【抗心律失常药】

1、心血管系统药理学心血管系统药理学基础医学部基础医学部邱丽颖邱丽颖 随着现代文明程度的提高和人群寿命的延长，心随着现代文明程度的提高和人群寿命的延长，心血管疾病的危害性和防治心血管疾病的重要性不断血管疾病的危害性和防治心血管疾病的重要性不断增长。近年来，对心血管疾病发病机制的研究和防增长。近年来，对心血管疾病发病机制的研究和防治措施的研究都有很大的进展。但是，仍然有许多治措施的研究都有很大的进展。但是，仍然有许多问题未得到很好的解决。问题未得到很好的解决。（1 1）有些药物虽然能降低血压，但不一定能阻止高）有些药物虽然能降低血压，但不一定能阻止高血压靶器官的损伤；（血压靶器官的损伤；（2 2）大

2、多数抗心律失常药能有）大多数抗心律失常药能有效地消除心肌缺血导致的室性心律失常，但长期使效地消除心肌缺血导致的室性心律失常，但长期使用，对心肌梗死病人的预后并无改善；（用，对心肌梗死病人的预后并无改善；（3 3）强心药）强心药能改善心力衰竭病人的心脏功能，但不能改善心力能改善心力衰竭病人的心脏功能，但不能改善心力衰竭病人的预后，即不能减少死亡率。等等。衰竭病人的预后，即不能减少死亡率。等等。提出面临问题提出面临问题：心血管病能否根治？心血管病能否根治？引发深入思考：引发深入思考：心血管病药物治疗的出路心血管病药物治疗的出路开发科研思路：开发科研思路：心血管病药物治疗中，广泛用途药心血管病药物治

3、疗中，广泛用途药 物物 -受体阻断药受体阻断药 钙通道阻断药钙通道阻断药 树立科研意识：树立科研意识：结合临床用药护理要点，写一篇关结合临床用药护理要点，写一篇关 于于 -受体阻断药或钙通道阻断药的受体阻断药或钙通道阻断药的 综述。（综述。（15002000字）字）开展实验设计：开展实验设计：假如新发现一种对心血管病有效的假如新发现一种对心血管病有效的 药物药物x，请设计一实验观察其药物，请设计一实验观察其药物 作用及作用机制。作用及作用机制。第二十章第二十章 抗心律失常药抗心律失常药目的要求：目的要求：掌握抗心律失常药的分类。掌握抗心律失常药的临床应用与不掌握抗心律失常药的分类。掌握抗心律失

4、常药的临床应用与不良反应。了解各类抗心律失常药对心肌电生理活动的影响。良反应。了解各类抗心律失常药对心肌电生理活动的影响。教学时数：教学时数：3学时。学时。教学内容：教学内容：（一）复习正常心肌电生理知识。心律失常的发生机制。抗心（一）复习正常心肌电生理知识。心律失常的发生机制。抗心律失常药的基本电生理作用及分类。律失常药的基本电生理作用及分类。（二）奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因、苯妥英钠、普罗帕酮、（二）奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因、苯妥英钠、普罗帕酮、受体阻滞药、维拉帕米、乙胺碘呋酮的药理作用、临床应用受体阻滞药、维拉帕米、乙胺碘呋酮的药理作用、临床应用与不良反应。与不良反应。 在心肌在心

5、肌细胞电活动异常时，可出现细胞电活动异常时，可出现心率心率或或 心律心律的变化，发生缓慢型或快速型心律失常。的变化，发生缓慢型或快速型心律失常。 抗心律失常药多作用于心肌细胞膜的离子通抗心律失常药多作用于心肌细胞膜的离子通道，改变心肌的自律性、传导性，而恢复心脏道，改变心肌的自律性、传导性，而恢复心脏的正常节律。的正常节律。 在此所介绍的抗心律失常药主要用于治疗在此所介绍的抗心律失常药主要用于治疗快速型心律失常。快速型心律失常。一、一、心肌细胞的电生理现象心肌细胞的电生理现象二、二、心律失常发生的电生理学机制心律失常发生的电生理学机制第一节第一节 心肌电活动的生理和病理学基础心肌电活动的生理和

6、病理学基础一、心肌细胞的生物电现象（一、心肌细胞的生物电现象（review)1. 心肌细胞分类心肌细胞分类2. 心肌细胞的膜电位心肌细胞的膜电位n静息电位静息电位n动作电位动作电位n快反应细胞动作电位及其形成机制快反应细胞动作电位及其形成机制n慢反应细胞动作电位及其形成机制慢反应细胞动作电位及其形成机制3. 心肌的自动节律性心肌的自动节律性4.心肌的传导性心肌的传导性5. 膜反应性膜反应性6. 有效不应期有效不应期（一）（一） 心肌细胞的膜电位心肌细胞的膜电位 静息电位及形成的机理静息电位及形成的机理 心肌细胞在静息状态下膜内为负，膜外为心肌细胞在静息状态下膜内为负，膜外为正，呈极化状态。正，

7、呈极化状态。人和哺乳动物心脏的非自律细胞的静息电人和哺乳动物心脏的非自律细胞的静息电位稳定，膜内电位低于膜外电位位稳定，膜内电位低于膜外电位90mv左左右（右（-90mv）。）。动作电位及形成的机理动作电位及形成的机理心肌细胞的动作电位表现为两种形式：心肌细胞的动作电位表现为两种形式：n快反应细胞：快反应细胞：心房肌、心室肌和浦肯野纤维的心房肌、心室肌和浦肯野纤维的（静息电位大：（静息电位大：-80-95mv）去极化由）去极化由na+内流内流所致，去极迅速，传导速度快，其动作电位称为所致，去极迅速，传导速度快，其动作电位称为快反应电位快反应电位。n慢反应细胞：慢反应细胞：窦房结、房室结和有病变

8、的快反应窦房结、房室结和有病变的快反应细胞（静息电位低：细胞（静息电位低：-40-70mv）的去极化由）的去极化由ca2+内流所致，去极速度慢，传导速度也慢，其内流所致，去极速度慢，传导速度也慢，其动作电位称为动作电位称为慢反应电位慢反应电位。 快反应细胞的动作电位可分为五个时相（期）01234心室肌0-90快反应细胞动作电位及其形成机制快速复极化期，在动作电位去极化后，转入复极化期，在初期，膜电位迅速由30mv下降到0mv左右，占时约2ms。钠通道失活，k+外流和cl-内流形成快速复极化末期。主要是由于ca2+的通透性完全失活，而膜对k+通透性增高，k+外流随时间而递增导致膜的复极越来越快，

