药师在临床路径中如何发挥作用(陈孝)

1、药师在临床路径中如何发挥作用药师在临床路径中如何发挥作用 陈陈 孝孝主要内容主要内容一、卫生部实施临床路径的通知卫生部实施临床路径的通知二、什么叫临床路径二、什么叫临床路径三、为什么要推行临床路径三、为什么要推行临床路径四、临床路径的内容与实施四、临床路径的内容与实施五、药师如何参与临床路径五、药师如何参与临床路径六、总结六、总结一、卫生部实施临床路径的通知卫生部实施临床路径的通知 制定了22个专业112个病种临床路径，并下发了临床路径管理试点工作方案。 两年时间 14个省、市共73家医院作为卫生部临床路径管理试点医院，并确定了各试点医院开展的试点专业 广东临床路径管理试点工作试点医院广东临床

2、路径管理试点工作试点医院广东省中山大学附中山大学附属第一医院属第一医院三级三级综合综合心血管内科、泌尿外科心血管内科、泌尿外科、妇科、妇科中山大学附属第三医院三级综合神经内科、内分泌科、普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、产科中山大学中山眼科中心三级专科眼科北京大学深圳医院三级综合心血管内科、普通外科、耳鼻咽喉科、口腔科南方医科大学南方医院三级综合神经内科、普通外科佛山市第一人民医院三级综合呼吸内科、神经内科、骨科、耳鼻咽喉科、肿瘤科江门市中心医院三级综合泌尿外科、产科、眼科深圳市南山区人民医院二级综合普通外科、产科二、什么叫临床路径二、什么叫临床路径 随着医学科技的发展、人口老龄化和人民群众

3、对医疗需求的增加，医疗费用快速攀升，已成为世界各国面临的严重问题。为了优化医疗服务质量、提高临床服务效率，临床路径的概念应运而生，它是一种对医疗行为的综合管理模式。 临床路径源于工程管理中的概念“关键路径” ，并把其中“持续品质改善”（continuous-quality-Improvement，CQI）的理论应用于临床医疗。临床路径最初用于以护理为主的急性住院病人的照顾。 1985年美国波士顿的新英格兰医疗中心（New England Medical Center）率先开始实行临床路径，该中心的Karen Zander和Kathleen Bower选择了疾病诊断相关分类（DRGS）中的部分病

4、种，制定了以护理为主的临床路径服务计划，既缩短了平均住院日和降低了医疗费用，又达到了预期治疗效果。 该模式提出后受到了美国医学界的高度重视，并逐步得以广泛应用，其核心亦从以护理为主扩展到各学科专家共同合作完成。1991年，美国健康服务机构VNA FIRST推出了家庭健康照顾引导图工具（Home Health Care Map Tools），现称为VNA FIRST 家庭照顾措施路径，（VNA FIRST Home Care Steps Protocols）。到2005年，对于家庭医疗中的远程随访和电话随访有了标准化的远程医疗临床路径。至此，临床路径已经迈出医院走入了社区和家庭。 是指由医生、护

5、士和其他人员对一定的诊断和手术做出最适当的、有顺序的和有时间性的照顾计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的照护品质。 临床路径（临床路径（Critical Pathways，CPs）临床路径（临床路径（Critical Pathways，CPs） CPs can be defined as patient care management plans that delineate key steps along an optimal treatment timeline to achieve a set of predetermined intermediate and ult

6、imate goals for patients who have clearly defined diagnoses or require certain procedures.临床路径的其它英文名称临床路径的其它英文名称 Critical Pathways clinical pathways integrated care pathways care guides clinical care plans care path care maps临床路径必须是医疗小组的共同合作才能完成，包括临床路径必须是医疗小组的共同合作才能完成，包括医生、护士、医生、护士、药师药师、心理学专家、营养师、检验

7、人员、心理学专家、营养师、检验人员、行政管理人员及其他辅助人员。行政管理人员及其他辅助人员。 内容应当不内容应当不断更新断更新行之有效的行之有效的记录模式记录模式涉及整个涉及整个医疗团队医疗团队临床治疗的临床治疗的综合模式：综合模式：治疗项目治疗项目治疗效果治疗效果进度表进度表三、为什么要推行临床路径三、为什么要推行临床路径提高医疗质量提高医疗质量降低医疗成本降低医疗成本国内国内美国美国诊断相关分组诊断相关分组定额预付款制定额预付款制实施临床路径的主要目的 持续改进医疗服务的质量； 降低医疗过程的不连续性； 节约医疗成本； 适当地指导病人及其家属使其顺利进行预期的治疗过程； 使病人、家属、医师

