2020年急性肺动脉栓塞治疗策略及方案

1、作者：旧在几 作品编号 ：2254487796631145587263GF24000022时间: 2020.12.13急性肺动脉栓塞治疗策略及方案一、急性期治疗策略( 一 ) 合并休克或低血压肺栓塞患者 ( 高危 ): (1) 高危肺栓塞患者，推荐启动静脉普通肝素抗凝治疗不必延迟(I C)。(2)推荐溶栓治疗(I B)。(3)溶栓禁忌或失败的患者，推荐手术肺动脉栓子 淸 除术(lc)c全剂量静脉溶栓禁忌或失败的患者，应考虑经皮导管治疗作为手术肺动脉栓子淸除术的替代治疗 (Ilac)。(二) 不合并休克或低血压肺栓塞患者(中危或低危):注射用抗凝剂和VKA联合抗凝治疗：肺 栓塞髙度或中度临床可能

2、性患者，诊断过程中推荐启动注射抗凝治疗，不必延迟 (lc)o (2) 对多数 患者，推荐低分子量肝素或磺达肝癸钠为急性期注射抗凝治疗的方式(I A)。推荐VKA,与注射 抗凝治疗同步进行，使INR达到目标值2. 5(范围2. 0? 3. 0)(1 B,表7, 8)。再灌注治疗：1. 无休克或低血压的患者，不推荐常规直接静脉溶栓治疗 (IIIB)。2. 中一髙危患者，推荐严密监测，早期发现血流动力学失代偿，及时启动补救性再灌注治疗(IB)。3. 中一高危肺栓塞患者，岀现血流动力学失代偿的临床迹象，应该考虑溶栓治疗 (IlaB)o4. 中高危患者，如预期溶栓后出血的风险高，可以考虑手术肺动脉栓子切

3、除术(I【bC)。5. 中髙危患者，如预期溶栓后出血的风险高，可以考虑经皮导管介入治疗 (IlbB) 。早期出院和家庭治疗： 急性低危肺栓塞患者， 如果能够提供合适的门诊治疗和抗凝治 疗， 应该考虑早期岀院以及持续家庭治疗 (IIaB)o(三) 静脉滤器的推荐：急性肺栓塞患者，抗凝治疗绝对禁忌时应考虑下腔静脉滤器置人(IIaC) °即使抗凝强度达到治疗水平肺栓塞仍复发时，应考虑下腔静脉滤器置入(Ilac)o 不推荐肺栓塞患者常规使用下腔静脉滤器 （IIIA）二、抗凝治疗持续时间肺栓塞后抗凝治疗持续时间推荐：1. 继发于短暂（可逆性）诱发因素的肺栓塞患者，推荐口服抗凝治疗3个月（IB）

4、。2. 不明原因肺栓塞想者，推荐口服抗凝治疗至少3个月（IA）o3. 不明原因肺栓塞首次发病以及岀血风险低的患者，应考虑延长口服抗凝治疗（I【aB）。4. 不明原因肺栓塞复发的患者，推荐长期抗凝治疗 （IB）。5. 如果需要延长抗凝治疗，作为 VKA 的替代治疗 （除非严重肾功能损害的患者 ） ，应该考虑 利伐沙班（20 mg,每日.，1次）、达比加群酯（150 mg每日2次，而$80岁患者或合用维拉帕米者110mg每日2次）或阿哌沙班（2. 5 mg,每日2次）治疗（长期口服新型抗凝剂进行肺栓塞二级预防的资料尚未公布 ）（ I【a B）o6. 延长抗凝治疗的想者，应沱期进行风险一获益比的重新

