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文档简介

1、患者,吴XX男,80岁,退休,2016年3月2日来诊。一、主诉:反复心悸10年,再发加重伴胸闷3天二、病史询问(一)初步诊断思路及问诊目的患者的主要症状是心悸,病史询问应围绕心悸的性质,和心悸发作诱因、时 间、频率、病程,以及相应的检查(特别是心悸发作时的心电图检查)和治疗经 过;同时应注意询问伴随症状和既往史。(二)问诊主要内容及目的1. 心悸的性质 常见的有心动过速、心脏停跳感、心脏搏动感增强。心动过速可能为窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、阵发 性室上性心动过速、室性心动过速等。心脏停跳感可能为期前收缩、二度房室传导阻滞等;患者自测脉搏,发现间 断停跳一次,可能是期前收缩时

2、心搏量低,不足以引起周围动脉搏动所致,也可 能是二度房室传导阻滞时心室漏搏所致, 听诊或心电图可以鉴别;有些患者自测 脉搏或用电子血压计测量心率只有 3040次/分,无明显头晕、黑朦等不适,除 了窦性心动过缓、三度房室传导阻滞外,还要考虑室性早搏二联律可能。心脏搏动感增强病因复杂,生理情况下可见于紧张、饮酒、喝浓茶或咖啡、 服用某些药物后;病理情况下可见于甲亢、贫血、发热、各种原因引起的心室肥 大或回心血量增多(如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、动脉导管未闭、室 间隔缺损等等)。需要注意的是,部分患者虽主诉为心悸,仔细询问后其实为剑突下不适,可 为暧气、烧心、反酸等不适考虑消化系统疾病可能性

3、大,问诊时需注意。2. 心悸发作诱因、时间、频率、病程特别注意有无突发突止和发作时间。突发突止可能为阵发性室上性心动过速; 发作时间长短不同,某些心律失常(比 如心房颤动)的治疗原则不一样。3伴随症状伴心前区疼痛见于冠心病、心肌炎等;伴晕厥见于阵发性室性 心动过速、高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征等;伴消瘦及出汗见于甲状腺 功能亢进。4.既往史 包括有无慢性病史,吸烟、饮酒史、传染病史、个人史等等(三)问诊结果及思维提示1. 患者10年来反复发作心悸,为心慌感,无明显心脏停跳感与有力的心脏 搏动感,无明显诱因,无突发突止。2. 近3天来,心悸加重,伴有胸闷,与心悸相关,无胸痛等不适,不伴有黒

4、 朦、晕厥等不适,不伴有消瘦、多汗等不适。3. 既往有慢性支气管炎病史20余年,否认高血压、糖尿病、肾病、胃病史, 否认肝炎结核史,否认外伤史,否认药物过敏史。生于武汉,否认疫区旅居史, 有吸烟10余年,20支/日,否认嗜酒。思维提示:患者主诉为心悸,问诊围绕心悸展开,主要明确心悸的性质,和有鉴_ 别意义的伴随症状。三、体格检查(一)重点检查内容及目的根据问诊的结果,症状主要集中在心脏,可能是心律失常,应重点进行心脏 的听诊,重点包括心率、节律及有无杂音(二)体检结果及思维提示血压138/84mmHg心率160次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻 及明显杂音。思维提示:心率160次/分,律

5、齐,提示可能发生了异位快速性心律失常。四、实验室和影像学检查结果(一)初步检查内容及目的1. 血常规、尿常规、大便常规+隐血试验、肝肾功能电解质、血糖血脂、凝血 功能、D-二聚体、心肌酶+hsTNI、BNP 了解患者基本情况、有无低钾、心肌 损伤及心衰。2. 心电图 非常重要,对心律失常具有诊断意义3. 心脏B超 了解有无器质性心脏病。(二)检查结果及思维提示1. 血常规、尿常规、大便常规+隐血试验、肝肾功能电解质、血糖血脂、凝 血功能、D-二聚体、心肌酶基本正常,hsTNI ml,BNP 416pg/ml。2. 心电图结果见下图3. 心脏B超 二尖瓣、主动脉瓣中度关闭不全,EF 52%思维提

6、示:患者心电图提示窄 QRS波群心动过速,阵发性室上性心动过速可 能,心房扑动伴2:1传导待排。该患者心室率约为160次/分;而房扑波的频率 一般为240340 次/ 分,若为房扑2:1传导(有一伴的F波隐藏在QRS波群中), 则房扑心室率为120170次/分;因此不排除房扑伴2: 1传导可能。如何鉴别, 见进一步检查。(三)进一步检查结果及思维提示1. 食道电生理检查 患者高龄,胸闷、心悸,不适合到电生理室通过食道电 生理来确诊。2. 减慢心率后复查心电图 给予地尔硫卓针(合贝爽)静脉泵入减慢心率后 复查心电图,提示心房扑动伴 2:14:1传导。如下图所示。思维提示:患者胸闷,BNF416p

7、g/ml,提示患者心功能不全;心脏B超示二尖瓣、 主动脉瓣中度关闭不全,EF 52%提示虽有心功能不全,但心脏射血功能尚可, 心肌收缩功能尚可,可考虑用有一定负性肌力作用的地尔硫卓针(合贝爽)来控制心室率。患者静脉泵入半小时后,心室率并未下降,这种情况多提示可能不是 阵发性室上性心动过速,因其一般较快为地尔硫卓针(合贝爽)所终止;而房扑心室率的控制或者转复窦性心律所需药物剂量较大。在减慢心率后复查心电图, 也提示心房扑动。五、治疗方案及理由1. 治疗控制心室率、预防血栓(抗凝)。2. 理由患者心房扑动持续时间可能超过 48小时,且无严重血流动力学障 碍,暂不考虑复律治疗。以控制心室率、预防血栓

8、(抗凝)治疗为主。患者高龄, 家属亦不考虑做射频消融术。六、治疗效果及思维提示患者给予地尔硫卓针(合贝爽)静脉泵入,低分子肝素针(克赛)皮下注射, 加上地尔硫卓片(合心爽)、比索洛尔片(康忻)口服3小时左右,心室率波动 在80-120次/分,心悸、胸闷明显缓解。思维提示:治疗方案是非常有效的:心室率控制,心悸、胸闷的症状缓解。最终诊断:1.心律失常心房扑动2心脏瓣膜病二尖瓣、主动脉瓣中度关不不 全心力衰竭心功能III级七、本疾病最新指南解读2013心律失常紧急处理专家共识 房扑伴2:1房室传导,频率一般在150次/分左右,心电图的F波有时难 以辨认,易误为室上速。此时注意在 II、V1导联寻找房扑波(F波)的痕迹有 助于诊断。食管导联心电图可见呈2:1传导的快速a波,对房扑的诊断有较大帮 助。 房扑在4:1传导时,心室率一般在70-80 次/分之间且整齐,单纯听诊易 误为窦性心律。房扑伴不等比例传导时,心室节律不齐,易误为房颤。心电图有 助于诊断。 房扑的总体治疗原则和措施与房颤相同。 最简单有效的治疗为电复律,房扑电复律所需的能量可小于房颤。 电复律 可从双相波50J开始。 房扑的心室率较难控制,需要的药物剂量较大。八、结合指南对本病例的思考本病例主要在于窄QRSfe群心动过速的鉴别。房扑伴2:1房室传导,频率在 120170次/分,特别是

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