8、及其他人员对诊疗的过程更加满意。 国外临床路径的发展 80年代中期，美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨，提高卫生资源的利用效率，对政府支持的老年医疗保险和贫困医疗补助实行了以诊断相关分组(DRGs)为付款基础的定额预付款制(DRGsPPs)。同一类DRGs病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关，这样医院承担了更多的经济风险，只有当所提供的服务成本低于DRGsPPs标准时，医疗才能盈利。此后该模式受到了美国医学界的重视。国外临床路径的发展 二十世纪九十年代以后，临床路径开始在英国、澳大利亚得到应用。九十年代中期以后先后在西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯、比利时、德国、南韩、厄瓜多尔等国

9、家普及。在亚洲地区，临床路径在日本、新加坡、香港、台湾实行比较早。 美国近60医院使用临床路径，美国医疗机构联合评审委员会国际部已把临床路径列入医院评审的核心标准之一，在喉切除术、泌尿外科手术、骨外科手术、等择期手术患者中应用尤其普遍 澳大利亚Westchester医疗中心在1997年起又把临床路径用于心脏瓣膜修补、瓣膜置换术、先天性心脏病手术等 病重范围也逐渐扩大，不再局限于外科手术病人，从急性病向慢性病、从外科向内科、从临床医疗服务到社区家庭医疗服务扩展，例如卒中、糖尿病足、心力衰竭等。中国临床路径的背景 医疗设备的更新和新特药的应用，对医疗行业的服务质量要求不断提高，导致医疗费用不断增加

10、 2001年我卫生总费用已达5150.3亿元，占国民生产总值的5.37，并将以每年10的速度增长，个人卫生支出比重持续增加 医疗费用的增长超过了经济发展和居民可支配收人的增长水平，用比较低廉的价格满足人民日益增长的卫生保健需求，是社会的迫切要求 临床路径作为一种提高医疗护理质量，降低医疗护理成本的全新的医疗护理服务模式，受到越来越多的医院管理者和医护人员的青睐并接受中国的临床路径发展 临床路径自1996年引入我国大陆，当时并未获得足够的重视，只有北京协和医院和四川华西医院等少数几家大医院开展了临床路径探索。 直到2001年，才开始陆续出现较多关于临床路径的应用报道。 2002年，在北京召开了”

11、临床路径研讨会” 2003年起，对临床路径的关注程度逐渐提高，各地专家学者开始致力于临床路径的研究，全国范围内开展临床路径实践的医院也在逐渐增多 中国的临床路径发展 卫生部临床路径管理指导原则（试行）(卫医管发200999号) 卫生部临床路径管理试点工作方案 组织实施阶段（2010年1月-2011年10月） 实施中期评估（2010年10月-11月） 试点工作评估总结（2011年11月-12月）临床路径与诊疗指南临床路径与诊疗指南 1更简洁，易读2适用于多学科多部门3注重治疗过程中各专科间的协同性4注重治疗的结果5.注重时间性传统医学传统医学每一位医师依据自己的“路径”进行临床工作，产生不同的结

12、果没有统一的标准，质量很难有所改进 临床路径临床路径综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径标准统 一，所有检查有据可循，结果可以量化临床路径与传统医疗模式临床路径与传统医疗模式临床路径的优点临床路径的优点 1支持循证医学、临床治疗指南2加强学科之间、医护之间、部门之间的交流3保证治疗项目精细化、标准化、程序化4减少治疗过程的随意化5提高医院资源的管理和利用6加强临床治疗的风险控制7缩短住院周期，减低费用8为无相关经验人员提供教育机会9改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性 提高工作效率，降低平均住院日 提高医疗质量，减少医疗差错发生 满足病人知情权，增加患者满意度 减少医疗资源的浪