5、评价 （IC）。7. 拒绝服用或不能耐受任何抗凝剂的患者，作为静脉血栓栓塞症二级预防的延长治疗，可以考虑阿司匹林 （I【bB）。&肺栓塞合并癌症的患者，起初的3? 6个月内应该考虑体重调整的LMWH皮下注射（II a B）.9.肺栓塞合并癌症的患者，应该考虑长期或宜至癌症治愈的延长抗凝治疗 （起初 3? 6个月 后）（ llaC）。三、慢性血栓栓塞性肺高压 （CTEPH） 慢性血栓栓塞性肺高压的治疗推荐：1. 肺栓塞幸存者出现持续呼吸困难，应该考虑 CTEPH 的诊断评价 （IIaC）o2. 目前不推荐对无症状肺栓塞幸存者筛查 CTEPH（IIIC） 。3. 所有 CTEPH 想者均应

6、由多学科专家团队进行诊断和评估（I c）o4. 所有 CTEPH 患者，推荐终身抗凝治疗 （IC）。5. CTEPH 患者，推荐肺动脉内膜切除术 （IC）6. 由 CTEPH 团队( 至少包括一名经验丰富的肺动脉内膜切除术外科医师 )归类为无法手术的 CTEPH, 或手术治疗后持续性或复发性 CTEPH, 并且这些患者有症状，推荐使用利奥西呱治 疗 (IB)。7. 由 CTEPH 团队(至少包括 1 名经验丰富的肺动脉内膜切除术外科医师 )归类为无法手术的 CTEPH, 并且这些患者有症状，可以考虑使用肺动脉高压靶向治疗药物 (IIbB) o四、特殊临床情况妊娠患者肺栓塞的治疗推荐：1. 妊娠

7、期间疑似肺栓塞，保证使用公认标准方法进行正规诊断评估(I c)o2. D 一二聚体阴性结果，与非妊娠患者具有相似的临床意义，为了避免不必要的辐射，可 以 考虑进行 D 一二聚体检査 ( II b C) o3. 静脉加压超声可避免不必要的輻射，如发现深静脉近段血栓形成可提示肺栓塞 (II be) 。： 4?胸片正常而疑似肺栓塞的妊娠女性患者，可以考虑肺灌注显像排除诊断(II be) 。5. 胸片异常或肺灌注显像不能进行，应该考虑 CT 肺动脉造影 (IlaC) 。6. 无休克或低 I 血压的妊娠女性患者，体重调整的 LMwH 为推荐治疗 (IB)o癌症患者肺栓塞的治疗推荐：1. 癌症合并肺栓塞的

8、患者，应采用与有症状肺栓塞患者相似的诊断治疗方法 (IIac) o2. D 一二聚体阴性水平与非癌症患者具有同样的阴性诊断价值 ( II a B)。3. 癌症合并肺栓塞的患者，起初 3? 6个月应该给予体重调整的 LMwH 皮下注射 (IlaB)o4. 癌症合并肺栓塞的患者，应该考虑延长抗凝治疗 (起初 3? 6个月后 ) ，直至无限期或癌症 治 愈(llaC)。非血栓性肺栓塞包括：脓毒性肺栓塞，异物肺栓塞，脂肪栓塞，空气栓塞，羊水栓塞， 肿 瘤栓塞，但均未形成诊治推荐决策。肺栓塞严重指数（sPESI）及其简化版本项目原始版本（分）简化版本（分）年龄以年龄为分数1 （若年龄 80岁）女性10-

9、肿瘤301慢性心力衰竭10慢性肺部疾病101脉A 110次/分301收缩压v 100mmHg301呼吸频率 30次/分20-体温v 36 °C20-精神状态改变60-动脉血氧饱和度v 90%201I级：W65分，30天死亡风险0分=30天死亡风险1%极低（0-1.6%）I【级：66-85分，死亡风险低A1分=30天死亡风险10.9%(1? 73? 5%)III级:86-105分,死亡风险中等（3.2-7.1%)IV级:106-125分，死亡风险高(4.0-11.4%)V级： 125分，死亡风险极髙(10.0-24.5%)注：原始版本评分中，总分三 65分为1级，66-85分为II级,86705 分为 III 级,106725分为W级， 125分为V级：危险度分层；原始版本评分 I