化程度，用彩色多普勒超声评估肌瘤的血流。(1) 以年龄为标准，分为 35岁组、 35-45岁组、 45岁组；(2) 以腹壁厚度为标准，分为25mm组、25-35mm组、 35mm组；(3) 以肌瘤类型为标准，分为粘膜下、浆膜下和肌壁间肌瘤；(4) 以肌瘤的发生部位为标准，分为前壁及后壁肌瘤。将前壁肌瘤、前位子宫的宫底肌瘤及治疗中超声能量不需要透过子宫正常肌壁的侧

29、壁肌瘤定义为前壁肌瘤；将位于后壁的肌瘤、后位子宫的宫底肌瘤及治疗中超声能量透过子宫正常重庆医科大学硕士研究生学位论文13肌壁的侧壁肌瘤定义为后壁肌瘤；(5) 以肌瘤平均径线的大小为标准，分为5cm及5cm组；(6) 以子宫肌瘤的 cdfi血流为标准，分为 0级、1级、2级、3级、4级共五个等级；(7) 以 t2wi 信号为标准，分为低信号、等信号、高信号、混杂信号4 组。有临床研究报道， hifu治疗子宫肌瘤，当消融率达到70%的肌瘤患者两年的随访效果接近子宫肌瘤剔除术15-16。本研究据此对治疗效果进行分类：充分消融 (sufficient ablation，sa)：消融率达 70；非充分消

30、融 (non-sufficient ablation，nsa)：消融率 70。1.6 统计学分析采用spss 21.0 软件分析，其中的计量数据经k-s正态分布检验后以 ( x s )表示。单因素分析采用2检验或 fisher检验，多因素分析采用二项logistic 回归分析。2 结果2.1 消融效果196例 病 人 196个 子 宫 肌 瘤 ， 肌 瘤 的 平 均 消 融 率 为 82.4% 16.5%( 范 围 ：14%-100%)，其中有 166个(84.7%)肌瘤的消融率 70%，30个(15.3%)肌瘤消融率为70%(表2)。表 2 hifu治疗后子宫肌瘤消融效果table 2 ou

31、tcome after hifu ablation for uterine fibroid 肌瘤消融率肌瘤数 (n) 所占比率 (%) 充分消融 (70%) 166 84.7% 部分消融 (70%) 30 15.3% 重庆医科大学硕士研究生学位论文142.2 统计结果2.2.1 单因素分析消融效果的单因素分析 : 使用2检验或 fisher精确概率法进行单因素分析。结果如下：(1)不同年龄分组的子宫肌瘤其充分消融比无统计学差异(p0.05)(表3)。表 3 不同年龄分组肌瘤hifu消融效果的比较table 3 comparison of hifu ablation for uterine fi

32、broids of different age groups(2)不同腹壁厚度分组的子宫肌瘤其充分消融比无统计学差异(p0.05)(表4)。表 4 不同平均径线肌瘤hifu消融效果的比较table 4 comparison of hifu ablation for uterine fibroids of different mean diameter 分组肌 瘤数(n) 充分消融 (70%) 部分消融 (70%) 2p值肌瘤数比例(%) 肌瘤数比例(%) 年龄35岁62 56 90.3 6 9.7 2.759 0.252 35-45岁97 81 83.5 16 16.5 45岁37 29 78

33、.4 8 21.6 分组肌 瘤 数(n) 充分消融 (70%) 部分消融 (70%) 2p值肌瘤数比例(%) 肌瘤数比例(%) 腹 壁 厚度25mm 76 67 88.2 9 11.8 1.170 0.557 25-35mm 90 74 82.2 16 17.8 35mm 30 25 83.3 5 16.7 重庆医科大学硕士研究生学位论文15(3)不同部位分组的子宫肌瘤其充分消融比有统计学差异，前壁肌瘤的充分消融比例高于后壁 (p0.05)(表5)。表 5 不同部位肌瘤hifu 消融效果的比较table 5 comparison of hifu ablation for uterine fib

