第1篇呕血、腹痛与黄疸

1、恶心与呕吐呕血呕血便血便血腹痛腹痛腹泻便秘黄疸黄疸消化道出血消化道出血呕血 上消化道出血经口腔呕出 上消化道：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰 出血量大，常有周围循环衰竭的表现 一般伴有黑便 食管疾病：食管炎、食管贲门黏膜撕裂症（Mallory-Weiss syndrome)、异物 胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、胃癌、胃恒径动脉综合征（Dieulafoy病） 门脉高压症：食管胃底静脉曲张破裂出血（肝硬化） 肝胆胰疾病：胆道出血（手术、炎症、感染） 最常见-消化性溃疡 第二-食管胃底静脉曲张破裂出血 第三-急性胃粘膜病变 血液病：血小板减少、凝血障碍 急危重

2、症：应激性胃粘膜病变（烧伤、脑外伤、感染） 感染性疾病：出血热、暴发性肝炎 全身疾病累及肠道：尿毒症、SLE食管炎食管炎正常胃窦正常胃窦胃癌胃癌糜烂性胃炎糜烂性胃炎胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血 呕血有不同颜色：由出血部位和出血量决定 鲜血（食管、量大） 暗红色血（量较大） 咖啡渣样（胃、较少） 黑便：多为柏油样便（黑又亮），几乎必有的表现。 周围循环障碍与衰竭：与失血量和速度有关 10%以下：无明显症状 10%20%：头晕，无力，血压、脉搏正常范围 20%以上：冷汗，肢冷，心悸，脉速 30%以上：淡漠，面色苍白，脉细速，血压 发热：吸收热 实验室检查：Hb和RBC下降(34h后)，尿

3、素氮升高鉴别要点呕血咯血原发疾病消化道疾病呼吸道疾病排出方式呕出咳出前驱症状消化道症状呼吸道症状混含物质食物、胃液痰、泡沫血液颜色暗红、咖啡鲜红酸碱反应酸性碱性伴有黑便有，柏油便无，潜血出血后痰无痰血痰数日 上腹痛 消化性溃疡：中青年，周期性、节律性疼痛 胃癌：中老年，无规律疼痛，贫血明显 胆道出血：右上腹绞痛，黄疸，寒颤、高热 肝脾肿大 肝硬化门脉高压症：脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹水等 肝癌：肝区痛、肝大且质地坚硬 皮肤黏膜出血：血液系统疾病 血容量不足：头昏、眼花、口渴、冷汗、尿少 其他：急性胃粘膜病变的原发病表现 是否呕血 呕血颜色 呕血的量 一般情况 呕血诱因 病因了解医生：哪里不好？医生

4、：哪里不好？病人：吐血。病人：吐血。医生：呕出来的，还是咳出来的？医生：呕出来的，还是咳出来的？病人：呕出来的。病人：呕出来的。医生：什么颜色？医生：什么颜色？病人：酱油样。病人：酱油样。医生：呕了多少？医生：呕了多少？病人：有两饭碗。病人：有两饭碗。医生：头晕吧？医生：头晕吧？病人：晕哦，昨晚晕倒一次。病人：晕哦，昨晚晕倒一次。医生：这几天吃了什么？医生：这几天吃了什么？病人：前日吃了好多酒。病人：前日吃了好多酒。医生：最近有什么难过？医生：最近有什么难过？病人：这段时间胃痛，现在不痛了。病人：这段时间胃痛，现在不痛了。便血 消化道出血，血液经肛门排出 肉眼血便：鲜红、暗红、黑便 非肉眼血便

5、：隐血试验才能证实 上消化道疾病：见呕血 下消化道疾病 小肠疾病：间质瘤、急性出血坏死性小肠炎、肠套叠 结肠疾病：痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠息肉 直肠肛管疾病：肛裂、痔疮、直肠癌、 直肠炎、直肠息肉、放射性直肠炎 血管病变：血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形、缺血性肠炎 全身性疾病 血液系统疾病：血小板减少性紫癜、白血病 其他疾病：尿毒症、危重病、 过敏性紫癜 柏油样便（黑便且粘而亮）：量较大且位置较高的胃肠道出血，血液在肠道停留时间较长 暗红色血便：量很大或位置较低的胃肠道出血，血液在肠道停留时间较短 血便混合：直肠之上的出血 血便在粪便表面：直肠可能性大 粘液脓血便：直肠或低位结肠病变

