移植后糖尿病

1、移植后新发糖尿病：移植后新发糖尿病：2003年国际统一指南年国际统一指南proceedings of an internationalexpert panel meeting barcelona,spain 19 february 2003前言前言 糖尿病糖尿病 移植后新发糖尿病移植后新发糖尿病第一部分：文献回顾第一部分：文献回顾 移植后新发糖尿病的不良影响移植后新发糖尿病的不良影响 移植后新发糖尿病的诊断移植后新发糖尿病的诊断 移植后糖尿病发生的危险因素移植后糖尿病发生的危险因素 免疫抑制治疗对新发糖尿病风险的影响免疫抑制治疗对新发糖尿病风险的影响 儿童移植患者的新发糖尿病儿童移植患者的新发

2、糖尿病第二部分：移植后新发糖尿病：国际统一指南第二部分：移植后新发糖尿病：国际统一指南 移植后新发糖尿病的定义和诊断移植后新发糖尿病的定义和诊断 移植患者的治疗移植患者的治疗 移植后糖尿病的处理移植后糖尿病的处理目录目录第一部分：文献回顾第一部分：文献回顾糖尿病糖尿病 糖尿病糖尿病全球最常见的慢性病之一全球最常见的慢性病之一, 随着工业化、随着工业化、老龄化、肥胖、久坐人群不断增加，在未来这几年老龄化、肥胖、久坐人群不断增加，在未来这几年中发病人数会急剧上升。预计中发病人数会急剧上升。预计2030年，达年，达3.7亿人。亿人。(1) 美国心脏病学会将糖尿病作为美国心脏病学会将糖尿病作为cvd的

3、主要独立危险的主要独立危险因素因素(2) （1）who jan 2003 (2) （3） ada .diabetes care 2003 26, s109糖尿病可导致大血管和微血管病变糖尿病可导致大血管和微血管病变.（3）移植后新发糖尿病移植后新发糖尿病 移植后新发糖尿病的发生率：移植后新发糖尿病的发生率：2%-53% (1) 移植后糖尿病与移植物功能下降、以及患者的移植后糖尿病与移植物功能下降、以及患者的生存期缩短相关生存期缩短相关(2) 免疫抑制剂方案在很大程度上增加了移植后发免疫抑制剂方案在很大程度上增加了移植后发生糖尿病的危险生糖尿病的危险(3)(1)montori vm,diabet

4、es care 2002 25 583(2) cosio fg ,kidney int2002 62 1440(3) reisater av,transpl proc 2001 33: 8s移植后新发糖尿病的发生率和患病率移植后新发糖尿病的发生率和患病率0 05 51010151520202525303035351 12 23 34 45 56 67 78 89 91010 1111 1212 1313 1414 1515心脏心脏肝脏肝脏肾脏肾脏研究研究12个月累计发生率（个月累计发生率（%）montori et al. diabetes care,2002 25 583 心脏移植心脏移植13

5、% 肝脏移植肝脏移植11.4%-11.9% 肾脏移植肾脏移植2%-31.7% 74%的糖尿病与应用免疫抑制的方案有关的糖尿病与应用免疫抑制的方案有关移植后新发糖尿病的发生率和患病率移植后新发糖尿病的发生率和患病率0 05 510101515202025250 03 36 69 9121215151818212124242727303033333636累计发生率（累计发生率（%）移植后时间（月）移植后时间（月）9.1%16.0%24.0%美国移植后新发糖尿病在第美国移植后新发糖尿病在第1年和第年和第3年的累计发生率分别为年的累计发生率分别为16%和和24%kasiske bl et al., a

6、m j transplant 2003 3 178移植后新发糖尿病的发生率和患病率移植后新发糖尿病的发生率和患病率一些重要因素阻碍了移植后糖尿病发病率的估计：一些重要因素阻碍了移植后糖尿病发病率的估计： 缺乏常规筛查（缺乏常规筛查（greenspan et al.,2002） 在已发表的研究中缺乏糖尿病的标准定义（在已发表的研究中缺乏糖尿病的标准定义（weir and fink,1999） 研究中随访时间过短研究中随访时间过短对移植后糖尿病患病率的估计大大低于实际值对移植后糖尿病患病率的估计大大低于实际值移植后新发糖尿病的不良影响移植后新发糖尿病的不良影响自然病程自然病程 移植后糖尿病的发生可

7、以非常隐匿，具有潜在无症状移植后糖尿病的发生可以非常隐匿，具有潜在无症状和和/或一过性的特点，自然病程与或一过性的特点，自然病程与2型糖尿病有许多相型糖尿病有许多相似之处。似之处。 移植后糖尿病的发生分为两个阶段移植后糖尿病的发生分为两个阶段（1）移植后前）移植后前6个月的患病风险最高；个月的患病风险最高；（2）发生糖尿病的患者随着时间的推移逐渐增加。）发生糖尿病的患者随着时间的推移逐渐增加。移植后新发糖尿病的不良影响移植后新发糖尿病的不良影响自然病程自然病程cosio fg, pesavento te, osei k等，kidney int 2001;59:732; 经blackwell出版

8、有限公司同意18001224 36 48 6072 84 96108 120 132 144156160.4移植后时间（月）移植后时间（月）移植后新发糖尿病患者比移植后新发糖尿病患者比例例7.1% 10.4% 13.2% 20.5% 29.8% 移植后新发糖尿病的不良影响移植后新发糖尿病的不良影响 发生糖尿病的移植患者出现移植相关性并发发生糖尿病的移植患者出现移植相关性并发症的风险显著升高症的风险显著升高 排斥反应排斥反应 移植物功能丧失移植物功能丧失 感染感染 慢性高血糖是导致微血管和大血管并发症的慢性高血糖是导致微血管和大血管并发症的长期危险因素长期危险因素 新发糖尿病