34、roids of different positions(4)不同类型分组的子宫肌瘤其充分消融比无统计学差异(p0.05)(表6)。表 6 不同类型肌瘤hifu 消融效果的比较table 6 comparison of hifu ablation for uterine fibroids of different types(5)治疗效果与肌瘤平均径线的大小有关，径线不小于5cm的肌瘤充分消融比明显高于径线小于 5cm的肌瘤 (p0.05)(表7)。分组肌 瘤数(n) 充分消融 (70%) 部分消融 (70%) 2p值肌瘤数比例(%) 肌瘤数比例(%) 肌瘤部位前壁103 96 93.2 7

35、6.8 12.127 0.000 后壁93 70 75.3 23 24.7 分组肌 瘤数(n) 充分消融 (70%) 部分消融 (70%) 2p值肌瘤数比例(%) 肌瘤数比例(%) 肌瘤类型粘膜下24 23 95.8 1 4.2 0.174 浆膜下43 35 81.4 8 18.6 肌壁间129 108 83.7 11 16.3 重庆医科大学硕士研究生学位论文16表 7 不同平均径线肌瘤hifu消融效果的比较table 7 comparison of hifu ablation for uterine fibroids of different mean diameter (6)治疗效果与肌瘤

36、的 cdfi血供类型有关， 整体上看随着肌瘤血供的增多， 其充分消融比例降低 (p0.05)。对各个分组进行两两比较 (见表5)：血供1级的肌瘤充分消融的比例大于血供 3级、4级的肌瘤；血供 2级的肌瘤充分消融的比例大于血供4级的肌瘤 (p0.05)；血供1级与2级的肌瘤其充分消融比无统计学差异(p0.05)；血供 2级与3级的肌瘤其充分消融比无统计学差异(p0.05)；而0级血供的肌瘤其充分消融比例与其他4种血供类型均无差异 (p0.05)，考虑为样本量较小所致 (表8-1,8-2)。表 8-1 不同血供等级肌瘤hifu 消融效果的比较table 8-1 comparison of hifu

37、 ablation for uterine fibroids of different blood flow分组肌 瘤数(n) 充分消融 (70%) 部分消融 (70%) 2p值肌瘤数比例(%) 肌瘤数比例(%) 平均径线5cm 86 67 77.9 19 22.1 5.445 0.020 5cm 110 99 90.0 11 10.0 分组肌 瘤数(n) 充分消融 (70%) 部分消融 (70%) 2p值肌瘤数比例(%) 肌瘤数比例(%) 血流分级0级8 7 87.5 1 12.5 13.572 0.009 1级49 46 93.9 3 6.1 2级80 69 86.3 11 13.7 3级

38、46 37 80.4 9 19.6 4级13 7 53.8 6 46.2 重庆医科大学硕士研究生学位论文17表 8-2 不同血供等级肌瘤hifu消融效果的两两比较table 8-2 comparison of hifu ablation for uterine fibroids of different blood flow in pairs 血流分级0 级1 级2 级3 级4 级0级p*=0.464 p*=1.000 p*=1.000 p*=0.174 1级p=0.176 p=0.049 p*=0.002 2级p=0.390 p*=0.012 3级p*=0.073 4级注：*统计采用 fis

39、her精确检验法，其他采用卡方检验。(7)治疗效果与肌瘤的磁共振 t2信号有关，不同信号肌瘤其充分消融比的差异具有统计学意义 (p0.05)。对各个分组进行两两比较 (见表6)：t2高信号的肌瘤充分消融的比例明显低于低信号及等信号肌瘤(p0.05)，而低信号与等信号之间、混杂信号与其他信号肌瘤之间充分消融比例均无统计学差异(p0.05)(表9-1,9-2)。表 9-1 不同 t2 信号肌瘤hifu 消融效果的比较table 9-1 comparison of hifu ablation for uterine fibroids of different t2 signals 分组肌 瘤数(n)