6、 果酱样血便：阿米巴痢疾 便后滴血：肛门病变 隐血便：肉眼看不见，需做隐血试验 腹痛： 消化性溃疡：上腹痛，便血后减轻，柏油样便 胆道出血：右上腹绞痛、黄疸，柏油样便 出血坏死性小肠炎：脐周痛，血水样便 菌痢、溃结：便前痛、便后缓解，粘液血便 里急后重：直肠炎性病变、直肠癌 发热：炎性病变、恶性肿瘤 全身出血倾向：血液病、急性传染病 腹部肿块：肠癌、肠套叠、肠道淋巴瘤、肠结核 皮肤黏膜毛细血管扩张：遗传性毛细血管扩张症 血便性质 血便的量 伴随症状 病因诱因 一般情况医生：哪里不好？医生：哪里不好？病人：拉血。病人：拉血。医生：拉什么样的？医生：拉什么样的？病人：带血的粘冻子。病人：带血的粘冻

7、子。医生：一天拉几次？医生：一天拉几次？病人：病人：1010多次。多次。医生：还有什么不好？医生：还有什么不好？病人：小肚子痛，拉了以后好点。病人：小肚子痛，拉了以后好点。医生：怎么起病的？医生：怎么起病的？病人：可能是前天在外面吃了碗粉。病人：可能是前天在外面吃了碗粉。医生：头昏吧？医生：头昏吧？病人：不昏。病人：不昏。医生：原来肠胃好吗？医生：原来肠胃好吗？病人：去年拉过一次痢，后来经常发。病人：去年拉过一次痢，后来经常发。腹痛 极为常见占消化专科门诊病人50%以上 病因很多多由腹部脏器病变引起，少数全身疾病引起 病机复杂病变刺激心理因素 鉴别重要重视病史、体检、辅助检查1. 急性炎症：腹

8、腔脏器（胃、肠、胆、胰、阑尾等）、腹膜（急性腹膜炎）2. 空腔脏器急性阻塞或扩张：肠、胆、输尿管3. 脏器扭转：肠、卵巢4. 脏器破裂：胃肠穿孔、肝破裂、异位妊娠5. 腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤6. 胸腔疾病牵涉：心梗、胸膜炎、肺梗死7. 腹壁疾病：挫伤、带状疱疹、炎症8. 全身疾病：过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、铅中毒1. 慢性炎症：腹腔脏器（胃、肠、胆、胰、阑尾等）、腹膜（结核性腹膜炎）2. 消化道运动功能障碍：FD、IBS、胆道3. 脏器慢性阻塞或扭转：胃、肠、十二指肠淤滞4. 消化性溃疡：胃、十二指肠5. 实质性脏器包膜牵张：肝炎、肝癌6. 全身疾病：铅中毒、尿毒症7. 肿

9、瘤压迫与浸润：胰腺癌1. 内脏性腹痛：脏器的痛觉信号引起，特点： 定位不确切，接近腹中线 感觉较模糊，可为不适、钝痛、灼痛、痉挛性 常伴自主神经症状，如恶心、呕吐、出汗 很常见病人：昨天晚上肚子好痛哦，痛得我全身大汗！病人：昨天晚上肚子好痛哦，痛得我全身大汗！医生：哪里痛？医生：哪里痛？病人：好像满肚子都痛。病人：好像满肚子都痛。医生：怎样痛？医生：怎样痛？病人：说不清楚的味道。病人：说不清楚的味道。2. 躯体性腹痛：壁层腹膜或腹壁的痛觉信号引起 定位准确，在腹部的某一局部 程度较剧烈而持续 局部腹壁可有腹肌紧张 可因咳嗽、翻身而加剧医生：哪里不舒服？医生：哪里不舒服？病人：肚子痛。病人：肚子

