2020年急性阑尾炎诊疗指南

1、作者：旧在几作品编号 ： 2254487796631145587263GF24000022时间: 2020.12.13急性阑尾炎诊疗指南一、症状腹痛典型的急性阑尾炎开始有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹痛转務并固泄于右下腹。早期 阶 段为一种内脏神经反射性疼痛，故中上腹和脐周疼痛范用较弥散，常不能确切定位。当炎 症波 及浆膜层和壁层腹膜时，因后者受体神经支配，痛觉敏感、定位确切，疼痛即固定于右 下腹，原 中上腹或脐周痛即减轻或消失。 据统 U-70% ? 80% 的患者有典型转移性右下腹痛病 史。少数病人 的病情发展快，疼痛可一开始即局限于右下腹。因此，无典型的转移性右下腹 疼痛史并不能除 外急性

2、阑尾炎。单纯性阑尾炎常呈阵发性或持续性胀痛和钝痛，持续性剧痛往往提示为化脓性或坏疽性 阑 尾炎。持续剧痛波及中下腹或两侧下腹，常为阑尾坏疽穿孔的征象。有时阑尾坏疽穿孔 , 神经末 梢失去感受和传导功能，或因腔内压力骤减，腹痛反而有所缓解，但这种疼痛缓解的 现象是暂 时的， 且其他伴随的症状和体征并未改善， 甚至有所加剧。 为此，须综合临床现象 加以分析才不 会被假象误导。胃肠道症状纯性阑尾炎的胃肠道症状并不突出。在早期可能由于反射性胃痉挛而有恶心、呕吐。盆 腔 位阑尾炎或阑尾坏疽穿孔可因直肠周II;炎而排便次数增多。并发腹膜炎、肠麻痹则出现腹胀和持续性呕吐。二、体征发热一般只有低热，无寒战，化

3、脓性阑尾炎一般亦不超过38。C。髙热多见于阑尾坏疽、穿 孔或已并发腹膜炎。伴有寒战和黄疸，则提示可能并发化脓性门静脉炎。压痛和反跳痛腹部压痛是壁层腹膜受炎症刺激的表现。 阑尾压痛点通常位于麦氏（McBurncy ）点，即右 韬 前上棘与脐连线的中、夕卜1/3交界处。阑尾的这一体表解剖标志并非固泄不变，它也可位于两侧酩前上棘连线中、右1/3交界处的Lanz点。随阑尾解剖位置的变异，压痛点可相应改变，但关键是右下腹有一固左的压痛点。压痛程度和范用往往与炎症的严重程度相关。反跳痛也称Blumberg征。在肥胖或盲肠后位阑尾炎的病人，压痛可能较轻，但有明显的反跳痛。腹肌紧张阑尾化脓即有此体征，坏疽穿孔

4、并发腹膜炎时腹肌紧张尤为显著。但老年或肥胖病人腹肌较弱，须同时检査对侧腹肌，进行对比，才能判断有无腹肌紧张。三、检査血常规急性阑尾炎病人白细胞计数增多，约占病人的 90%,是临床诊断中重要依据。一般在 （10? 15）XIO9/L.随着炎症加重，白细胞数随之增加，甚至可超过 20X109/L。但年老体弱或 免疫功能 受抑制的病人，白细胞数不一泄增多。与白细胞数增多的同时，中性多形核细胞数 也有增髙（约 80%）。二者往往同时岀现，但也有仅中性多形核细胞比数明显增高，具有同样重要意义。当病情正在发展，症状恶化，已经增多的白细胞数突然降低，往往是脓毒血症的表现，属于危象，应予重视。尿常规急性阑尾炎

5、病人的尿液检查并无特殊，但为排除类似阑尾炎症状的泌尿系统疾病，如输尿管结石，常规检查尿液仍属必要。偶有阑尾远端炎症并与输尿管或膀胱相粘连， 尿中也可 出现少 量红、白细胞，不应与结石相混淆。超声检査该检查于20世纪80年代始应用于诊断急性阑尾炎，采用加压探测法，将四囤肠内气体驱开而阑尾形态不变。阑尾充血水肿渗出在超声显示中呈低回声管状结构，较僵硬，其横切 面呈同心圆似的靶样显影，直径 N7min,是急性阑尾炎的典型图像。准确率髙达90%? 96%,敏感性和特异性也均在90%左右。但坏疽性阑尾炎或炎症已扩散为腹膜炎时，大呈腹腔渗液和肠麻痹胀气影响超声的显示率。超声检査可显示盲肠后阑尾炎，因为痉挛