40、 充分消融 (70%) 部分消融 (70%) 2p值肌瘤数比例(%) 肌瘤数比例(%) t2wi 低信号63 56 88.9 7 11.1 11.108 0.011 等信号63 58 92.1 5 7.9 高信号35 24 68.6 11 31.4 混杂信号35 28 80.0 7 20.0 重庆医科大学硕士研究生学位论文18表 9-2 不同 t2 信号肌瘤hifu 消融效果的两两比较table 9-2 comparison of hifu ablation for uterine fibroids of different t2 signals in pairs t2wi 信号低信号等信号高

41、信号混杂信号低信号p=0.544 p=0.013 p=0.228 等信号p=0.003 p*=0.109 高信号p=0.274 混杂信号注：*统计采用 fisher精确检验法，其他采用卡方检验。2.2.2 多因素分析选取单因素分析中 p0.05即影响 hifu消融肌瘤效果的因素进入模型，自变量包括肌瘤位置、 平均径线、 血供类型、 t2wi信号强度， 因变量为消融效果。 logistic回归分析显示，肌瘤的位置以及肌瘤平均径线的大小与充分消融比具有相关性(p0.05)(见表7)。而结果显示在单因素分析里对充分消融比例有影响的肌瘤血供类型及磁共振 t2信号强度与之并无相关性(p0.05)(表10

42、)。表 10 影响 hifu消融子宫肌瘤效果多因素分析table 10 multivariate analysis of hifu ablation for uterine fibroids 因素回归系数标准误wald 统计量p 值优势比优势比 95%ci 肌瘤位置0.914 0.465 3.871 0.049 2.494 1.003-6.200 平均径线-1.350 0.483 7.808 0.005 0.259 0.101-0.668 常量-0.305 0.815 0.140 0.708 0.737 - 重庆医科大学硕士研究生学位论文193 讨论子宫肌瘤为育龄女性最常见的良性肿瘤，以月经量

43、增多或经期延长及由此引起的流产、贫血为主要症状，部分患者可能出现盆腔压迫症状如尿频和腰背酸痛等1-3。临床以开腹及腹腔镜下子宫切除、肌瘤剔除术为主要治疗方法，但均有不同程度的不良反应及潜在的并发症风险17-19。hifu 作为非侵入性的治疗方法，其在肌瘤的治疗上的安全性及有效性得到了证实10-11。与传统外科治疗相比，hifu 治疗后长期随访的疗效差异不显著，且hifu 治疗创伤小、恢复快、并发症少12。有研究发现14-15hifu 治疗子宫肌瘤的疗效与肌瘤的消融率呈正相关，随着消融率的提高，其症状缓解的持续时间会延长。本研究通过对临床资料的总结，发现了hifu 治疗子宫肌瘤消融的一些影响因素

44、。而研究初衷是希望能为优化治疗方案、预测治疗效果提供帮助。(1)肌瘤位置：从临床资料和统计来看，对于后壁肌瘤，前壁肌瘤的治疗效果较好。治疗时患者俯卧于治疗床上，超声发射装置与病灶之间构建安全的声通道。故导致这种结果的原因主要有以下两点：前壁肌瘤距离发射装置的距离较后壁肌瘤更近，超声到达前壁肌瘤时通过的组织较后壁肌瘤少，因而治疗前壁肌瘤时声衰减较弱于后壁肌瘤；前壁肌瘤距离肠道、骶尾骨的距离较后壁肌瘤远，因而治疗更为安全，而后壁的肌瘤距离骶尾骨较近，hifu 治疗时由骶尾骨反射导致的后场反应如骶尾骨疼痛、臀部疼痛、肛门疼痛、神经刺激等较前壁肌瘤更大，导致后壁肌瘤患者对 hifu 的耐受不如前壁肌瘤

45、患者。(2)肌瘤的平均径线：从统计结果上看，平均径线不小于5cm 的子宫肌瘤，其hifu 疗效优于平均径线小于5cm 的肌瘤，即 hifu 治疗体积较大的肌瘤消融率更高。本研究中的肌瘤平均径线均大于2cm，且以 5cm 为界进行分组。一般来说，当肌瘤平均径线不大于2cm时，其血管网形成尚不完善，消融相对容易，随着肌瘤体积的增大，血管网逐渐丰富，消融难度增加，而当肌瘤平均径线增大到5cm 或以上时，可能会因为内部血供不足而出现变性，单位体积子宫肌瘤组织被消融所需能量降低，消融效率增高20。故平均径线 5cm 的肌瘤的 hifu 疗效优于平均径线 5cm的肌瘤。重庆医科大学硕士研究生学位论文20(