9、会增加额外的医疗费用新发糖尿病会增加额外的医疗费用在移植受者中，糖尿病是危险的杀手在移植受者中，糖尿病是危险的杀手!+ 63% (p0.0001) 在移植后在移植后 3 年，移植后糖尿病增加移植物失功年，移植后糖尿病增加移植物失功+ 87% (p0.0001) 在移植后在移植后 3 年，移植后糖尿病增加患者死亡年，移植后糖尿病增加患者死亡kasiske b et al. usrds.11,659 patientskasiske b et al.diabetes mellitus after kidney transplantation in us. ajt 2003;3: 178-185 除了

10、危及移植结果外除了危及移植结果外, 糖糖尿病还可以引起下列并发症尿病还可以引起下列并发症1-5: 肾肾病病 心心血管病血管病 神经神经病变病变 中中风风 眼眼底病变底病变 严重严重感染感染 勃起功能障碍勃起功能障碍 皮肤小血管病变皮肤小血管病变1. boudreaux pj et al. transplantation 1987; 44(3): 376-381 2. sumrani nb et al. transplantation 1991; 51(2): 343-3473. friedman ea et al. am j nephrol 1985; 5: 196-202 4. nation

11、al institutes of diabetes and digestive kidney diseases of5. american diabetes association. basic diabetes information the national institutes of health. diabetes statistics. available at available at: . accessed: december /health/diabetes/pubs/dmstats. . accessed de

12、cember 5, 2001 december 5, 2001.皮肤小动脉异常引起的皮肤小动脉异常引起的足部深透性溃疡足部深透性溃疡眼底病变眼底病变坏疽坏疽糖尿病并发症的影响糖尿病并发症的影响移植后新发糖尿病的不良影响移植后新发糖尿病的不良影响移植物生存率移植物生存率 肾移植患者长期移植物功能和生存率下降与发生糖尿病有关肾移植患者长期移植物功能和生存率下降与发生糖尿病有关 移植后第移植后第3年和第年和第4年移植物生存率显著下降与年移植物生存率显著下降与 糖尿病的发生相关糖尿病的发生相关1（71% vs 86%；54% vs 82%，p0.05） 12年移植物生存率与对照相比（年移植物生存率与对

13、照相比（48% vs 70%；p=0.04）2 新发新发糖尿病成为糖尿病成为移植物功能丧失的独立预测因子（移植物功能丧失的独立预测因子（rr=3.72,p=0.04rr=3.72,p=0.04）2 2 移植后新发糖尿病患者移植物生存率和功能下降的原因可能移植后新发糖尿病患者移植物生存率和功能下降的原因可能3 43 4 糖尿病肾病糖尿病肾病 高血压高血压 低剂量免疫抑制剂低剂量免疫抑制剂 其他其他1 roth d,et al ,transpl,1989,47 2782 miles amv, transpl,1998,65,3803 benhamou py,et al,diabetes metab

14、2002,28,1664 weir mr,et al, am j kidney dis 1999 34 1移植后新发糖尿病的不良影响移植后新发糖尿病的不良影响移植物生存率移植物生存率miles awv, et al., transpl ,1998 65 380150移植物生存率（移植物生存率（%）0 10 203040 50 60 70 80 90 100 110120130140405060708090100110对照对照新发糖尿病新发糖尿病移植后时间（月）移植后时间（月）p=0.04移植后糖尿病显著降低移植物的功能和生存率移植后糖尿病显著降低移植物的功能和生存率移植后新发糖尿病的不良影响患

15、者生存率 研究显示移植后糖尿病降低移植患者的生存率研究显示移植后糖尿病降低移植患者的生存率 肾移植后出现糖尿病的患者肾移植后出现糖尿病的患者1年生存率（年生存率（83%）低于非糖尿病）低于非糖尿病患者（患者（98%）（）（boudreaux et al.,1987） 肾移植后出现糖尿病的患者肾移植后出现糖尿病的患者2年生存率（年生存率（67%）低于非糖尿病）低于非糖尿病 患者（患者（83%）(friedman et al.,1985) 肾移植后出现糖尿病的患者生存期（肾移植后出现糖尿病的患者生存期（8.1年）低于非糖尿病患年）低于非糖尿病患 者（者（11年）（年）（jindal and hje

16、lmesth,2000） 年龄小于年龄小于55岁的患者移植后出现新发糖尿病与高死亡率相关岁的患者移植后出现新发糖尿病与高死亡率相关（相对危险度为（相对危险度为2.54；p40岁岁boudreaux et al., transplant 1987 44 : 376移植后糖尿病发生的危险因素移植后糖尿病发生的危险因素 种族背景种族背景不同种族人群肾移植后糖尿病的发病率不同种族人群肾移植后糖尿病的发病率 人群人群移植后新发糖尿病的发生率（移植后新发糖尿病的发生率（%）白种人白种人5/137(3.6)a黑人黑人 22/111(19.8)b 西班牙人西班牙人 10/47(21.3)b亚洲人亚洲人2/42

17、(4.8)a，bp0.01: a vs bsumrani nb, delaney v, ding z等。环孢霉素时代的肾移植后糖尿病：一项有关危险因素的分析。transplantation 1991;51:343; 经允许。 移植后糖尿病发生的危险因素移植后糖尿病发生的危险因素家族史家族史 有报道显示，糖尿病家族史是肾移植后发生糖尿病有报道显示，糖尿病家族史是肾移植后发生糖尿病 的预测因子的预测因子 研究表明，家族史阳性的患者发生移植后糖尿病研究表明，家族史阳性的患者发生移植后糖尿病 的风险要高出的风险要高出7倍倍 一级亲属有糖尿病家族史的患者进行心脏移植后一级亲属有糖尿病家族史的患者进行心脏