9、直至复极完成。是动作电位复极完毕后的时期，又称电舒张期。在非自律细胞如心房肌、心室肌细胞4期内膜电位稳定于静息电位，称为静息期。在自律性细胞4期内膜电位不稳定，有自发的缓慢去极化倾向称为舒张期自动除极化。又称除极或去极过程，心肌细胞受到刺激发生兴奋时出现去极。膜内电位迅速由静息状态的-80-90mv上升到+30mv左右，即膜两侧原有的极化状态消失并倒转。原因是钠离子通道被激活，开放，大量细胞外na+内流引起。缓慢复极化期又称平台期，在该期复极速度极慢，几乎停滞在同一膜电位水平，因而形成平台。平台期是心肌细胞动作电位的主要特征。形成原因主要是ca2+缓慢内流和少量k+外流所形成。钙离子通道的通透

10、性较高，选择性不专一，尚有部分钠离子内流和cl-离子外流。动作电位从0相到3相末完成了除极和复极，这段时间称为动作电位时程（action potential duration, apd）。 快反应细胞的动作电位可分为五个时相（期）01234心室肌0-90快反应细胞动作电位及其形成机制 在舒张期在舒张期4相，自律性细胞的膜电位相，自律性细胞的膜电位不稳定，有自发的缓慢去极化倾向称为不稳定，有自发的缓慢去极化倾向称为舒张期自动除极化。当达到阈电位时，舒张期自动除极化。当达到阈电位时，即引发下一个动作电位。即引发下一个动作电位。 快反应细胞的动作电位可分为五个时相（期）01234心室肌0-90快反应

11、细胞动作电位及其形成机制自动除极化的速率快，达到阈自动除极化的速率快，达到阈电位的时间短，单位时间内发电位的时间短，单位时间内发生兴奋的次数多，自律性就高；生兴奋的次数多，自律性就高；反之则自律性低。反之则自律性低。 mdp水平下移水平下移（加大），自动（加大），自动除极所需时间长，除极所需时间长，自律性降低；反自律性降低；反之则自律性升高。之则自律性升高。（二）心肌膜反应性与传导性（二）心肌膜反应性与传导性 心肌细胞任何部位发生的兴奋不但可心肌细胞任何部位发生的兴奋不但可 传至整个细胞，而且可传至相邻细胞，以传至整个细胞，而且可传至相邻细胞，以 至引起整块心肌的兴奋。正常心脏的兴奋至引起整块

12、心肌的兴奋。正常心脏的兴奋 起自窦房结，并通过特殊传导系统传至整起自窦房结，并通过特殊传导系统传至整 个心脏，引起心脏节律性的兴奋和收缩。个心脏，引起心脏节律性的兴奋和收缩。 影响传导速度的因素：影响传导速度的因素： 1、0相除极化的最大速率相除极化的最大速率（vmax）：）： 0相相除极化的速率越快，兴奋的传导越快；反之除极化的速率越快，兴奋的传导越快；反之则慢。则慢。 0相除极化的速率又决定于相除极化的速率又决定于0相除极时相除极时na+内流的快慢。内流的快慢。 2、静息膜电位（或静息膜电位（或mdp）水平）水平： 因为因为mdp是推动是推动na+内流的动力，在一定范围内，内流的动力，在一

13、定范围内，膜电位负值越大，膜电位负值越大，0相除极化的速率越快，兴相除极化的速率越快，兴奋的传导越快；反之则慢。奋的传导越快；反之则慢。 兴奋前膜电位水平与刺激所激发的兴奋前膜电位水平与刺激所激发的0相除极相除极化最大速率之间的关系称为化最大速率之间的关系称为膜反应性膜反应性。 膜反应性膜反应性 膜反应性是指心肌细胞在不同膜电位水平受膜反应性是指心肌细胞在不同膜电位水平受到刺激后所表现的去极反应，即刺激所诱发到刺激后所表现的去极反应，即刺激所诱发0期期上升最大速度与膜电位水平之间的关系。上升最大速度与膜电位水平之间的关系。 传导速度依赖于膜电位水平传导速度依赖于膜电位水平: 膜电位大，膜电位大

14、，0期上升速度快，传导速度也快期上升速度快，传导速度也快; 膜电位小，膜电位小，0期上升速度慢，传导速度也慢。期上升速度慢，传导速度也慢。 膜反应性是决定传导速度的重要因素。膜反应性是决定传导速度的重要因素。（三）（三） 有效不应期有效不应期 心肌去极后，必需心肌去极后，必需复极复极到到-50mv-60mv，受到刺激后，才能发生扩布性兴奋。受到刺激后，才能发生扩布性兴奋。 自去极到引起扩布性兴奋的一段时间间隔称自去极到引起扩布性兴奋的一段时间间隔称为有效不应期（为有效不应期（effective refractory period, erp）。 erp的长短，多与动作电位一致：的长短，多与动作电

15、位一致： apd长，长，erp也长；也长； apd短，短，erp也短。也短。 有效不应期延长，意味着心肌不起反应的时有效不应期延长，意味着心肌不起反应的时间延长。间延长。 但但erp与与apd两者的变化程度可两者的变化程度可有不同（以有不同（以erp/apd比值表示），如比值表示），如erp的延长程度大于的延长程度大于apd，即，即erp/apd的比值加大，心肌在一个动的比值加大，心肌在一个动作电位时程中不起反应的时间相对较作电位时程中不起反应的时间相对较长，则兴奋性降低，不易长，则兴奋性降低，不易发生快速型发生快速型心律失常。心律失常。 二、心律失常发生的机制二、心律失常发生的机制 心律失常

16、的发病机制主要是由于心肌兴奋心律失常的发病机制主要是由于心肌兴奋冲动的形成异常或冲动的传导异常，或两者冲动的形成异常或冲动的传导异常，或两者兼而有之。兼而有之。 1冲动形成异常（冲动形成异常（自律性异常自律性异常 、触发活动、触发活动 ） （1）自律性异常）自律性异常 自律细胞动作电位自律细胞动作电位4相舒张期自动除极化相舒张期自动除极化速率加快速率加快或或mdp减小减小（水平上移），都会使（水平上移），都会使自律性升高致冲动形成增多，引起快速型心自律性升高致冲动形成增多，引起快速型心律失常。律失常。 非自律细胞（心房肌、心室肌）的静息非自律细胞（心房肌、心室肌）的静息膜电位如小于膜电位如小于