10、痛。医生：哪里痛？医生：哪里痛？病人：右下腹。病人：右下腹。医生：痛得厉害吗？医生：痛得厉害吗？病人：厉害，一直痛，动一下更痛。病人：厉害，一直痛，动一下更痛。3. 牵涉痛：内脏的痛觉信号传到相应的脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛 定位准确 疼痛剧烈 局部可有压痛、肌肉紧张、感觉过敏医生：哪里不舒服？医生：哪里不舒服？病人：肚子痛。病人：肚子痛。医生：哪里痛？医生：哪里痛？病人：右上腹，牵得右肩膀都不舒服。病人：右上腹，牵得右肩膀都不舒服。放射痛：除患病器官局部疼痛外，还可见远离该器官的部体表或深部组织疼痛 急性胆囊炎：右肩部放射痛 消化性溃疡：背部放射痛 急性胰腺炎：腰背放射痛 肾结石

11、：腹股沟及外阴部放射痛 心、胸疾病：上腹部放射痛腹部疾病的疼痛可三种发病机制共存急急性性阑阑尾尾炎炎早期：脐周或上腹痛早期：脐周或上腹痛发展：右下腹发展：右下腹McBurney点点进展：右下腹腹膜刺激征进展：右下腹腹膜刺激征内脏性腹痛内脏性腹痛牵涉痛牵涉痛躯体性腹痛躯体性腹痛腹痛部位多为病变所在部位 中上腹：胃十二指肠溃疡、胃炎、胰腺炎 右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿等 右下腹：阑尾炎 左下腹部：结肠病变 脐部：小肠病变 下腹部：膀胱炎、子宫附件疾病全腹不定位疼痛 弥漫性腹膜炎、急性小肠炎、铅中毒、紫癜 不同疾病的腹痛有不同的特点 慢性胃病：中上腹隐痛或闷痛 溃疡病穿孔：突发中上腹刀割样剧痛

12、急性胰腺炎：上腹部剧烈钝痛 胆石、尿石：阵发性绞痛 胆道蛔虫症：阵发性剑突下钻顶样剧痛 急性弥漫性腹膜炎：全腹剧痛 不同脏器的疼痛有不同的性质 空腔脏器：胀痛（轻）、绞痛（重） 实质性脏器：胀痛 一些疾病的腹痛可有典型的诱发因素 胆道疾病：进油腻食物 急性胰腺炎：暴饮暴食 胃肠绞痛：受凉或进大量冷饮、剧烈运动 泌尿系结石：天气炎热而大量出汗 一些疾病的腹痛可有典型的缓解因素 胃酸相关性疾病：餐后缓解 胃肠平滑肌收缩：温热能缓解 不同疾病的腹痛可有固定的发作时间 胆囊结石：多在夜间发作 急性胰腺炎：餐后更痛 胃酸相关性疾病：上午10时、下午4时、夜间 子宫内膜异位症：月经来潮 腹痛的持续时间与病

13、变性质有关 持续性：急性炎性 间歇性：空腔脏器的痉挛与松弛 瞬间：神经痛 一些疾病在特殊的体位可减轻疼痛 胰腺癌和胰腺炎：仰卧加剧，前倾前屈减轻 反流性食管炎：前屈时加剧，直立减轻 十二指肠壅滞症：仰卧加剧，俯卧位减轻 弥漫性腹膜炎：固定体位减轻，改变时加剧 胃粘膜脱垂：左侧卧位减轻 伴发热：指向炎症 胆道感染、肝脓肿、急性胰腺炎、急性腹膜炎 伴黄疸：指向胆红素代谢障碍 胆胰疾病、急性溶血性贫血 伴休克：指向重症急腹症 失血（如内脏破裂）、感染（炎症）、失液（肠梗阻）、心泵衰竭（心梗） 伴呕吐、反酸、腹泻：指向胃肠病变 大量呕吐：胃肠梗阻；反酸、嗳气：胃食管疾病；腹泻：肠道疾病 伴血尿：指向泌