18、移植后 发生糖尿病的几率比没有家族史的显著升高（发生糖尿病的几率比没有家族史的显著升高（46% vs 15%；p70kgboudreaux et al., 1987移植后糖尿病发生的危险因素移植后糖尿病发生的危险因素丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒 hcv感染感染与移植物功能衰竭和死亡率风险增加有关与移植物功能衰竭和死亡率风险增加有关 hcv感染与肾移植术后发生糖尿病显著相关，尤其感染与肾移植术后发生糖尿病显著相关，尤其 在移植后应用他克莫司为基础的免疫抑制方案的患者在移植后应用他克莫司为基础的免疫抑制方案的患者 移植时移植时hcv（+）的肾移植患者在）的肾移植患者在3、12、36个月糖尿病个月糖尿病

19、 的累计发病率分别为的累计发病率分别为15.6%、25.6%和和35.4%；移；移 植时植时hcv（-）的患者移植后相应时间糖尿病的发病率）的患者移植后相应时间糖尿病的发病率 分别为分别为8.8%、15.4%和和23.4%（p0.0001） 监测和预防糖尿病以及针对监测和预防糖尿病以及针对hcv感染进行抗病毒治疗应感染进行抗病毒治疗应 该是移植后的主要目标该是移植后的主要目标移植后糖尿病发生的危险因素移植后糖尿病发生的危险因素丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒17171313646428280 01010202030304040505060607070移植前糖尿病移植前糖尿病移植后新发糖尿病移植后新发糖

20、尿病糖尿病患病率（糖尿病患病率（%）hcv+ehcv-ep=0.001baid s ,cosimi ab,et al.,transplant 2001 72 ,1066移植后糖尿病发生的危险因素移植后糖尿病发生的危险因素免疫抑制治疗免疫抑制治疗 免疫抑制治疗增加移植后糖尿病的发病风险免疫抑制治疗增加移植后糖尿病的发病风险1 皮质激素与移植后糖耐量异常和糖尿病的发皮质激素与移植后糖耐量异常和糖尿病的发 生率升高之间有明确的相关性生率升高之间有明确的相关性2 3 他克莫司致糖尿病作用是环孢素的他克莫司致糖尿病作用是环孢素的5倍倍 4 5 6 7 81.reisater av et al trans

21、pl proc 2001 33 8s2.friedman ea, et al, am j nephrol, 1985 5 1963.david ds, et al jama 1980 243 5324.kasiske bl et al ,am j transpl, 2003 3 1785.vincenti f ,transplant,2003 73 7756.mayer a , transpl,1997 64 4367.pirsch j ,transpl, 1997 63 9778.knoll ga, bmj 1999, 318, 1104kasiske b et al. usrds. asn

22、 2001kasiske b et al. usrds. atc 2002 abstract 348 neoralaza环孢素环孢素新山地明新山地明他克莫司他克莫司硫唑嘌呤硫唑嘌呤骁悉骁悉各种免疫抑制药物对糖尿病的影响各种免疫抑制药物对糖尿病的影响免疫抑制治疗对新发糖尿病风险的影响免疫抑制治疗对新发糖尿病风险的影响皮质类固醇皮质类固醇 皮质类固醇可增加移植后糖尿病的发病风险皮质类固醇可增加移植后糖尿病的发病风险 皮质激素的致糖尿病作用与剂量相关皮质激素的致糖尿病作用与剂量相关 皮质激素的致糖尿病作用与药物的应用时间皮质激素的致糖尿病作用与药物的应用时间有关有关免疫抑制治疗对新发糖尿病风险的影响

23、免疫抑制治疗对新发糖尿病风险的影响皮质类固醇皮质类固醇 肾移植后应用甲基泼尼松龙治疗新发糖尿病的发病率肾移植后应用甲基泼尼松龙治疗新发糖尿病的发病率 甲基泼尼松龙治疗时间（天）甲基泼尼松龙治疗时间（天）移植后高血糖移植后高血糖数量数量%0-77058.88-142016.815-212117.722-2886.7虽然大部分新发病例出现在甲基泼尼松龙治疗2周内，但治疗的时间越长，发生糖尿病的几率越大，观察时间从开始治疗共4周。friedman ea, shyh t-p,beyer mm等，肾移植患者移植后糖尿病。am j nephrol 1985; 5:196; 经s. karger ag, b

24、asel允许。 免疫抑制治疗对新发糖尿病风险的影响免疫抑制治疗对新发糖尿病风险的影响钙调神经磷酸酶抑制剂钙调神经磷酸酶抑制剂606065657070757580808585909095951001000 03 36 69 9121215151818212124242727303033333636不用他克莫司（不用他克莫司（n=8874）应用他克莫司（应用他克莫司（n=2785）p0.0001无糖尿病生存率（无糖尿病生存率（%）移植后时间（月）移植后时间（月）n=7039n=1817611913755260104944408003681577kasiske bl, snyder jj, gilb

25、ertson d等，美国移植后糖尿病。am j transplant 2003;3:178; 经blackwell出版有限公司允许p0.0001免疫抑制治疗对新发糖尿病风险的影响免疫抑制治疗对新发糖尿病风险的影响 钙调神经磷酸酶抑制剂钙调神经磷酸酶抑制剂应用他克莫司和环孢素后糖尿病的发病率和发病风险应用他克莫司和环孢素后糖尿病的发病率和发病风险研究研究 移植后新发糖尿病的移植后新发糖尿病的定义定义 患者患者 环孢素环孢素1年发病率年发病率（%） 他克莫司他克莫司1年发病年发病率（率（%） or（95% ci）/显著性显著性 肾移植肾移植 vincenti et al.,1996胰岛素应用胰岛素