13、费，降低医疗成本 临床路径的意义临床路径的意义四、临床路径的内容与实施四、临床路径的内容与实施1治疗进度表2检查及治疗项目3治疗目标4治疗计划和目标的调整 临床路径的要素临床路径的要素建立和执行临床路径步骤建立和执行临床路径步骤1建立一个多学科的工作团队，并设立监控委员会2确定适合标准化治疗模式的疾病或症状3确定pathway的格式4收集Clinical pathway的相关资料5总结某项疾病治疗的临床资料6收集临床指南及相关文献复习7编写Clinical pathway8监控执行情况，36月进行一次修正9. 监控“计划调整”情况，分析结果10年度总结临床路径管理指导原则临床路径管理指导原则组

14、织管理组织管理个个案案管理管理员员临临床路床路径径技技术术管理委管理委员会员会临临床路床路径径指指导评导评价小价小组组临临床路床路径实径实施小施小组组副主任以副主任以上上医医生生临床路径管理指导原则临床路径管理指导原则 开发与制定开发与制定选择病种选择病种确定流程时间确定流程时间诊疗项目诊疗项目临床路径文本临床路径文本 主要诊疗阶段的时间范围 总时间医师版临床路径表患者版临床路径告知单临床路径变异记录单。常见病、多发病参考卫生部推荐文本医嘱类项目非医嘱项目.时间住院第1天（急诊手术）住院第2天（术后第1天）住院第3天（术后第2天）主要诊疗工作询问病史，体格检查书写病历上级医师、术者查房制定治疗

15、方案完善相关检查和术前准备交代病情、签署手术知情同意书通知手术室，急诊手术上级医师查房汇总辅助检查结果完成术后第1天病程记录观察肠功能恢复情况观察切口情况切口换药完成术后第2天病程记录重点医嘱长期医嘱：长期医嘱：级护理临时医嘱：临时医嘱：术前禁食水急查血、尿常规（如门诊未查）急查凝血功能肝肾功能感染性疾病筛查心电图胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片长期医嘱：长期医嘱：级护理术后半流食长期医嘱：长期医嘱：级护理术后半流食临时医嘱：临时医嘱：根据患者情况决定检查项目主要护理工作入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等术前准备术前宣教观察患者病情变化嘱患者下床活动以利于肠功能恢复观察患者一般状况，切

16、口情况患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气饮食指导病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名 急性单纯性阑尾炎临床路径表急性单纯性阑尾炎临床路径表时间住院第4天（术后第3天）住院第5天（术后第4天）住院第6-7天（术后第5-6天）主要诊疗工作 上级医师查房 复查血常规及相关生化指标 完成术后第3天病程记录 观察患者切口有无血肿，渗血 进食情况及一般生命体征 观察切口情况，有无感染 检查及分析化验结果 检查切口愈合情况与换药 确定患者出院时间 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期 开具出

17、院诊断书 完成出院记录 通知出院处重点医嘱长期医嘱：长期医嘱：级护理半流食临时医嘱：临时医嘱：复查血常规及相关指标长期医嘱：长期医嘱：级护理普食临时医嘱：临时医嘱：通知出院主要护理工作 观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复 观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复协助患者办理出院手续出院指导病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名急性单纯性阑尾炎临床路径表急性单纯性阑尾炎临床路径表单单入院第一天入院第一天入院第二天入院第二天入院第三天入院第三天医生的工作医生的

18、工作护士的工作护士的工作患者及家属的患者及家属的工作工作入院第入院第 天（手术日）天（手术日）术前术前 术后术后入院第入院第 天天（术后第一天）（术后第一天）医生的工作医生的工作护士的工作护士的工作患者及家属的患者及家属的工作工作入院第入院第 天天（术后第二天）（术后第二天）入院第入院第 天天（术后第三天）（术后第三天）入院第入院第 天天（出院日）（出院日）医生的工作医生的工作护士的工作护士的工作患者及家属的患者及家属的工作工作 临床路径患者告知单临床路径患者告知单变异记录单变异记录单姓名：姓名： 性别：性别： 住院时间：住院时间： 住院号：住院号： 护士长签名：护士长签名： 主治医师签名：主