17、-60mv，也可发生，也可发生4相自动相自动除极，表现出异常自律性，并可引起异位除极，表现出异常自律性，并可引起异位节律。节律。 临床常见引起自律性升高的因素主要临床常见引起自律性升高的因素主要有：有：体内儿茶酚胺（内源性或外源性）增体内儿茶酚胺（内源性或外源性）增多、电解质紊乱（低血钾、高血钙）、心多、电解质紊乱（低血钾、高血钙）、心肌缺血缺氧及损害肌缺血缺氧及损害等。等。 临床常见引起自律性异常的因素临床常见引起自律性异常的因素： 1.交感神经兴奋性升高及血中儿茶酚胺浓度交感神经兴奋性升高及血中儿茶酚胺浓度 升高，可引起：升高，可引起： 窦性心动过速：钙内流加快窦性心动过速：钙内流加快 窦

18、房结自窦房结自 律性升高。律性升高。 室性早搏、室性心动过速：细胞膜对钾的室性早搏、室性心动过速：细胞膜对钾的 通透性降低通透性降低 钾外流减少钾外流减少 mdp 快反应细胞舒张期自动去极化快反应细胞舒张期自动去极化 加快加快 自律性升高。自律性升高。 2.副交感神经兴奋性升高可引起：副交感神经兴奋性升高可引起： 窦性心动过缓和窦房暂停：细胞膜对钾的窦性心动过缓和窦房暂停：细胞膜对钾的 通透性升高通透性升高 mdp加大加大 自律性降低。自律性降低。 室性异位节律：窦房结自律性降低，浦氏室性异位节律：窦房结自律性降低，浦氏 纤维仍按其固有频率发放冲动纤维仍按其固有频率发放冲动 室性异室性异 位节

19、律。位节律。 3.心肌缺血缺氧、心肌梗死、强心苷中毒：心肌缺血缺氧、心肌梗死、强心苷中毒： 钠钠-钾泵功能障碍钾泵功能障碍 细胞内钾离子浓度细胞内钾离子浓度 降低降低 钾外流减少钾外流减少 mdp减小减小 自律自律 性升高。性升高。 4.低血钾：低血钾： 细胞膜对钾的通透性降低细胞膜对钾的通透性降低 钾外流减少钾外流减少 mdp 自律性升高。自律性升高。 5.高血钾：高血钾： 与低血钾相反与低血钾相反 心动过缓、窦房暂停。心动过缓、窦房暂停。 逸搏和逸搏心律：当窦房结的自律性降至逸搏和逸搏心律：当窦房结的自律性降至 甚至低于潜在起搏点的水平时，潜在甚至低于潜在起搏点的水平时，潜在 起搏点从窦房

20、结的控制下逃逸出来，起搏点从窦房结的控制下逃逸出来， 发放冲动，称为逸搏，连续发放冲动，称为逸搏，连续3次以上次以上 逸搏称为逸搏心律（被动性异位心逸搏称为逸搏心律（被动性异位心 律，与之相反的为主动性异位心律）。律，与之相反的为主动性异位心律）。 （2）触发活动）触发活动 触发活动可引起房性或室触发活动可引起房性或室性快速型心律失常，它是由在一个动作电位性快速型心律失常，它是由在一个动作电位中，继中，继0相除极后所发生的除极（相除极后所发生的除极（后除极后除极）所）所引起的。根据后除极出现的时间分为：引起的。根据后除极出现的时间分为： 早后除极（早后除极（early afterdepolar

21、ization, ead， 发生于动作电位复极化发生于动作电位复极化2或或3相）相） 迟后除极（迟后除极（delayed afterdepolarization， dad，发生于动作电位完全复极或接近完全，发生于动作电位完全复极或接近完全复极时）。复极时）。 后除极振幅较小，频率较快，膜电位不稳后除极振幅较小，频率较快，膜电位不稳定，可引起单个、多个或一连串的动作电位，定，可引起单个、多个或一连串的动作电位，即即触发活动触发活动。后除极与触发活动后除极与触发活动 ead: ca2+内流增多内流增多, 心肌细胞复极过程心肌细胞复极过程显著延长时显著延长时. 诱因有低血钾、药物的作用、诱因有低血钾

22、、药物的作用、浦肯野纤维损伤等，药物所致尖端扭转型浦肯野纤维损伤等，药物所致尖端扭转型室性心动过速（伴室性心动过速（伴q-t间期延长）与之有间期延长）与之有关。关。 dad的发生是的发生是ca2+内流增多伴内流增多伴na+内流内流形成，如强心苷类药物中毒。形成，如强心苷类药物中毒。 2冲动传导障碍与折返激动的形成冲动传导障碍与折返激动的形成 冲动传导障碍包括：传导减慢、单冲动传导障碍包括：传导减慢、单向传导阻滞及完全传导阻滞。向传导阻滞及完全传导阻滞。 折返激动（折返激动（reentry）是指冲动经一）是指冲动经一条传导通路下传后，又经另一条传导通条传导通路下传后，又经另一条传导通路返回至原处

23、，并可反复运行的现象。路返回至原处，并可反复运行的现象。 折返激动形成的机制：折返激动形成的机制： 单向传导阻滞单向传导阻滞 正常时，冲动沿浦肯野纤维正常时，冲动沿浦肯野纤维a、b两支两支分别下传至心室肌，激发除极和收缩后，分别下传至心室肌，激发除极和收缩后，彼此消失在对方的彼此消失在对方的erp中。中。 在病理情况下，如在病理情况下，如b支发生单向传导支发生单向传导阻滞（即冲动不能正常下传却可逆行上阻滞（即冲动不能正常下传却可逆行上传），则冲动沿传），则冲动沿a支下传到心室肌后，经支下传到心室肌后，经b支病变部位逆行上传并折返至支病变部位逆行上传并折返至a支，如支，如此时此时a支的支的erp