26、应用1周周 28名应用环孢素名应用环孢素67名应用他克莫司名应用他克莫司 5.0 25.4 4.15(0.5-34.04) pirsch et al.,1997 胰岛素应用胰岛素应用30天，天，伴有伴有5天的药物天的药物中断中断 151名应用环孢素名应用环孢素151名应用他克莫名应用他克莫司司 4.0 19.9 5.25(1.94-14.20) 总结总结15.03(2.04-12.36) 1,knoll ga, bmj 1999, 318, 1104, kasiske bl et al ,am j transpl, 2003 3 178免疫抑制治疗对新发糖尿病风险的影响免疫抑制治疗对新发糖尿病

27、风险的影响 钙调神经磷酸酶抑制剂钙调神经磷酸酶抑制剂移植前及移植后时间（天）移植前及移植后时间（天）累积发病率（累积发病率（%）-730-36536573035302520151050-5-10-15他克莫司他克莫司环孢素环孢素移植后移植后1 1年，应用环孢素的患者糖尿病发病率显著低于应用年，应用环孢素的患者糖尿病发病率显著低于应用他克莫司者他克莫司者（14.1% vs 22.9%;p0.0001）woodward rs, schnitzler ma, baty j等，美国等候和进行同种异体肾移植的患者糖尿病的发病率和花费，am j transplant 2003;3:590; 经blackw

28、ell出版有限公司允许随着移植术后时间的延长，虽然他克莫司的剂量在减少，但发随着移植术后时间的延长，虽然他克莫司的剂量在减少，但发生糖尿病的危险性却在增加生糖尿病的危险性却在增加使用他克莫司的时间和剂量对糖尿病的影响使用他克莫司的时间和剂量对糖尿病的影响jain a, transplantation pro. 30:1403, 1998. 他克莫司的剂量糖尿病的发生率免疫抑制治疗对新发糖尿病风险的影响免疫抑制治疗对新发糖尿病风险的影响 钙调神经磷酸酶抑制剂钙调神经磷酸酶抑制剂应用他克莫司和环孢素治疗后糖尿病的发生率应用他克莫司和环孢素治疗后糖尿病的发生率移植类型移植类型他克莫司治疗他克莫司治疗

29、环孢素治疗环孢素治疗肝移植肝移植26.6%16.1%胰腺移植胰腺移植26.3%8.5%肺移植肺移植57%23%应用环孢素的患者移植后发生糖尿病的风险低于应用环孢素的患者移植后发生糖尿病的风险低于应用他克莫司的应用他克莫司的4倍倍儿童移植患者的新发糖尿病儿童移植患者的新发糖尿病 儿童移植患者新发糖尿病的发病率超过儿童移植患者新发糖尿病的发病率超过20%1 2 他克莫司尤其与儿童移植后发生糖尿病的风险他克莫司尤其与儿童移植后发生糖尿病的风险增加高度相关增加高度相关3 他克莫司可增加他克莫司可增加9倍以上的移植后糖尿病的发病风险倍以上的移植后糖尿病的发病风险41.greenspan lc, et a

30、l,pediatr nephrol 2002 17 1 2.paolillo ja, et al transplant, 2001 71 2523.al-uzri. a et al,transpl 2001 ,72 10204.dharnidharka , transpl 2001 71 1065-68儿童移植患者的新发糖尿病儿童移植患者的新发糖尿病0246810环孢素环孢素他克莫司他克莫司移植后发生新发糖尿病的移植后发生新发糖尿病的相对危险度（比值比）相对危险度（比值比）greenspan lc, et al,pediatr nephrol 2002 17他克莫司可增加他克莫司可增加9倍以上

31、的移植后糖尿病的发病风险倍以上的移植后糖尿病的发病风险p0.04他克莫司是引起糖尿病的危险因子他克莫司是引起糖尿病的危险因子 他克莫司是一个独立的危险因子+ 53% (p0.0001) 他克莫司使移植后糖尿病发病率升高他克莫司使移植后糖尿病发病率升高 kasiske b et al. usrds.11,659 patientskasiske b et al.diabetes mellitus after kidney transplantation in us. ajt 2003;3: 178-185第二部分：移植后新发糖尿病：第二部分：移植后新发糖尿病： 国际统一指南国际统一指南移植后新发糖

32、尿病的诊断移植后新发糖尿病的诊断糖尿病诊断标准：糖尿病诊断标准： 糖尿病症状糖尿病症状+偶测偶测pg浓度浓度200mg/dl（11.1mm）。偶测的定义为一天中的任何时间，）。偶测的定义为一天中的任何时间， 不考虑距上次进餐的时间。典型的糖尿病症状包括多尿、多食和不明原因的体重下降。不考虑距上次进餐的时间。典型的糖尿病症状包括多尿、多食和不明原因的体重下降。或或 fpg126mg/dl（7.0mm），空腹指至少），空腹指至少8小时无热量摄入。小时无热量摄入。或或 ogtt时时2-hr pg200mg/dl（11.1mm）。试验应参考）。试验应参考who规定的进行，应用的葡萄糖规定的进行，应用的

33、葡萄糖 负荷量等同于负荷量等同于75g无水葡萄糖溶于水中无水葡萄糖溶于水中 在没有明确的高血糖病史却出现急性代谢失代偿时，有必要在另一天进行基于静脉在没有明确的高血糖病史却出现急性代谢失代偿时，有必要在另一天进行基于静脉pg 检测的确证实验室检验。检测的确证实验室检验。 正常正常fpg和和ifg或或igt的标准：的标准： fpg fpg110mg/dl（6.1mm）=正常空腹血糖正常空腹血糖 fpg110mg/dl（6.1mm）并）并126mg/dl（7.0mm）=ifg或或 ogtt 2-hr pg140mg/dl（7.8mm）=正常糖耐量正常糖耐量 2-hr pg140mg/dl（7.8m