19、治医师签名：日期日期变异变异原因原因对 住 院对 住 院日影响日影响护 士 签护 士 签名名责 任 组责 任 组长长住 院 医住 院 医生生主 治 医主 治 医生生临床路径管理指导原则临床路径管理指导原则实施流程图实施流程图能按设计流程完成路径能按设计流程完成路径进入临床路径患者的条件进入临床路径患者的条件诊断明确诊断明确没有严重的并发症没有严重的并发症能按预计时间完成路径能按预计时间完成路径4 41 12 23 31患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的2患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的3发现患者因诊断有误而进入临床路径的退出临床路径的情况退出临床路径的情况4患

20、者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的临床路径变异的处理临床路径变异的处理经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法。记录在变异记录单内记录应当真实、准确、简明经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论记录记录讨论讨论报告报告临床路径管理指导原则临床路径管理指导原则评价与改进评价与改进 评价评价 改进改进实实施小施小组组：根据质量改进建议制定质量改进方案，及时上报指导评价小组。指指导评导评价小价小组

21、组：每季度对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。实实施小施小组组：每月常规统计病种评价相关指标的数据，上报指导评价小组临床路径实施效果评价临床路径实施效果评价实施病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度五、药师如何参与临床路径五、药师如何参与临床路径 临床路径以实现高效率、高品质的服务和减少医

22、疗经费、合理运用资源为目标，是一个计划、实施、检查和修正的循环(Plandocheckact Cycle)过程。 多学科、多专业的成员群体组织起来，共同参与规范诊疗的过程和行为。 在用药过程中，药师参与临床路径的制定和调整意见，对患者进行药学知识教育。 1985年临床路径最初并没有临床药师的参与，直到1995年药师对临床路径中药物治疗方案的分析和干预的重要价值才开始得到认同Gouveia WA, Massaro FJ. Critical pathway experience at New England Medical Center. Am J Health Syst Pharm. 1995

23、May 15;52(10):1068-70 在经典的临床路径中药师发挥如下作用在经典的临床路径中药师发挥如下作用 运用循证医学的手段对药物的选择进行监督； 制定药物选择和药物剂量选择的标准， 监测药物的治疗效果以及不良反应（或建立监测的标准）； 保证药物治疗在不同卫生机构的可持续性。美国药师参与临床路径的过程美国药师参与临床路径的过程 经过多年的发展美国药师参与临床路径的机制和体系都已经成熟，根据美国卫生系统药师协会（American Society of Health System Pharmacists，ASHP）制定的ASHP 药师在临床路径制定、实施和评价中作用的指南，药师参与临床路径

24、的方式如下： ASHP Guidelines on the Pharmacists Role in the Development, Implementation, and Assessment of Critical Pathways. Am J Health Syst Pharm. 2004 May 1;61(9):939-45 准备参与 药师应学习其所在的卫生系统如何制定临床路径并核查自己是否已准备充分。 1.查阅卫生系统现有的制定临床路径的方针政策。临床路径的制定必须多学科专家的合作，所以药师应充分了解其它专业医学服务人员要遵循的方法，必要时询问相关人员意见。同时，药师也要考虑本医院服

25、务的特有疾病人群的需要。准备参与 2.针对临床路径的制定目的和过程以及临床路径的内容，对药剂科人员进行培训。临床路径中对病人监护做出决断需要专业的知识，有关的药物治疗方案应有文献参考和循证依据。临床路径的参与者除了要具备足够的专业识外，还要会应用“持续品质改善”的理念，团队合作，协调沟通和行政职能来制定、执行、评估临床路径。3.与药学同仁讨论参与临床路径的经验。4.动态监测与临床路径制定、执行、评估相关的药学、护理、质控、卫生系统和保健行业管理等方面的文献进展。其它机构的临床路径仅能作为参考而不能照搬照抄。5.寻求提供药学监护并不断提高服务水平的机会。准备参与 开始参与 1.加强与护理、医学、

26、膳食营养、实验室、质量控制、风险管理等专业人员之间的交流，为以后在临床路径中的协调合作做准备。 2.确保药学部门和药物与治疗委员会人员出席临床路径的监督管理委员会。 3.在临床路径的制定过程中担当领导或辅助的角色。 4.确定参与不同临床路径团队药师应具备的条件，制定与之相符的选拔程序。5.P&T 委员会的作用：审核并签署各个临床路径中涉及的药物治疗方案。负责对临床路径团队关于处方、药物应用评价（medication-use evaluations，MUE）、管制药品及其它药物应用的问题进行培训。在P&T 委员会所属刊物上发表临床路径及实行临床路径的经验。将临床路径评估过程中对药