6、的盲肠作为透 声窗而使阑尾显示。超声检查也可在鉴別诊断中起重要作用，因为它可显示输尿管结石、卵巢囊肿、异位妊娠、肠系膜淋巴结肿大等，因此对女性急性阑尾炎的诊断和鉴別诊断特别有用。四、非手术治疗 概述当急性阑尾炎处在早期单纯性炎症阶段时，一旦炎症吸收消退，阑尾能恢复正常，也不 再 反复，因此阑尾不必切除，可采用非手术治疗，促使阑尾炎症及早消失。当急性阑尾炎诊 断明 确，有手术指征，但因病人周身情况或客观条件不允许，也可先采取非手术治疗，延缓 手术。若 急性阑尾炎已合并局限性腹膜炎， 形成炎性肿块， 也应采用非手术治疗， 使炎性肿 块吸收， 再考 虑择期阑尾切除。 如炎性肿块转成脓肿， 则应先行切

7、开引流， 以后再进行择期 阑尾切除术。 当急 性阑尾炎诊断尚未肯立，需等待观察时，也可一边采用非手术治疗，一边 观察貝病情改变。此 外，非手术治疗还可以作为阑尾手术前准备。一般治疗主要为卧床休息、禁食，给予水、电解质和热量的静脉输入等。抗生素应用阑尾炎绝大多数属混合感染，用“金三联“即氨节西林（氨节青霍素）、庆大靈素与甲硝 呼 联合。止痛药应用强烈的疼痛可以增加精神上的恐怖，降低体内免疫功能，从而减弱病人抗病的能力。一 般止 痛药有时不能止住较强的疼痛，吗啡类药的应用可以考虑但必须谨慎，可适用于已决泄手术的病人，但禁用于一般情况，尤其是体弱者。对症处理如镇静、止叶、必要时放宜胃减压管等。五、手

8、术治疗原则上急性阑尾炎，除黏膜水肿型可以保守后痊愈外，都应采用阑尾切除手术治疗，去 除 病灶以达到： 迅速恢复： 防止并发症的发生： 对已出现并发症的阑尾炎也可以得到 良好治 疗效果：去除以后有可能反复发作的病灶：得到正确的病理结果。手术适应证：临床上诊断明确的急性阑尾炎、反复性阑尾炎和慢性阑尾炎：非手术治疗失败的早期阑尾炎；急性阑尾炎非手术治疗后形成的回盲部肿块；阑尾周围脓肿切开引流愈合后； 其他阑尾不可逆性病变。 对病人体质极差、 有重度心肺等伴发症者， 则不 宜行手术 治疗。术前准备：即使无并发症的急性阑尾炎，也应有必要的术前准备，包括对病人生命器官功能的一般了解， 常规化验和较短时间的

9、补液、 胃肠减压、 I 匕痛、抗生素应用和术前用药等 , 以保 证麻醉顺利， 手术安全。 对有并发症的重型阑尾炎情况则有所不同， 因为阑尾炎症状严 重，甚至 化脓坏疽， 并且同时有局限性或弥漫性腹膜炎， 以致合并有不同程度的脓毒血症表 现，或出现早 期多器官功能衰竭（MOF ）现彖，术前准备应随病情加重而加强。切口选择：一般采用右下腹斜切口。 标准麦氏（阑尾点）斜形切口是在右酩前上棘与脐部 联 结线的外1/3与中1/3交接点上，作与联结线垂直的 4? 5cm小切口。任何过小的切口， 必然增 加手术难度，甚至会产生不必要的意外，得不偿失，不值得采取。严格保护切口，是预防术后切口感染的重要措施。寻

10、找和切除阑尾方法：阑尾根部与盲肠顶端的解剖关系恒定，沿结肠带追踪到盲肠顶端即为阑尾根部，此方法亦适用于寻找异位阑尾。如炎症严重，阑尾尖端与深部组织粘连而无法提岀，或逆行切除。阑屋残端的处理：一般采用结扎断端，用苯酚（石炭酸）、酒精、盐水涂残端，荷包缝合，内 翻埋入盲肠的方法。这样处理止血有保证，创面腹膜化防止粘连，断端烧灼可火活腺体， 使残端 埋入盲肠后不致形成黏液囊肿。 但对盲肠壁炎症显著，肠壁水肿脆弱或阑尾残端肿胀 增粗时，可 单纯结扎。腹腔探查：术中见阑尾炎症明显，不必探查腹腔英他部位。 如术中发现阑尾正常或炎症 轻， 则应系统探查寻找病因。 先检査盲肠有无病变，然后从回肠末端开始探查小肠，观察有 无克罗恩病或梅克尔憩室炎,继之探查盆腔内器官、乙状结肠等。最后再探查胆囊、十二指肠和胃等腔内其他脏器。腹腔冲洗与引流：一般不宜冲洗腹腔，以避免炎症扩散。尽量吸尽脓液，除非脓液不能吸尽或坏死组织较多时。一般不需引流，连续缝合腹膜，切口冲洗后一期缝合。