34、m）和）和40岁岁 其他危险因素（如：肥胖其他危险因素（如：肥胖 糖耐量异常）糖耐量异常） 进行移植的患者应该了解移植后发生糖尿病的潜在风险和控制体重、节食进行移植的患者应该了解移植后发生糖尿病的潜在风险和控制体重、节食 以及规律锻炼的重要性。发生糖尿病的高危患者应该转至营养学家处以便以及规律锻炼的重要性。发生糖尿病的高危患者应该转至营养学家处以便 在饮食方面得到进一步指导。在饮食方面得到进一步指导。*委员会认为这一人群出现血糖调节异常的患者比例高于普通人群，委员会认为这一人群出现血糖调节异常的患者比例高于普通人群，移植后糖尿病发生的危险因素移植后糖尿病发生的危险因素移植后新发糖尿病移植后新发

35、糖尿病的发病风险增加的发病风险增加 糖尿病家族史糖尿病家族史黑人或西班牙人黑人或西班牙人年龄年龄40岁岁尸体肾尸体肾免疫抑制治疗免疫抑制治疗代谢综合征代谢综合征 高甘油三酯高甘油三酯 低低hdl 高血压高血压 高尿酸血症高尿酸血症肥胖肥胖糖耐量异常糖耐量异常丙型肝炎病丙型肝炎病毒感染毒感染移植患者的治疗移植患者的治疗 移植前基线水平的评价移植前基线水平的评价1 腰围在男性超过腰围在男性超过102cm，女性超过，女性超过88cm 血清甘油三脂水平至少为血清甘油三脂水平至少为150mg/dl（1.69mm） 高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（hdl）胆固醇水平在男性小于）胆固醇水平在男性小于40mg/d

36、l（1.04mm），女性小于），女性小于50mg/dl（1.29mm） 血压至少为血压至少为130/85mmhg 血糖水平至少为血糖水平至少为110mg/dl（6.1mm） 1 ncep, nih publication no 02-5215移植患者的治疗移植患者的治疗 移植前基线水平的评价移植前基线水平的评价判断移植后糖尿病的潜在危险因素判断移植后糖尿病的潜在危险因素危险因素危险因素 相对危险度相对危险度 不可改变的不可改变的 年龄（年）年龄（年） 0-17 0.39 18-44 1.00（参考）（参考） 45-59 1.90 60+ 2.60 黑人黑人 1.68 西班牙人西班牙人 1.35

37、 丙型肝炎病毒感染丙型肝炎病毒感染 1.33 可改变的可改变的 肥胖肥胖 1.73他克莫司他克莫司 1.53硫唑嘌呤硫唑嘌呤 0.84 mmf 0.78 kasiske bl,snyder jj,gilbertson d等，美国移植后糖尿病，am j transplant 2003;3:178移植患者的治疗移植患者的治疗 移植前基线水平的评价移植前基线水平的评价移植手术前，患者应了解：移植手术前，患者应了解： 移植后发生糖尿病的风险移植后发生糖尿病的风险 移植后控制体重、节食及规律锻炼的重要性移植后控制体重、节食及规律锻炼的重要性 移植物的生存期依赖于他们对药物治疗的依从性移植物的生存期依赖于

38、他们对药物治疗的依从性移植患者的治疗移植患者的治疗 个体化免疫抑制治疗个体化免疫抑制治疗推荐指南：移植前免疫抑制治疗的个体化推荐指南：移植前免疫抑制治疗的个体化 免疫抑制治疗方案应该遵循以下指南进行个体化。免疫抑制治疗方案应该遵循以下指南进行个体化。* 有有cv和糖尿病危险因素的患者应该尽早将皮质激素和糖尿病危险因素的患者应该尽早将皮质激素 减量减量 可以考虑应用激素节制方案以减少皮质激素的用量可以考虑应用激素节制方案以减少皮质激素的用量 任何患者选择免疫抑制治疗方案时都应该权衡移植后任何患者选择免疫抑制治疗方案时都应该权衡移植后 新发糖尿病的风险和急性排斥反应的风险新发糖尿病的风险和急性排斥

39、反应的风险* 这些指南是基于对不同免疫抑制治疗方案的致糖尿病作用这些指南是基于对不同免疫抑制治疗方案的致糖尿病作用的回顾，但仍需要进一步的研究来确定不同初始的免疫抑制的回顾，但仍需要进一步的研究来确定不同初始的免疫抑制治疗对糖尿病发病风险的影响。治疗对糖尿病发病风险的影响。 移植患者的治疗移植患者的治疗 对移植患者进行监测对移植患者进行监测推荐指南：移植患者的监测推荐指南：移植患者的监测 所有患者都应该按照以下的时间间隔检查空腹血糖所有患者都应该按照以下的时间间隔检查空腹血糖 以筛查血糖调节是否正常：以筛查血糖调节是否正常： 移植后前移植后前4周至少每周检查一次周至少每周检查一次 移植后第移植