24、已过，则冲动就可再次沿已过，则冲动就可再次沿a支下传至心室肌，形成支下传至心室肌，形成折返激动折返激动。 相邻心肌细胞的相邻心肌细胞的erp长短不一致长短不一致 亦是形成折返的机制之一。如：亦是形成折返的机制之一。如： b支的支的erp延长，冲动到达时可落在延长，冲动到达时可落在erp中而不能下传；中而不能下传； 然而然而a支的支的erp较较b支短，因而冲动可沿支短，因而冲动可沿a支下传，当其折回到支下传，当其折回到b支处，如支处，如b支的支的erp已过，冲动即可逆行通过已过，冲动即可逆行通过b支折返至支折返至a支。支。 折返激动是引起过速型心律失常的折返激动是引起过速型心律失常的机理之一。机

25、理之一。v 单次折返引起一次早搏单次折返引起一次早搏v 连续折返可引起阵发性心动过速连续折返可引起阵发性心动过速v 多个微型折返同时发生可引起扑动或多个微型折返同时发生可引起扑动或颤动颤动 思考题：思考题：1、阐述自律细胞自律性产生的机理。影响、阐述自律细胞自律性产生的机理。影响自律性的因素有哪些？自律性的因素有哪些？2、阐述传导性产生的机理。影响传导性的、阐述传导性产生的机理。影响传导性的因素有哪些？因素有哪些？3、试述快速型心律失常产生的机理。、试述快速型心律失常产生的机理。 第二节第二节 抗心律失常药的作用机制及分类抗心律失常药的作用机制及分类 1抗心律失常药的作用机制抗心律失常药的作用

26、机制 （1）降低心肌自律性）降低心肌自律性 药物的这一作用机制药物的这一作用机制主要有以下两方面：主要有以下两方面： 减慢减慢4相自动除极化速率相自动除极化速率 对快反应细胞抑制对快反应细胞抑制4相相na+内流（如奎尼丁）内流（如奎尼丁） 对慢反应细胞抑制对慢反应细胞抑制4相相ca2+内流（如维拉帕内流（如维拉帕米）米） 从而使从而使4相自动除极化速率减慢，自律性降相自动除极化速率减慢，自律性降低。低。 增大最大舒张电位增大最大舒张电位 药物通过药物通过促进促进k+外流外流，使，使mdp负值加大，与阈电位的距离加大，负值加大，与阈电位的距离加大，4相自动除极化所需时间延长而降相自动除极化所需时

27、间延长而降低自律性（如利多卡因）。低自律性（如利多卡因）。 （2）消除折返激动）消除折返激动 药物消除折返激动的机制主要有药物消除折返激动的机制主要有以下三方面：以下三方面： 改善传导以消除单向阻滞：改善传导以消除单向阻滞： 药物通过促进药物通过促进k+外流，使静息膜电外流，使静息膜电位增大，位增大，0相除极速率加快，改善和相除极速率加快，改善和促进传导，从而消除单向阻滞（如促进传导，从而消除单向阻滞（如苯妥英钠、利多卡因）。苯妥英钠、利多卡因）。 变单向阻滞为双向阻滞：变单向阻滞为双向阻滞： 药物通过抑制药物通过抑制na+内流，使内流，使0相除相除极速率减慢，导致单向阻滞变为极速率减慢，导致

28、单向阻滞变为双向阻滞而消除折返（如奎尼双向阻滞而消除折返（如奎尼丁）。丁）。 改变改变apd和和erp以消除折返：以消除折返： 某些药物（如奎尼丁、胺碘酮），可延长某些药物（如奎尼丁、胺碘酮），可延长apd和和erp，但延长，但延长erp更为明显，使更为明显，使erp/apd的比值加大，称之为的比值加大，称之为erp的绝对的绝对延长延长； 某些药物（如利多卡因、苯妥英钠）通过某些药物（如利多卡因、苯妥英钠）通过促进促进k+外流，可加快外流，可加快3相复极，缩短相复极，缩短apd和和erp，但以缩短，但以缩短apd为主，故为主，故erp/apd比比值亦加大，称之为值亦加大，称之为erp的相对延长

29、的相对延长。 上述两种情况均可使折返冲动落入上述两种情况均可使折返冲动落入erp中而被取消。中而被取消。 促使相邻细胞不均一的促使相邻细胞不均一的erp趋于均一，趋于均一，如：如： 延长延长erp的药物，尤其对的药物，尤其对erp明显缩短的心明显缩短的心肌细胞，延长其肌细胞，延长其erp的作用显著；的作用显著； 反之，缩短反之，缩短erp的药物，对的药物，对erp较长的心肌较长的心肌细胞，缩短其细胞，缩短其erp的作用显著。的作用显著。 上述作用使相邻细胞的上述作用使相邻细胞的erp均一化，有助均一化，有助于消除折返。于消除折返。 （3）减少后除极和触发活动）减少后除极和触发活动 ： 药物通过

30、促进和加速复极，减少药物通过促进和加速复极，减少ead的发生；的发生； 钙通道阻滞药（如维拉帕米）降钙通道阻滞药（如维拉帕米）降低心肌细胞内低心肌细胞内ca2+浓度，从而有效浓度，从而有效地减少地减少dad的发生等。的发生等。 （4）纠正单纯性传导障碍）纠正单纯性传导障碍 2、抗心律失常药的分类、抗心律失常药的分类 抗心律失常药有多种分类法。抗心律失常药有多种分类法。为便于临床用药，依据药物对心为便于临床用药，依据药物对心肌电生理的影响，可将抗心律失肌电生理的影响，可将抗心律失常药分为四大类，其中第一类又常药分为四大类，其中第一类又分为分为a、b、c三个亚类三个亚类 类类 钠通道阻滞药钠通道阻

31、滞药 a类类 适度适度阻滞钠通道，属该类药物的有阻滞钠通道，属该类药物的有奎尼丁、普鲁卡因胺等。奎尼丁、普鲁卡因胺等。 b类类 轻度轻度阻滞钠通道，属该类药物的有阻滞钠通道，属该类药物的有利多卡因、苯妥英钠等。利多卡因、苯妥英钠等。 c类类 高度高度阻滞钠通道，属该类药物的有阻滞钠通道，属该类药物的有普罗帕酮等。普罗帕酮等。 类类 肾上腺素受体阻断药，属该类肾上腺素受体阻断药，属该类药物的有普萘洛尔等。药物的有普萘洛尔等。 类类 延长动作电位时程药，属该类延长动作电位时程药，属该类药物的有胺碘酮、溴苄铵等。药物的有胺碘酮、溴苄铵等。 类类 钙通道阻滞药，属该类药物的钙通道阻滞药，属该类药物的有