14、尿系病变（结石）1. 腹痛的部位2. 腹痛的性质3. 腹痛的时间4. 腹痛的诱发5. 腹痛的缓解6. 腹痛的起病7. 腹痛与其他医生：哪里不舒服？医生：哪里不舒服？病人：肚子痛。病人：肚子痛。医生：哪里痛？医生：哪里痛？病人：心窝这里。病人：心窝这里。医生：怎么痛？医生：怎么痛？病人：隐隐痛。病人：隐隐痛。医生：什么时间痛？医生：什么时间痛？病人：饿了时，吃东西就好病人：饿了时，吃东西就好医生：怎样起病的？医生：怎样起病的？病人：早几天变天就开始了。病人：早几天变天就开始了。医生：原来有过这样吗？医生：原来有过这样吗？病人：有，做胃镜是胃溃疡。病人：有，做胃镜是胃溃疡。可用英语字母PQRST表

15、示:P:腹痛的诱因和缓解因素(Provocative-palliative factor)Q：腹痛的性质(quality)R: 腹痛的部位(region)S: 腹痛严重度(severity)T:腹痛的时间特点(temporal characteristics)黄疸 血胆红素升高 皮肤、黏膜、巩膜黄染 既是症状，又是体征 隐性黄疸：肉眼不易察觉，血清总胆红素在17.134.2mol/L 显性黄疸：肉眼可察觉，血清总胆红素34.2mol/L红细胞衰老（红细胞衰老（80-85%）非结合胆红素非结合胆红素结合胆红素结合胆红素尿胆原尿胆原肠肝循环肠肝循环粪胆原粪胆原尿胆原尿胆原吞噬分解吞噬分解肝脏代谢肝

16、脏代谢胆道排泄胆道排泄随粪排出随粪排出随尿排出随尿排出旁路（旁路（15-20%） 按病因学分类 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸（旧称阻塞性黄疸） 先天性非溶血性黄疸 按胆红素性质分类 以UCB增高为主的黄疸 以CB增高为主的黄疸红细胞大量破坏红细胞大量破坏非结合胆红素非结合胆红素结合胆红素结合胆红素尿胆原尿胆原肠肝循环肠肝循环粪胆原粪胆原尿胆原尿胆原吞噬分解吞噬分解肝脏代谢肝脏代谢胆道排泄胆道排泄随粪排出随粪排出随尿排出随尿排出 病因 先天性溶血性贫血：海洋性贫血等 后天性获得性溶血性贫血：自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、异型输血、蚕豆病 临床表现 黄疸：轻度，浅柠檬色，无皮肤瘙痒

17、 溶血的表现：贫血、输血反应、茶色尿、脾大 实验室检查 TB，UCB，CB，尿胆原，尿胆红素 RBC，Hb，网织红，尿潜血（+） 皮肤无瘙痒皮肤无瘙痒 可有脾大可有脾大 贫血、网红贫血、网红 骨髓红系增生旺盛骨髓红系增生旺盛 特征特征红细胞衰老红细胞衰老非结合胆红素非结合胆红素结合胆红素结合胆红素尿胆原尿胆原肠肝循环肠肝循环粪胆原粪胆原尿胆原尿胆原吞噬分解吞噬分解肝脏代谢肝脏代谢微胆道排泄微胆道排泄随粪排出随粪排出随尿排出随尿排出尿胆红素尿胆红素(+)(+) 病因 肝细胞严重损害：肝炎、肝硬化、败血症 临床表现 黄疸：浅至深黄色，皮肤轻度瘙痒 肝功能损害的表现：乏力、食欲差、恶心等 实验室检查

18、 TB，UCB，CB，尿胆原，尿胆红素 肝功能检查异常：ALT，AST 可有瘙痒可有瘙痒 血清转氨酶可血清转氨酶可 肝炎病毒标记物常肝炎病毒标记物常(+)(+) 肝活检示肝损伤肝活检示肝损伤 特征特征 病因 肝内胆汁淤积：肝内阻塞性（泥沙样结石、癌栓）、肝内胆汁淤积（病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期黄疸） 肝外胆汁淤积：胆总管结石、肿瘤、炎性水肿、蛔虫 临床表现 黄疸：暗黄色甚至黄绿色，皮肤瘙痒、白陶土色便 原发病的表现：乏力、食欲差、恶心；腹痛、发热等 实验室检查 TB，UCB，CB，尿胆原，尿胆红素 肝功能检查异常：ALP，胆固醇，GGT 特征特征红细胞衰老非结合胆红