40、后第3、6和和12个月时进行检查个月时进行检查 第一年后每年检查一次第一年后每年检查一次 血糖水平也应该规律进行随机监测，最好在患者监测血糖水平也应该规律进行随机监测，最好在患者监测 免疫抑制剂水平时。免疫抑制剂水平时。 正常正常fpg和和igt患者也应该进行患者也应该进行ogtts 移植后糖尿病的处理移植后糖尿病的处理推荐指南：免疫抑制治疗的处理推荐指南：免疫抑制治疗的处理 尽快减少类固醇的剂量尽快减少类固醇的剂量* * 任何患者选择免疫抑制治疗方案时都应该权衡移植后新任何患者选择免疫抑制治疗方案时都应该权衡移植后新发糖尿病的风险和急性排斥反应的风险发糖尿病的风险和急性排斥反应的风险 如果出

41、现难以控制的糖尿病，建议将他克莫司换为环孢如果出现难以控制的糖尿病，建议将他克莫司换为环孢素素* * 是否应该完全停用类固醇仍有争议，在这个阶段不推荐是否应该完全停用类固醇仍有争议，在这个阶段不推荐如此。批准进行有关非类固醇方案的进一步研究。如此。批准进行有关非类固醇方案的进一步研究。 移植后糖尿病的处理移植后糖尿病的处理筛查：筛查： 完整的病史完整的病史 血糖情况血糖情况 糖尿病危险因素糖尿病危险因素咨询咨询 体重控制体重控制 适当节食适当节食 规律锻炼规律锻炼 依从性依从性fpg 移植后前移植后前4周每周周每周 移植后移植后3月月 移植后移植后6月月 每年每年随机随机/规律检查血糖规律检查

42、血糖（ogtt）移植前的基线评价移植前的基线评价治疗个体化治疗个体化移植后监测移植后监测 糖尿病糖尿病 异常糖代谢异常糖代谢考虑以下几个方面，尤其对考虑以下几个方面，尤其对高危患者高危患者 尽快减少皮质激素的剂量尽快减少皮质激素的剂量 采用激素节制方案采用激素节制方案 控制不良的糖尿病患者考控制不良的糖尿病患者考 虑将他克莫司换为环孢素虑将他克莫司换为环孢素法则法则1：移植后糖尿病的处理：移植后糖尿病的处理移植后糖尿病的处理移植后糖尿病的处理推荐指南：糖尿病患者的逐步治疗方法推荐指南：糖尿病患者的逐步治疗方法逐步治疗方法：对移植后糖尿病患者的处理应该采用这种方法（参照法则逐步治疗方法：对移植后

43、糖尿病患者的处理应该采用这种方法（参照法则2）。如果血糖控制）。如果血糖控制没有达到目标值，可以采用以下进一步的措施没有达到目标值，可以采用以下进一步的措施 1.非药物治疗非药物治疗 改变生活方式改变生活方式 教育教育 2.单纯应用口服降糖药单纯应用口服降糖药 选择适用于患者的药物选择适用于患者的药物 -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 双胍类双胍类 氯茴苯酸氯茴苯酸 磺脲类磺脲类 噻唑烷二酮类；噻唑烷二酮类； 3.口服药联合治疗口服药联合治疗* 如果没有达到血糖的目标值，可以将上述药物联合应用并用至每种药物的最大剂量如果没有达到血糖的目标值，可以将上述药物联合应用并用至每种药物的最大剂量 4

44、.胰岛素胰岛素口服降糖药口服降糖药* 临睡前可单一注射中效胰岛素，并可以同时给予上述口服降糖药临睡前可单一注射中效胰岛素，并可以同时给予上述口服降糖药 低剂量胰岛素低剂量胰岛素+口服降糖药可能达到更好的血糖控制口服降糖药可能达到更好的血糖控制 5.单纯胰岛素治疗单纯胰岛素治疗 应该采用注射胰岛素并调整剂量以达到目标血糖值应该采用注射胰岛素并调整剂量以达到目标血糖值 口服药可偶尔间断地与胰岛素合用口服药可偶尔间断地与胰岛素合用 *口服药联合治疗加用或不加胰岛素通常用于口服药联合治疗加用或不加胰岛素通常用于2型糖尿病患者，但对移植后新发糖尿病患者尚型糖尿病患者，但对移植后新发糖尿病患者尚无研究进行

45、评价。无研究进行评价。 谢谢！谢谢！移植后糖尿病的处理移植后糖尿病的处理 强化体重控制、节食和强化体重控制、节食和 锻炼的重要性锻炼的重要性 监测监测 考虑将类固醇尽快减量考虑将类固醇尽快减量移植后移植后1年年fpg监测：监测：fpg是是否否7.0mmol/l？移植后前四周每周监测移植后前四周每周监测fpg：fpg是否是否7.0mmol/l？移植后移植后3个月个月fpg监测：监测：fpg是否是否7.0mmol/l？移植后移植后6个月个月fpg监测：监测：fpg是否是否7.0mmol/l？ 强体化重控制、节食和强体化重控制、节食和 锻炼的重要性锻炼的重要性 考虑将类固醇尽快减量考虑将类固醇尽快减

46、量 强化体重控制、节食和锻强化体重控制、节食和锻 炼的重要性炼的重要性 如果用他克莫司，可考虑如果用他克莫司，可考虑 换为环孢素换为环孢素糖糖尿尿病病治治疗疗的的逐逐步步方方法法是是是是是是 是是否否否否否否法则法则2：移植后糖尿病的处理：移植后糖尿病的处理移植后糖尿病的处理移植后糖尿病的处理推荐指南：移植后新发糖尿病患者的监测推荐指南：移植后新发糖尿病患者的监测发生移植后糖尿病的患者推荐采用以下步骤监测：发生移植后糖尿病的患者推荐采用以下步骤监测： 自我监测：是应用胰岛素或口服降糖药治疗的所有自我监测：是应用胰岛素或口服降糖药治疗的所有 患者治疗计划中重要的组成成分患者治疗计划中重要的组成成