46、3)肌瘤的 cdfi 血供分级：整体上看随着血供等级的提高，肌瘤的充分消融比例降低。 hifu 治疗的原理是通过超声波在肌瘤组织内产生的热效应及热量的沉积来灭活病灶组织。肌瘤的cdfi 等级越高，说明肌瘤血供越丰富，其内部血管内径越大，随血流离开肌瘤的热量越多，那么聚焦超声产生的热量在肌瘤内部的沉积就越困难，消融效果就越差。(4)肌瘤的 mri t2wi 信号：本研究的统计结果表明， 磁共振 t2 呈低信号、 等信号的肌瘤 hifu 治疗充分消融比优于高信号肌瘤。子宫肌瘤发生变性后其内部的自由水通常会增多，其在 mri t2wi 上呈高信号21-22。 funaki k 等研究发现 mri t

47、2wi高信号的肌瘤发生变性或者富有含水组织23。故 mri t2wi 高信号的肌瘤相含水量多于其他信号的肌瘤，而水的声阻抗最小，导致高强度聚焦超声更容易透过肌瘤而使能量沉积变得更加困难，消融效果降低。4 结论影响 hifu 消融肌瘤效果的因素有很多，本研究通过对收集的各个因素进行单因素及多因素分析后发现肌瘤位置、平均径线、血供等级和t2 信号强度对肌瘤的消融效果都有一定的影响，其中位置和径线对hfu 治疗的消融效果是独立影响因素。在临床工作中，这些因素对于hifu 治疗子宫肌瘤疗效的预测有一定程度的帮助，也可以通过对这些因素的干预来改善治疗效果。重庆医科大学硕士研究生学位论文21参考文献1 k

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58、附图图 1 jc 型 聚焦超声肿瘤治疗系统figure 1 model-jc focused ultrasound tumor therapeutic system 图 2 以生物学焦域(bfr) 为基础的hifu 消融实体肿瘤的原理图figure 2 the schematic of hifu ablating solid tumor based on biological focal region 重庆医科大学硕士研究生学位论文24图 3 子宫肌瘤hifu 消融治疗前 (a,b) 及治疗后 (c,d) 的磁共振增强图像figure 3 the enhanced mr images of u

59、terine fibroid before(a,b)and after(c,d) hifu ablation. the dark area of uterine fibroid in c and d is non-perfused volume(npv). a b c d npv npv 重庆医科大学硕士研究生学位论文25文献综述hifu 治疗子宫肌瘤的现状及进展摘要：子宫肌瘤作为妇科常见的良性肿瘤，其主要治疗方式在经历了传统外科治疗后，逐渐发展为对机体影响越来越小的微无创治疗。本文主要就子宫肌瘤最主要的非侵入性治疗方式即高强度聚焦超声(high-intensity focused ultra

60、sound, hifu)治疗的现状及发展作一综述。关键词：子宫肌瘤 ,hifu,非侵入性子宫肌瘤作为育龄期女性最为常见的妇科良性肿瘤，是由子宫肌层平滑肌细胞及结缔组织成纤维细胞增生而形成，据报道，其发病率约为20%-40%1-2。以月经量增多或经期延长及由此引起的流产、贫血为主要症状，部分患者可能出现盆腔压迫症状如尿频和腰背酸痛等3。临床以传统的开腹子宫切除及肌瘤剔除术逐渐过渡到腹腔镜或宫腔镜下的肌瘤剔除术，然而，随着人们生活水平及健康意识的提高，越来越多的患者希望能在肌瘤得到有效治疗的情况下尽可能保留子宫正常的形态及功能。因此寻求一种对正常子宫伤害更小并能够有效治疗子宫肌瘤病灶的方法无论对于广大子宫