化脓性脑膜炎教学

1、6版版第第 深圳市宝安人民医院儿科深圳市宝安人民医院儿科 杨威杨威6版版第第6版版第第 6版版第第 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗6版版第第致病菌致病菌 主要致病菌主要致病菌 脑膜炎双球菌、脑膜炎双球菌、 肺炎双球菌（肺炎链球菌）、肺炎双球菌（肺炎链球菌）、 流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、 三种菌占小儿脑膜炎三种菌占小儿脑膜炎2/3以上以上6版版第第 小儿化脓性脑膜炎主要致病菌小儿化脓性脑膜炎主要致病菌脑膜炎脑膜炎双球菌双球菌肺炎双肺炎双球菌球菌流感杆流感杆菌菌草绿色草绿色链球菌链球菌金黄色金黄色

2、葡萄菌葡萄菌大肠杆大肠杆菌菌不明不明 国国 内内 （1093例）例） 1/3 22% 9.1% ？ ？ ？ 1/3 国国 外外（401例）例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3% _6版版第第大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆 菌等感染；菌等感染；6版版第第屏障功能差屏障功能差： 6版版第第病原菌入侵途径病原菌入侵途径6版版第第病理与发病机理病理与发病机理并发症及后遗症并发症及后遗症治疗治疗6版版第第脑膜为主的炎症病理：脑膜为主的炎症病理：闭塞性小血管炎闭塞性小血管炎6版版第第6版版第第6版版第第 6版版第第硬膜下积液硬膜下积液 （积脓）；（积脓）

3、；脑积水：脑积水： 非交通性，非交通性， 交通性交通性脑室膜炎脑室膜炎各种神经功各种神经功 能障碍能障碍6版版第第侧脑室侧脑室室间孔室间孔第三第三脑室脑室中中 脑脑导水管导水管第四第四脑室脑室正中孔正中孔侧侧 孔孔蛛网膜蛛网膜下下 腔腔脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛蛛网膜粒蛛网膜粒静脉窦静脉窦静脉静脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉6版版第第 颅底汇集诸多颅神经颅底汇集诸多颅神经6版版第第病因学病因学病理与发病机理病理与发病机理并发症及后遗症并发症及后遗症治疗治疗6版版第第6版版第第 化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征 典型表现典型表现幼婴及新生儿幼婴及新生儿急性感染中

4、毒急性感染中毒与脑功能障碍与脑功能障碍症状症状急性发热、意识急性发热、意识障碍、反复惊厥。障碍、反复惊厥。可能有休克可能有休克体温正常或降低；体温正常或降低；不吃、不哭、不不吃、不哭、不动；动；微小惊厥微小惊厥急性颅压增高急性颅压增高表现表现头痛、呕吐、脑头痛、呕吐、脑疝疝尖叫、尖叫、皱眉皱眉、前前囟饱满紧张、颅囟饱满紧张、颅缝分离缝分离脑膜刺激征脑膜刺激征颈阻、颈阻、 Kernigs、 Brudzinski征征不明显不明显6版版第第 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗6版版第第 早期诊断，早期治疗

5、；早期诊断，早期治疗； 任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而膜刺激征，而原因不明原因不明者，均应考虑此病。者，均应考虑此病。 注意幼婴、新生儿、不规则治疗后注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的患儿的不典型表现不典型表现 脑脊液检查是脑脊液检查是确诊确诊的主要依据的主要依据常规检查：常规检查：压力、外观、白细胞数、糖五管；压力、外观、白细胞数、糖五管；生化检查生化检查：糖糖 蛋白蛋白 氯化物氯化物寻找病原菌寻找病原菌：涂片涂片Grams或美兰染色、或美兰染色、培养（药敏）培养（药敏）6版版第第几种主要颅内疾病的脑脊液改变几种主要颅内疾病的脑脊液

6、改变正正 常常 1801.76Kpa 清清 10 0.2 0.42.84.5氯化物氯化物 110120mmol/L6版版第第 6版版第第病脑病脑CSF的改变特征的改变特征： 外观清亮、外观清亮、糖正常糖正常、 WBC正常或轻度增高，且单核为主、正常或轻度增高，且单核为主、 蛋白轻度增高、找不到致病菌、蛋白轻度增高、找不到致病菌、 特异性抗体特异性抗体6版版第第不同致病菌化脑的发病倾向性：不同致病菌化脑的发病倾向性： 脑膜炎双球菌：脑膜炎双球菌：春季流行，瘀斑瘀点春季流行，瘀斑瘀点 肺炎球菌：肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，易迁延复冬春季多，婴幼儿，易迁延复 发发 流感杆菌：流感杆菌：3 3月月3

7、3岁，秋冬季多岁，秋冬季多 其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）：其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）：特定人群。特定人群。 6版版第第感染中毒症状不突感染中毒症状不突 出、出、CSF改变；改变；亚急性起病及缓慢进展、亚急性起病及缓慢进展、CSF、脑外结核灶、脑外结核灶、PPD；6版版第第 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗6版版第第硬膜下积液硬膜下积液是最常见的并发症！是最常见的并发症！ 正常婴儿正常婴儿硬膜下积液硬膜下积液12毫升或蛋白定量毫升或蛋白定量40mg%，可，可诊诊断硬膜下积液；断硬膜下积液； 重