19、素结合胆红素尿胆原肠肝循环粪胆原尿胆原吞噬分解肝脏代谢胆道排泄随粪排出随尿排出Gilbert syndrome摄取UCB障碍，葡萄糖醛酸转移酶不足, UCBDubin-Johnson syndrome排泄CB障碍, CBCrigler-Najjar syndrome葡萄糖醛酸转移酶缺乏，UCBRotor syndrome摄取UCB和排泄CB障碍, UCB, CB溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别(一一) 溶血性溶血性 肝细胞性肝细胞性 阻塞性阻塞性 UCB UCB CBCB 正常正常 CB/TBCB/TB 30% 35% 30% 35%尿胆红素尿胆红素 - +

20、 +- + + 尿胆原尿胆原 轻度轻度 或缺如或缺如 ALT ALT 正常正常 可可 溶血性溶血性 肝细胞性肝细胞性 阻塞性阻塞性 r-GTr-GT 正常正常 ALPALP 正常正常 PT PT 正常正常 延长延长 延长延长vitKvitK反应反应 无无 差差 好好 总胆固醇总胆固醇 正常正常 轻度轻度或或 血浆蛋白血浆蛋白 正常正常 AA、 G G 正常正常溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别(二二) 无创性检查 B超：胆石、肿瘤、肝硬化、胆道扩张 CT：肝、胆、胰占位病变、胆道扩张、结石 MRI：鉴别良恶性肿瘤、胆石 MRCP：无创性胆道系统成象，胆石、肿瘤

21、、狭窄 X线：腹平片，胆石 有创性检查 ERCP：经内镜逆行胰胆管造影，胆石、肿瘤、狭窄 PTC ：经皮肝胆道造影，胆石、肿瘤 腹腔镜：疑难病例诊断 肝穿刺活检：疑难病例，胆汁淤积性黄疸慎用或禁用 发热：急性胆道感染、肝脓肿、急性肝炎、急性溶血、全身性疾病 上腹痛： 剧痛：胆道结石、胆道蛔虫 持续性钝痛：肝脓肿、肝癌、肝炎 夏科(Charcot)三联征(痛/热/黄)：急性化脓性胆管炎 肝肿大：肝炎、肝癌、早期肝硬化、胆道阻塞 胆囊肿大：胆总管梗阻（胰头癌、结石） Courvoisier征：胰头癌、黄疸进行性加深、胆囊明显肿大无压痛 脾肿大：肝炎、肝硬化、传染病、血液病 腹水：重症肝炎、晚期肝硬

22、化、肝癌 是否黄疸 黄疸过程 伴随症状 病因诱因 一般情况医生：哪里不好？医生：哪里不好？病人：眼睛发黄。病人：眼睛发黄。医生：小便什么颜色？医生：小便什么颜色？病人：浓茶水样。病人：浓茶水样。医生：多喝水后会清吗？医生：多喝水后会清吗？病人：不会。病人：不会。医生：多久了？医生：多久了？病人：病人：1 1个多月，越来越明显。个多月，越来越明显。医生：还有什么不好？医生：还有什么不好？病人：想吐，怕油，无力。病人：想吐，怕油，无力。医生：原来有过什么病？医生：原来有过什么病？病人：乙肝。病人：乙肝。医生：最近累吗？医生：最近累吗？病人：很忙，天天加班。病人：很忙，天天加班。小结医生：哪里不好？

23、医生：哪里不好？病人：解黑便，胃出血。病人：解黑便，胃出血。医生：什么颜色？医生：什么颜色？病人：墨黑的。病人：墨黑的。医生：发亮吧？医生：发亮吧？病人：没有注意。病人：没有注意。医生：什么时候开始解？医生：什么时候开始解？病人：今天早上解了一次。病人：今天早上解了一次。医生：多吧？医生：多吧？病人：有这么多。病人：有这么多。医生：有个馒头样多吧？医生：有个馒头样多吧？病人：差不多。病人：差不多。医生：还有什么难过？医生：还有什么难过？病人：没有。病人：没有。医生：头晕吧？医生：头晕吧？病人：没有病人：没有医生：有劲吧？医生：有劲吧？病人：有哦。病人：有哦。医生：有其他病吧？医生：有其他病吧？病人：没有，身体好得很。病人：没有，身体好得很。医生：有胃病吧？医生：有胃病吧