32、维拉帕米、地尔硫卓等。有维拉帕米、地尔硫卓等。第三节第三节 常用抗心律失常药常用抗心律失常药奎尼丁利多卡因普罗帕酮普萘洛尔胺碘酮维拉帕米常用的抗心律失常药主要是通过阻滞心肌细胞膜常用的抗心律失常药主要是通过阻滞心肌细胞膜通道的离子流、改变心肌细胞的电生理特性而实通道的离子流、改变心肌细胞的电生理特性而实现的。我们将重点介绍各类药物的代表药。现的。我们将重点介绍各类药物的代表药。一、一、类类 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 （一）（一）a类类 本类药物的主要电生理作用是：本类药物的主要电生理作用是： 抑制抑制na+内流，降低自律性，减慢传导速内流，降低自律性，减慢传导速度；度； 不同程度地抑制不同程度

33、地抑制k+外流和外流和ca2+内流，延内流，延长长apd和和erp。 代表药物为奎尼丁和普鲁卡因胺。代表药物为奎尼丁和普鲁卡因胺。奎尼丁奎尼丁 奎尼丁（奎尼丁（quinidine）系从金鸡钠树）系从金鸡钠树皮中提取的生物碱，是抗疟药奎宁的皮中提取的生物碱，是抗疟药奎宁的右旋体。右旋体。 奎尼丁为广谱抗心律失常药，作用奎尼丁为广谱抗心律失常药，作用迅速，疗效显著，但安全范围小，不迅速，疗效显著，但安全范围小，不良反应多，且某些颇为严重。良反应多，且某些颇为严重。 【药代学】【药代学】 1.口服：吸收良好，生物利用度为口服：吸收良好，生物利用度为80%左右，口服后左右，口服后30分钟起效，分钟起效

34、， 12小小时血药浓度达高峰，作用持续时血药浓度达高峰，作用持续6小时。小时。 2.分布：血浆蛋白结合率为分布：血浆蛋白结合率为70%80%，心肌中的药物浓度是血浓度的心肌中的药物浓度是血浓度的10倍以上。倍以上。 有效血浓度为有效血浓度为3-6ug/ml，中毒血浓，中毒血浓度为度为8ug/ml。 3.消除：主要经肝脏羟基化代谢，消除：主要经肝脏羟基化代谢，代谢产物仍有生物活性，代谢物及代谢产物仍有生物活性，代谢物及少量药物原型经肾脏排出，肝、肾少量药物原型经肾脏排出，肝、肾功能不全者消除减慢。奎尼丁的消功能不全者消除减慢。奎尼丁的消除除t1/2为为57小时。小时。 【作用】【作用】 作用机理

35、：作用机理： 与心肌细胞膜的钠通道蛋白结合，与心肌细胞膜的钠通道蛋白结合， 阻滞阻滞钠通道，适度抑制钠通道，适度抑制na+内流；内流； 对对k+外流和外流和ca2+内流也有抑制作用。内流也有抑制作用。 1降低自律性：降低自律性： 抑制心房肌、心室肌和浦肯野纤维的自抑制心房肌、心室肌和浦肯野纤维的自律性，律性，其中对心房肌的作用更强其中对心房肌的作用更强。 在窦房结功能低下时，可明显其抑制。在窦房结功能低下时，可明显其抑制。 2减慢传导速度：减慢传导速度： 使心房肌、心室肌、浦肯野纤维的传使心房肌、心室肌、浦肯野纤维的传导减慢；导减慢； 可使单向阻滞变为双向阻滞，消除折可使单向阻滞变为双向阻滞，

36、消除折返激动。返激动。 也略减慢房室结的传导。也略减慢房室结的传导。 3延长有效不应期延长有效不应期 ： 延 长延 长 a p d 和和 e r p ( 更 明 显更 明 显 ) ， 使， 使erp/apd比值加大，使异位冲动或折返比值加大，使异位冲动或折返冲动落入冲动落入erp中而被消除。中而被消除。 在复极不均一，在复极不均一，erp亦不均一的病变亦不均一的病变心肌，对明显缩短的心肌，对明显缩短的erp的延长作用更的延长作用更显著，使邻近细胞的显著，使邻近细胞的erp趋于一致，减趋于一致，减少折返的发生。少折返的发生。4. 负性肌力作用。负性肌力作用。5. 对心电图影响对心电图影响p-p缩

37、短，缩短，qrs及及qt 延长（可作为监延长（可作为监护指标）护指标） 6对自主神经作用对自主神经作用 竞争性地阻滞竞争性地阻滞m受体，此作用可对抗受体，此作用可对抗其抑制房室传导的作用（房室传导加快）；其抑制房室传导的作用（房室传导加快）； 奎尼丁还可阻滞奎尼丁还可阻滞受体，并直接扩张受体，并直接扩张血管，使血压降低。血管，使血压降低。 【临床应用】【临床应用】 奎尼丁是一广谱抗奎尼丁是一广谱抗心律失常药，可用于心房颤动、心心律失常药，可用于心房颤动、心房扑动、室上性及室性早搏和心动房扑动、室上性及室性早搏和心动过速的治疗。过速的治疗。 在治疗心房颤动、心房扑动时，在治疗心房颤动、心房扑动时

38、，应先用强心苷抑制房室传导，以控应先用强心苷抑制房室传导，以控制心室率。制心室率。 【不良反应】【不良反应】 用药过程中约有用药过程中约有1/3的病人的病人出现不良反应。出现不良反应。 1胃肠道反应胃肠道反应 用药早期常有恶心、呕吐、用药早期常有恶心、呕吐、腹泻等。腹泻等。 2心血管反应心血管反应 （1）低血压：）低血压： 抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力 扩张血管作用扩张血管作用 低血压低血压 静脉给药及患者心功能不全时更易发生。静脉给药及患者心功能不全时更易发生。（2）心律失常：过量引起多种心律失常，如：）心律失常：过量引起多种心律失常，如：房室和心室内传导阻滞，房室和心室内传导阻滞，尖端扭转