8、者积脓，涂片及培养得致病菌。重者积脓，涂片及培养得致病菌。 发生率：发生率：主要发生于婴儿，主要发生于婴儿，46月月多见，多见， 1 1岁后很少见；岁后很少见； 一般报告发生率一般报告发生率10%，若常规穿刺，可达，若常规穿刺，可达 50%或更多。或更多。 致病菌致病菌：肺炎球菌肺炎球菌30%；流感；流感45%；流脑流脑9%。 6版版第第6版版第第颅骨透照试验颅骨透照试验 透照透照硬膜下积液透照硬膜下积液透照6版版第第诊断依据诊断依据：脑积水：脑积水：进行性头围增大、颅压增高、及神经功进行性头围增大、颅压增高、及神经功能障碍能障碍 各种神经功能障碍：各种神经功能障碍：失听、失明、瘫失听、失明、

9、瘫痪、癫痪、癫 痫、痫、MR等等 6版版第第病因学病因学病理与发病机理病理与发病机理临床表现临床表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗6版版第第 治疗原则：治疗原则：尽早治疗、针对病原、静脉尽早治疗、针对病原、静脉给药、剂量要足、疗程要够。给药、剂量要足、疗程要够。 抗生素：抗生素：抗生素选药原则：抗生素选药原则：致病菌敏感，致病菌敏感，CSF内浓度高，副作用小。内浓度高，副作用小。6版版第第常见病原菌选药常见病原菌选药:首选抗生素首选抗生素: 头孢三代类头孢三代类 (单用一种单用一种) 头胞噻肟钠（凯福隆，头胞噻肟钠（凯福隆，Cefotaxime） 200mg

10、/（kgd），日分，日分4次。次。 疗效特点：疗效特点：透过透过BBB力强，代谢物同样有效，力强，代谢物同样有效，24h使使CSF无菌。无菌。 头胞三嗪（头胞曲松，菌必治、头胞三嗪（头胞曲松，菌必治、 Ceftriaxone） 100mg/（kgd），日分），日分12次。次。 疗效特点：疗效特点：同上同上 脑膜炎球菌脑膜炎球菌 A 型可单用青霉素；型可单用青霉素； 流感杆菌可单用氨苄青霉素。流感杆菌可单用氨苄青霉素。6版版第第备选抗生素类：备选抗生素类：青霉素青霉素+氯霉素：氯霉素： 青霉素青霉素 3040万万U/（kgd），日分），日分34次；次； 氯霉素氯霉素 80100mg/（kgd），

11、日分），日分34次。次。头胞噻甲羧肟（复达欣，头胞噻甲羧肟（复达欣，Ceftazidime） 50100mg/ （kgd） ，日分，日分3次；次； 价昂贵。价昂贵。头胞呋肟（西力欣，头胞呋肟（西力欣，Cefuroxime） 50100mg/ （kgd） ，日分，日分3次；次； 使使CSF无菌较迟，复发率及耳聋发生率高。无菌较迟，复发率及耳聋发生率高。6版版第第6版版第第其它特殊病原菌选药其它特殊病原菌选药金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 选药：选药：新型人工半合成青霉素：新型人工半合成青霉素： 如苯唑青霉素钠（新青如苯唑青霉素钠（新青II）；邻氯青霉素）；邻氯青霉素钠（新青钠（新青）；乙氧奈青霉素

12、钠（新青）；乙氧奈青霉素钠（新青III） 100mg/（kgd），日分），日分34次；次；万古霉素：万古霉素：5060mg/ （kgd） ，日分，日分4次。次。 疗程：疗程：单用或合用，单用或合用，3周周。6版版第第大肠杆菌大肠杆菌 选药：选药：头胞噻肟钠，头胞噻肟钠头胞噻肟钠，头胞噻肟钠+氨氨 基糖甙类；基糖甙类； 疗程：疗程：3周或更长。周或更长。B族溶血性链球菌：族溶血性链球菌： 氨卞青或青霉素氨卞青或青霉素G。病原未明：病原未明： 按常见病原菌选药，疗程按常见病原菌选药，疗程23周。周。6版版第第对症及支持治疗对症及支持治疗 保证热量及水分：保证热量及水分： 水分供给：水分供给：608

13、0ml/（kgd） 颅压增高：颅压增高：20%甘露醇甘露醇12g/（kg次），次），q.46.h脱水原则：边补边脱脱水原则：边补边脱可与皮质激素联合使用：可与皮质激素联合使用： 如地塞米松如地塞米松0.30.5mg/（kgd） 6版版第第硬膜下积液：硬膜下积液：少量自行吸收；少量自行吸收；量多每日或隔日反复穿刺放液；量多每日或隔日反复穿刺放液；一般一侧放液一般一侧放液15ml/次，次，两侧不超过两侧不超过30ml；34周不愈者手术剥离包膜。周不愈者手术剥离包膜。惊厥控制：惊厥控制：安定、鲁米那等。安定、鲁米那等。6版版第第其它：其它： 脑室膜炎：侧脑室穿刺注药（慎重）；脑室膜炎：侧脑室穿刺注药（慎重）； 脑积水：腹腔、胸腔分流装置；脑积水：腹腔、