47、分 血脂水平：应该参照血脂水平：应该参照“糖尿病血脂水平的评价糖尿病血脂水平的评价”在移在移 植后进行监测植后进行监测 a1c水平：应该每水平：应该每3个月检查一次。个月检查一次。a1c水平等于或水平等于或 超过超过6.5%时需要采取治疗干预时需要采取治疗干预 糖尿病并发症：所有的患者每年都应该进行糖尿病糖尿病并发症：所有的患者每年都应该进行糖尿病 相关性长期并发症的筛查，包括视网膜病变和肾病相关性长期并发症的筛查，包括视网膜病变和肾病 移植后糖尿病的处理移植后糖尿病的处理移植后糖尿病患者的监测移植后糖尿病患者的监测（1 1）血糖的自我监测）血糖的自我监测（2 2）血脂水平）血脂水平a对女性来

48、说，hdl胆固醇值应该超过10mg/dl（0.26mm） 资料来自美国糖尿病学会。成人糖尿病患者血脂异常的处理。diabetes care 2003;26(suppl 1):s83 高高 130(3.38) 40(1.02) 400(4.53)基线基线 100-129(2.60-3.35) 40-59(1.02) 150-399(1.70-4.52)低低 100(2.60) 60(1.53) 150(1.70)成人糖尿病患者最佳水平成人糖尿病患者最佳水平 100(2.60) 40(1.02) 150(1.70) 糖尿病血脂水平的评价糖尿病血脂水平的评价危险度危险度 ldl胆固醇胆固醇 hdl胆

49、固醇胆固醇 甘油三酯甘油三酯 mg/dl(mm) mg/dl(mm)a mg/dl(mm)移植后糖尿病的处理移植后糖尿病的处理移植后糖尿病患者的监测移植后糖尿病患者的监测（3）糖化血红蛋白（）糖化血红蛋白（a1c） （4）糖尿病并发症）糖尿病并发症（5）微量白蛋白尿）微量白蛋白尿a1c的推荐目标值的推荐目标值血糖控制水平血糖控制水平 a1c（%） 正常正常 4-6 糖尿病患者目标值糖尿病患者目标值 6.5 7.0移植后糖尿病的处理移植后糖尿病的处理1：非药物治疗：生活方式和教育：非药物治疗：生活方式和教育2：单纯口服药治疗：单纯口服药治疗3：口服药联合治疗：口服药联合治疗4：胰岛素：胰岛素口服

50、药口服药5：单纯胰岛素治疗：单纯胰岛素治疗代谢失代偿征象：代谢失代偿征象： 症状性高血糖症状性高血糖 酮症酮症2-4月未达到个体血糖的目标值；对生月未达到个体血糖的目标值；对生活方式再次进行评价并进行下一步治疗活方式再次进行评价并进行下一步治疗2-4月未达到个体血糖的目标值；对生活月未达到个体血糖的目标值；对生活方式再次进行评价并进行下一步治疗方式再次进行评价并进行下一步治疗2-4月未达到个体血糖的目标值；对生活月未达到个体血糖的目标值；对生活方式再次进行评价并进行下一步治疗方式再次进行评价并进行下一步治疗移植后糖尿病的处理移植后糖尿病的处理应用逐步治疗方法处理移植后糖尿病应用逐步治疗方法处理

51、移植后糖尿病（1）非药物治疗）非药物治疗 生活方式的改变生活方式的改变 营养治疗（请教营养学家）营养治疗（请教营养学家） 适当的体育活动适当的体育活动 戒烟戒烟 教育教育 教育糖尿病患者自我照顾，包括进行血糖教育糖尿病患者自我照顾，包括进行血糖 的自我监测的自我监测移植后糖尿病的处理移植后糖尿病的处理应用逐步治疗方法处理移植后糖尿病应用逐步治疗方法处理移植后糖尿病（2 2）单纯口服药治疗）单纯口服药治疗降糖药降糖药 适用人群适用人群 优点优点 不良反应不良反应 磺脲类磺脲类 近期诊断的近期诊断的2型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病病程型糖尿病病程5年年 快速降低快速降低fpg 费用低费用低 体重增加

52、体重增加 低血糖风险增加低血糖风险增加 氯茴苯酸氯茴苯酸 近期诊断的近期诊断的2型糖尿病型糖尿病 ppg升高升高 低血糖风险降低低血糖风险降低 作用时间短作用时间短 根据用餐量调整剂根据用餐量调整剂量量 费用高费用高 双胍类双胍类 超重超重/肥胖肥胖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 不增加体重不增加体重 低血糖风险降低低血糖风险降低 gi副反应副反应 少数乳酸酸中毒少数乳酸酸中毒 噻唑烷二酮噻唑烷二酮类类 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 超重超重/肥胖肥胖 胰岛素用量降低胰岛素用量降低 低血糖风险降低低血糖风险降低 费用高费用高 体重增加体重增加 起效慢起效慢 肝脏毒性肝脏毒性 -葡糖苷酶葡糖苷酶抑制剂抑制剂 p

53、pg升高升高 低血糖风险降低低血糖风险降低 费用高费用高 gi副反应副反应 移植后糖尿病的处理移植后糖尿病的处理应用逐步治疗方法处理移植后糖尿病应用逐步治疗方法处理移植后糖尿病（2）单纯口服药治疗）单纯口服药治疗 对肾功能受损的移植患者，考虑严重副反应发生的可能性对肾功能受损的移植患者，考虑严重副反应发生的可能性 非常重要，如乳酸酸中毒（如：二甲双胍）和低血糖（如：非常重要，如乳酸酸中毒（如：二甲双胍）和低血糖（如： 磺脲类）磺脲类） 标准的免疫抑制治疗会增加标准的免疫抑制治疗会增加cvd的风险（如：血脂异常、的风险（如：血脂异常、 高血压、肥胖）高血压、肥胖） 与磺脲类或噻唑烷二酮类相比，双