39、型室性心尖端扭转型室性心动过速动过速，并可出现，并可出现奎尼丁晕厥奎尼丁晕厥，甚至心室颤动，甚至心室颤动而致猝死；而致猝死；偶见但严重。偶见但严重。可见于过量时，但也可见于治疗量。可见于过量时，但也可见于治疗量。发作前心电图已有发作前心电图已有q-t过度延长，过度延长，发作时患者突然意识丧失，伴有惊厥，发作时患者突然意识丧失，伴有惊厥，出现阵发行心动过速。应立即抢救。出现阵发行心动过速。应立即抢救。当窦房结功能低下时，可引起心动过缓或停搏。当窦房结功能低下时，可引起心动过缓或停搏。 q-t多明显延长，多明显延长，qrs形态变化如同形态变化如同围绕等电位线扭转，围绕等电位线扭转，易演变为室颤，易

40、演变为室颤， 因此，每次服药前应检查因此，每次服药前应检查心率心率、血压血压和和心心电图电图, 如果：如果： 心率减慢，低于心率减慢，低于60次次/分钟分钟 收缩压低于收缩压低于90mmhg 应停止用药应停止用药。 q-t间期延长超过间期延长超过30% 3金鸡纳反应金鸡纳反应： 久用可引起。久用可引起。 轻者：耳鸣、头痛、视力模糊；轻者：耳鸣、头痛、视力模糊； 重者：谵妄、精神失常。重者：谵妄、精神失常。 4血栓栓塞血栓栓塞 ： 心房有微血栓的病人，心房有微血栓的病人，用奎尼丁纠正房颤后，因心肌收缩力增用奎尼丁纠正房颤后，因心肌收缩力增强，可使血栓脱落引起脑栓塞等重要器强，可使血栓脱落引起脑栓

41、塞等重要器官血栓栓塞而致死。官血栓栓塞而致死。 5过敏反应过敏反应： 偶见血小板减少、粒偶见血小板减少、粒细胞减少细胞减少 、皮疹等。、皮疹等。 【用药护理要点】【用药护理要点】 1.禁忌证禁忌证 严重心肌损害、心功能不全、重严重心肌损害、心功能不全、重度房室传导阻滞、低血压、强心苷度房室传导阻滞、低血压、强心苷中毒及对奎尼丁过敏者禁用。中毒及对奎尼丁过敏者禁用。 肝、肾功能不全者慎用。肝、肾功能不全者慎用。 2. 应用注意应用注意 与影响肝药酶活性的药物合用：与影响肝药酶活性的药物合用： 与肝药酶诱导剂（如苯巴比妥、苯妥英钠）合与肝药酶诱导剂（如苯巴比妥、苯妥英钠）合用：加速奎尼丁的代谢；用

42、：加速奎尼丁的代谢； 与肝药酶抑制剂（如西咪替丁）合用：减慢奎与肝药酶抑制剂（如西咪替丁）合用：减慢奎尼丁的代谢，尼丁的代谢， 应调整剂量。应调整剂量。 与其他抗心律失常药合用：与其他抗心律失常药合用： 与与-受体阻滞剂合用：加重对窦房结和房室结受体阻滞剂合用：加重对窦房结和房室结的抑制；的抑制； 与维拉帕米合用：血压降低。与维拉帕米合用：血压降低。 应避免与其它延长应避免与其它延长q-t间期的药物（间期的药物（a、c和和类抗心律失常药，以及三环类抗抑郁类抗心律失常药，以及三环类抗抑郁症药）合用：有引起严重心律失常（尖端扭症药）合用：有引起严重心律失常（尖端扭转型室性心动过速）的危险。转型室性

43、心动过速）的危险。 与地高辛合用：地高辛肾清除率降低，与地高辛合用：地高辛肾清除率降低，血浓度升高，应减少其用量。血浓度升高，应减少其用量。 与抗凝血药（双香豆素、华法林）合用：与抗凝血药（双香豆素、华法林）合用：竞争与血浆蛋白结合，使后者抗凝作用增强，竞争与血浆蛋白结合，使后者抗凝作用增强，应注意调整剂量。应注意调整剂量。 普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（procainamide） 特点：特点： 作用作用：与奎尼丁相似但较弱与奎尼丁相似但较弱。降低。降低心肌自律性心肌自律性;减慢房室传导减慢房室传导;延长延长erp，从而消除折返。从而消除折返。 抑制心肌收缩力、扩张血管及抗抑制心肌收缩力、扩张血管及

44、抗胆碱作用弱于奎尼丁胆碱作用弱于奎尼丁。 应用应用：对室上性和室性心律：对室上性和室性心律失常均有效。失常均有效。 主要用于治疗室性心动过主要用于治疗室性心动过速，静脉注射或滴注速，静脉注射或滴注用于抢救用于抢救危急病例危急病例 。不良反应不良反应： 消化道反应消化道反应：常见厌食、恶心、呕：常见厌食、恶心、呕吐；吐； 心血管反应心血管反应：用量过大可出现室性：用量过大可出现室性心动过速、心室颤动、房室传导阻滞，心动过速、心室颤动、房室传导阻滞，静脉注射可出现低血压；静脉注射可出现低血压； 长期应用可引起红斑狼疮样综合征长期应用可引起红斑狼疮样综合征及白细胞减少。及白细胞减少。 70%抗核抗体

45、阳性抗核抗体阳性禁忌证禁忌证：同奎尼丁：同奎尼丁丙吡胺丙吡胺 （disopyramidedisopyramide, ,双异丙吡胺）双异丙吡胺） 特点：特点： 作用作用：与奎尼丁和普鲁卡因胺相似与奎尼丁和普鲁卡因胺相似：降低：降低自律性，减慢传导，延长心房和心室的自律性，减慢传导，延长心房和心室的apdapd和和erperp，对心肌收缩力有抑制作用，对心肌收缩力有抑制作用，抗胆碱抗胆碱作用明显作用明显 。 应用应用：广谱：室上性及室性早搏、室性心：广谱：室上性及室性早搏、室性心动过速。对心肌梗死引起的心律失常有效动过速。对心肌梗死引起的心律失常有效 。 不良反应不良反应： 心外反应心外反应：口干