27、物治疗的评价转化成MUE。6.向临床路径团队强调药师在执行临床路径中的责任是药物治疗方案的制定和监测、药物调剂、病人用药教育和咨询等。7.制定临床路径中药物治疗相关的部分。8.对临床路径中药物治疗相关的程序和指南进行查新，当有新的药物或药物治疗方案时及时进行评价和更改。9.制定病人用药教育和咨询的材料，制定药师或团队中其他成员为病人提供用药教育和咨询的计划方案。10.建议在临床路径中使用电子版的医嘱单，专业术语使用（如药品的通用名、计量单位和小数点、标注术语和缩略语等等）应前后一致。11.对特殊情况（如药物缺乏）导致的路径更改或药物治疗方案变更有预期的准备。持续参与 1.继续参与到临床路径中需

28、要药师证明自己提供临床药学监护和不断改进的能力。药师应当：2.查阅文献，监测临床路径各环节更新动态。3.根据最新的药物应用数据信息对临床路径未涉及的部分做相应补充。4.将制定、执行、评价临床路径的能力纳入招募药师的职业描述中，使临床路径深入药学部门的文化中。5.对药学部门员工在临床路径中发挥的职责与责任进行相关培训。6.提供客观真实有科学依据的临床输入。7.确保合理用药以及适当的监控、专业术语的使用（如药品的通用名、计量单位和小数点、标注术语和缩略语等等）前后一致。8.与临床路径团队保持良好的工作关系，保持自信、坚定的态度，与其他人员有效的交流和合作。9.不断进行自我教育。参与参与“持续品质改

29、善持续品质改善”过程过程 药师应该确定临床路径中的药学服务能够达到期望的临床治疗效果，增加病人的满意度，减少财政负担。1.查阅文献，将某一疾病状态最好的治疗结果与本系统的治疗经验进行比较。2.通过追踪和查新，尽快将更加有效的治疗方案加入临床路径中。3.定期进行病人的满意度调查。参与“持续品质改善”过程 药师应该确定临床路径中的药学服务能够达到期望的临床治疗效果，增加病人的满意度，减少财政负担。1.查阅文献，将某一疾病状态最好的治疗结果与本系统的治疗经验进行比较。2.通过追踪和查新，尽快将更加有效的治疗方案加入临床路径中。3.定期进行病人的满意度调查。4.根据临床路径取得的结果进行药物应用评价。

30、临床路径中的病人都接受相同的药物治疗方案，这有利于对药物的作用和疗效进行评价。药师通过搜集统一临床路径中不同病例药物治疗的结果和差异分析目前药物治疗方案的效果，然后对临床路径中的药物治疗方案提出改进意见。5.当本机构中医疗行为（如处方变化）或外部医疗行为（如指导原则的修改，推荐给药剂量或监测方法的修改）发生变化时要及时对临床路径进行更新。确保临床路径的可持续性 许多临床路径需要在不同医疗水平、不同医疗环境中都能够继续病人的相关治疗方法，所以此类临床路径应针对不同医疗水平和不同医疗环境建立转诊机制。药师应发挥的作用如下：1.所有相关职能部门成员都应参与临床路径的制定、执行和评估。2.与门诊药师、家庭药师、长期监护药师保持联系以达到药学监护的无缝氏连接。邀请医疗管理中心的药学专家参加临床路径的制定过程以交流各自的临床路径。3.与其他医务人员分享最新的信息和文献资源。4.制定比对内部和外部临床路径的计划，当新的治疗模式出现时能够迅速评价和调整现有临床路径，并适时将新的药物治疗方案引入临床路径中。 5.与相关药师联系交流个别病人的临床路径以确保治疗的持续性。举例来说，当病人入院时，住院药师应在需要时以及病人的允许下与病人的社区药师或医疗管理公司联系，建立准确的药历（处方药和非处方药用药史，营养补充剂使用，民间疗法），病人对那些药物过