54、胍类体重增加和低血糖与磺脲类或噻唑烷二酮类相比，双胍类体重增加和低血糖 的副作用相对较少。的副作用相对较少。 双胍类胃肠道方面的副作用更为多见。双胍类胃肠道方面的副作用更为多见。 接受移植的老年患者在选择口服药时应该更加慎重，而且接受移植的老年患者在选择口服药时应该更加慎重，而且 应该降低用药剂量。氯茴苯酸可能是这一人群的首选药物应该降低用药剂量。氯茴苯酸可能是这一人群的首选药物移植后糖尿病的处理移植后糖尿病的处理应用逐步治疗方法处理移植后糖尿病应用逐步治疗方法处理移植后糖尿病（3）口服药物联合治疗）口服药物联合治疗 磺脲类磺脲类+双胍类或噻唑烷二酮类或双胍类或噻唑烷二酮类或-葡萄葡萄 糖苷酶

55、抑制剂糖苷酶抑制剂 双胍类双胍类+氯茴苯酸氯茴苯酸 双胍类双胍类+噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 双胍类双胍类+-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 磺脲类磺脲类+双胍类双胍类+噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 磺脲类磺脲类+双胍类双胍类+-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 移植后糖尿病的处理移植后糖尿病的处理应用逐步治疗方法处理移植后糖尿病应用逐步治疗方法处理移植后糖尿病（4）胰岛素治疗加用或不加口服药）胰岛素治疗加用或不加口服药 下列情况应考虑应用胰岛素：下列情况应考虑应用胰岛素： 口服药不安全或餐前血糖水平不能降至口服药不安全或餐前血糖水平不能降至 120mg/dl（6.7mm）以下以下 餐后不能降至餐

56、后不能降至160mg/dl（8.9mm）以下）以下 a1c水平不能降至水平不能降至6.5%以下以下 移植后糖尿病的处理移植后糖尿病的处理应用逐步治疗方法处理移植后糖尿病应用逐步治疗方法处理移植后糖尿病（5）单纯胰岛素治疗）单纯胰岛素治疗 代谢失代偿情况：代谢失代偿情况： 症状性高血糖症状性高血糖 酮症酮症移植后糖尿病的处理移植后糖尿病的处理血脂异常和高血压的治疗血脂异常和高血压的治疗 血脂异常：移植后新发糖尿病患者都应考虑存在血脂异常：移植后新发糖尿病患者都应考虑存在 cvd高危因素，治疗原则遵循高危因素，治疗原则遵循ncep指南指南 高血压：目标血压值应控制在高血压：目标血压值应控制在130

57、/80mmhg以下以下 以降低以降低cv发病率和死亡率发病率和死亡率 *这一推荐标准是基于普通糖尿病患者大规模队列这一推荐标准是基于普通糖尿病患者大规模队列研究的结果。研究的结果。 治疗指南：血脂异常和高血压的治疗治疗指南：血脂异常和高血压的治疗 移植后糖尿病的处理移植后糖尿病的处理血脂异常和高血压的治疗血脂异常和高血压的治疗（1）血脂异常的治疗）血脂异常的治疗 ldl130mg/dl（3.38mm） 迅速降脂治疗（主要应用他汀类药物）迅速降脂治疗（主要应用他汀类药物） 同时进行治疗性生活方式调整（同时进行治疗性生活方式调整（tlc） ldl在在100-129mg/d l （2.60-3.35

58、mm）之间）之间 应立即进行应立即进行tlc 可选择联合用药，可供选择的药物有多种可选择联合用药，可供选择的药物有多种 （如：（如： 他汀类、贝特类及烟酸）他汀类、贝特类及烟酸） ldl在在130-159mg/dl之间之间 应充分进行应充分进行tlc 如有必要可同时应用药物治疗，以使如有必要可同时应用药物治疗，以使ldl降至降至130mg/dl以下以下 ldl在在160-189 mg/dl之间之间 应该根据患者对应该根据患者对 tlc饮食的反应选择适当的降胆固醇药物。饮食的反应选择适当的降胆固醇药物。移植后糖尿病的处理移植后糖尿病的处理血脂异常和高血压的治疗血脂异常和高血压的治疗（2）高血压的

59、治疗）高血压的治疗 普通人群糖尿病患者高血压的推荐治疗普通人群糖尿病患者高血压的推荐治疗 移植后新发糖尿病患者推荐目标血压值为移植后新发糖尿病患者推荐目标血压值为 130/80mmhg学会学会 目标血压（目标血压（mmhg）美国糖尿病学会美国糖尿病学会 130/80高血压预防、检测、评价高血压预防、检测、评价及治疗国家联合委员会及治疗国家联合委员会 130/85美国心脏病学学院美国心脏病学学院/美国心脏学会美国心脏学会 无明确目标无明确目标 移植后糖尿病的处理移植后糖尿病的处理血脂异常和高血压的治疗血脂异常和高血压的治疗（2）高血压的治疗）高血压的治疗 治疗治疗 初期：初期：acei+其他药物其他药物 阿司匹林阿司匹林移植后新发糖尿病的处理移植后新发糖尿病的处理移植前基线水平评价移植前基线水平评价治疗个体化治疗个体化移植后监测移植后监测对发生糖尿病的对发生糖尿病的患者进行监测患者进行监测逐级治疗法逐级治疗法 筛查筛查 咨询咨询考虑移植后新发糖尿考虑移植后新发糖尿病的危险因素病的危险因素