46、、便秘、尿潴留；：口干、便秘、尿潴留； 心脏反应心脏反应：心脏停搏、房室传导阻滞。：心脏停搏、房室传导阻滞。因因可致可致q-t间期延长，易产生尖端扭转型室性间期延长，易产生尖端扭转型室性心动过速，甚至室颤心动过速，甚至室颤。对原有心衰者可。对原有心衰者可加重加重心衰心衰。 禁忌症禁忌症：房室传导阻滞、青光眼、前列腺：房室传导阻滞、青光眼、前列腺增生患者禁用。增生患者禁用。 肝、肾功能不良者及老年人慎用肝、肾功能不良者及老年人慎用 。 （二）b类类 本类药物的主要电生理作用是：本类药物的主要电生理作用是： 轻度阻滞钠通道，抑制轻度阻滞钠通道，抑制na+内流，并内流，并促进促进k+外流外流。因而：

47、。因而： 可降低自律性；可降低自律性； 略减慢传导速度，但在一定条件下却略减慢传导速度，但在一定条件下却能促进传导；能促进传导； 缩短缩短apd和和erp，但以缩短，但以缩短apd更显更显著。著。 代表药物是代表药物是利多卡因利多卡因。利多卡因利多卡因（lidocaine） 为一局麻药，为一局麻药，1963年开始用于治疗心律失年开始用于治疗心律失常。常。 【体内过程】【体内过程】 1. 给药途径：给药途径： 首过效应明显，故一般口服无效。首过效应明显，故一般口服无效。静脉注射后静脉注射后12分钟起效，作用维持分钟起效，作用维持20分钟分钟左右，获效后以静脉滴注维持疗效。左右，获效后以静脉滴注维

48、持疗效。 肌内注射后肌内注射后510分钟可达有效血浓度分钟可达有效血浓度（15ug/ml），作用维持），作用维持2小时。小时。 2.消除消除： 主要在肝脏代谢，约主要在肝脏代谢，约5%10%以原以原型经肾脏排出，消除型经肾脏排出，消除t1/2为为2小时。小时。消除受心排出量和肝血流消除受心排出量和肝血流量的影响，故心衰、肝功量的影响，故心衰、肝功能不良者应减小剂量，减能不良者应减小剂量，减慢静脉慢静脉滴注速度。滴注速度。 【作用】【作用】 机理：机理： 轻度阻滞钠通道，抑制轻度阻滞钠通道，抑制na+内流，内流， 并促进并促进k+外流。外流。 1降低自律性：降低自律性： 降低浦肯野纤维的自律性降

49、低浦肯野纤维的自律性，提高心室肌，提高心室肌的致颤阈。的致颤阈。 治疗剂量对心房肌和窦房结无明显影响。治疗剂量对心房肌和窦房结无明显影响。 2对传导的影响：对传导的影响： 比较复杂比较复杂。 治疗量对正常心肌的传导性影响较小；治疗量对正常心肌的传导性影响较小； 促进病区的传导促进病区的传导，消除单向阻滞而中止，消除单向阻滞而中止折返；折返； 也可减慢传导也可减慢传导，变单向阻滞为双向阻滞，变单向阻滞为双向阻滞，消除折返。消除折返。 大剂量时，可使传导明显减慢，甚至出大剂量时，可使传导明显减慢，甚至出现完全性传导阻滞。现完全性传导阻滞。 3相对相对延长有效不应期延长有效不应期: 缩短心室肌和浦肯

50、野纤维的缩短心室肌和浦肯野纤维的apd和和e r p , 但 缩 短但 缩 短 a p d 更 为 显 著更 为 显 著 , 使使erp/apd比值加大，相对延长比值加大，相对延长erp，有利于消除折返。有利于消除折返。 【临床应用】【临床应用】 仅用于治疗室性心律失常仅用于治疗室性心律失常，特别适，特别适用于危急病例用于危急病例. 是治疗急性心肌梗死引起的室性心律是治疗急性心肌梗死引起的室性心律失常的首选药失常的首选药; 对强心苷中毒所致者也有效。对强心苷中毒所致者也有效。 【不良反应】【不良反应】 不良反应发生率较低（约不良反应发生率较低（约6%，多在，多在静脉注射时出现）。静脉注射时出现

51、）。 1中枢神经系统反应中枢神经系统反应 : 思睡、头痛、思睡、头痛、视力模糊，过量可引起惊厥，甚至呼吸视力模糊，过量可引起惊厥，甚至呼吸抑制。抑制。 2心血管反应心血管反应: 窦性心动过缓、窦性窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞、血压下降，多见停搏、房室传导阻滞、血压下降，多见于用药剂量过大时。于用药剂量过大时。【用药护理要点】【用药护理要点】 1. 禁忌证禁忌证 禁用于严重室内和房室传导阻滞者禁用于严重室内和房室传导阻滞者 。 2. 应用注意应用注意 与西咪替丁和与西咪替丁和-受体阻滞剂合用，受体阻滞剂合用，利多卡因经肝脏代谢减慢，血浓度升高，利多卡因经肝脏代谢减慢，血浓度升高，不良反应

52、加重；不良反应加重； 与肝药酶诱导剂（苯巴比妥、苯妥英与肝药酶诱导剂（苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等）和异丙肾上腺素合用，钠、利福平等）和异丙肾上腺素合用，利多卡因的代谢加快，血浓度降低。利多卡因的代谢加快，血浓度降低。 与与-受体阻滞剂合用可致窦房停受体阻滞剂合用可致窦房停顿。顿。 与普鲁卡因胺或苯妥英钠合用，与普鲁卡因胺或苯妥英钠合用，对心脏的抑制作用增强，且易出现中对心脏的抑制作用增强，且易出现中枢神经系统不良反应。枢神经系统不良反应。 苯妥英钠（苯妥英钠（phenytoin sodium） 作用作用：与利多卡因相似与利多卡因相似，并并能与强心苷竞争能与强心苷竞争na+，k+atp酶，酶，

53、抑制强心苷中毒所致迟后除极，抑制强心苷中毒所致迟后除极，改善被强心苷抑制的房室传导改善被强心苷抑制的房室传导。 应用应用：主要用于室性心律失常，：主要用于室性心律失常，对强心苷对强心苷中毒所致快速室性心律失常疗效显著中毒所致快速室性心律失常疗效显著。首选之一首选之一 不良反应不良反应：静脉注射过快可引起心：静脉注射过快可引起心律失常，如窦性心动过缓、窦性停搏、律失常，如窦性心动过缓、窦性停搏、心室颤动等，以及血压降低和呼吸抑心室颤动等，以及血压降低和呼吸抑制。制。 禁忌症禁忌症：窦性心动过缓、心功能不：窦性心动过缓、心功能不全及全及、度房室传导阻滞者禁用。度房室传导阻滞者禁用。 美西律美西律（

54、mexiletine,慢心律）慢心律）作用作用：与利多卡因相似与利多卡因相似。应用应用：室性心律失常室性心律失常，对急性心肌梗死、，对急性心肌梗死、强心苷中毒所致者疗效好，且强心苷中毒所致者疗效好，且对利多卡因对利多卡因治疗无效者仍有效治疗无效者仍有效 。不良反应不良反应： 神经系统反应：用量过大可有眩晕、神经系统反应：用量过大可有眩晕、复视、共济失调、震颤等；复视、共济失调、震颤等； 胃肠道反应：见于口服；胃肠道反应：见于口服； 心血管反应：静脉注射可出现低血心血管反应：静脉注射可出现低血压、心动过缓、传导阻滞。压、心动过缓、传导阻滞。禁忌症禁忌症：窦房结功能不全、房室或心：窦房结功能不全、

55、房室或心室内传导阻滞、重度心功能不全、低血室内传导阻滞、重度心功能不全、低血压者禁用。压者禁用。 （三）（三）c类类 本类药物的主要电生理作用是：本类药物的主要电生理作用是：高度高度阻滞钠通道，明显抑制阻滞钠通道，明显抑制na+内流，内流，降低降低自律性，对传导的抑制作用强。自律性，对传导的抑制作用强。 代表药物是普罗帕酮。代表药物是普罗帕酮。 普罗帕酮（普罗帕酮（propafenone，心律平），心律平）是广谱抗心律失常药。是广谱抗心律失常药。 【体内过程】【体内过程】 1.吸收：口服吸收好，用药初期首过效应强吸收：口服吸收好，用药初期首过效应强而生物利用度低（而生物利用度低（20%），长期

56、给药后，首），长期给药后，首过效应减弱，生物利用度几乎达到过效应减弱，生物利用度几乎达到100%。口。口服后服后30分钟起效，分钟起效，23小时作用达峰值，作用小时作用达峰值，作用可持续可持续11小时。小时。 2.消除：主要经肝脏代谢，消除：主要经肝脏代谢，99%以代谢物形以代谢物形式经肾脏排出，式经肾脏排出，t1/2为为2.411.8小时。小时。【作用】【作用】 作用机理：作用机理： 抑制抑制0期及舒张期期及舒张期na+内流的作用强于奎尼丁；内流的作用强于奎尼丁； 较弱的较弱的受体阻滞作用；受体阻滞作用； 钙通道阻滞作用。钙通道阻滞作用。 1降低自律性降低自律性：降低浦肯野纤维和心室肌细胞：

57、降低浦肯野纤维和心室肌细胞的自律性。的自律性。 2明显明显减慢传导速度减慢传导速度：可使心房、心室和浦肯：可使心房、心室和浦肯野纤维的传导速度明显减慢。野纤维的传导速度明显减慢。 3延长延长apd和和erp ： 但是，减慢传导的程度但是，减慢传导的程度延长延长erp的的程度程度 易引起折返，易引起折返，导致心律失常导致心律失常。 4轻度抑制心肌收缩力轻度抑制心肌收缩力。【应用】【应用】 可用于室性、室上性早搏及可用于室性、室上性早搏及心动过速。心动过速。 因有致心律失常作用，故宜因有致心律失常作用，故宜限用于限用于危及生命的室性心律失常危及生命的室性心律失常。【不良反应】【不良反应】 1.常见

58、的不良反应有：恶心、呕吐、常见的不良反应有：恶心、呕吐、味觉改变、头晕等。味觉改变、头晕等。 2.心血管反应：心血管反应：心律失常心律失常、房室传导、房室传导阻滞、心功能不全、低血压等。阻滞、心功能不全、低血压等。【用药护理要点【用药护理要点】 1. 禁忌证禁忌证 窦房结功能低下、严重房室传导阻滞、心窦房结功能低下、严重房室传导阻滞、心源性休克者禁用。源性休克者禁用。 低血压和肝、肾功能不良者慎用。低血压和肝、肾功能不良者慎用。 2.应用注意应用注意 其它抗心律失常药合用：对心脏的抑制作其它抗心律失常药合用：对心脏的抑制作用加强，加重心脏不良反应。用加强，加重心脏不良反应。 可使地高辛、华法林

59、的清除率降低，血浓可使地高辛、华法林的清除率降低，血浓度升高，作用增强，合用时应注意调整剂量。度升高，作用增强，合用时应注意调整剂量。 其他其他c类药物有：类药物有： 氟卡尼（氟卡尼（flecainide） 恩卡尼（恩卡尼（encainide） 劳卡尼（劳卡尼（lorcainide） 对室上性及室性心律失常均有效。对室上性及室性心律失常均有效。 但其致心律失常作用较强：增加房扑病但其致心律失常作用较强：增加房扑病人的心室率、增加折返性室速的发作频率、人的心室率、增加折返性室速的发作频率、使心肌梗死病人的病死率增加（有报道，为使心肌梗死病人的病死率增加（有报道，为安慰剂的安慰剂的2倍），故一般不

60、用，仅保留用于倍），故一般不用，仅保留用于危及生命的室性心动过速。危及生命的室性心动过速。 国内国内应用不多应用不多二、二、类类 肾上腺素受体阻滞药肾上腺素受体阻滞药 本类药物主要通过阻滞本类药物主要通过阻滞受体而发挥抗受体而发挥抗心律失常作用，代表药物为普萘洛尔。心律失常作用，代表药物为普萘洛尔。 普萘洛尔（普萘洛尔（propranolol，心得安），心得安） 是应用最早的是应用最早的受体阻滞药，具有抗受体阻滞药，具有抗高血压、抗心绞痛及抗心律失常等作用，高血压、抗心绞痛及抗心律失常等作用，在此仅介绍其抗心律失常作用。在此仅介绍其抗心律失常作用。 【作用】【作用】 交感神经兴奋时，儿茶酚胺释