80-04不合格医疗服务控制程序

1、不 合 格 医 疗 服 务控 制 程 序XXNYQP8.004 版 次：A 生效日期：2003.编 制： 日 期：审 核： 日 期：批 准： 日 期：受控印章： 分 发 号： 不合格医疗服务控制程序文件编号：XXNY-QP-8.0-04版 本：A/0页 码：1/6文 件 会 签 表会签部门会签人/日期会签部门会签人/日期会签部门会签人/日期修 改 记 录修改单号修改日期修改状态生效日期 不合格医疗服务控制程序文件编号：XXNY-QP-8.0-04版 本：A/0页 码：2/6不合格控制程序流程图相关科室/部门 业务主管部门 总经理/院长 标管办 N判 定不合格识别 上 报 Y Y 不合格纠正 开

2、出纠正/预防措施报告 Y N纠正措施的验证 不合格关闭 归 档信息反馈 不合格医疗服务控制程序文件编号：XXNY-QP-8.0-04版 本：A/0页 码：3/61. 目的 对医院质量管理系统范围内的不合格进行识别和控制，防止不合格进入医院服务流程，从而为患者提供合格的医院服务。2. 范围 适用于医院质量管理系统范围内所有不合格的控制。3. 术语和定义3.1不合格（NC-nonconformity）：未满足要求（明示的、通常隐含或必须履行的需求和期望），包括国家法律法规要求的、ISO9000标准要求的、顾客期望要求的、医院质量管理体系文件要求的。3.2缺点：违反医院质量管理体系文件规定，但未给患

3、者造成不良后果的。3.3差错：指在诊疗互利工作中，医务人员虽有诊疗互利错误，但未造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。3.5 医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。4. 职责4.1总经理/院长负责批准医院的医护人员语言行为规范及其处理办法、临床工作制度落实规范及其处理办法、医技护理不合格标准及其处理办法。4.2科室、部门员工负责识别自己工作中发生的不合格和采取纠正预防措施，并上报本科室/部门负责人判定。4.3科室/部门负责人负责本科室/部门不合格的识别、判定，出现差错和医疗事故报上一级主

4、管部门，不严重自行处置。责任部门开出纠正、预防措施报告，并对不合格采取纠正预防措施。4.4医务部主任负责进行医疗不合格的识别、判定，开出纠正、预防措施报告，跟踪验证纠正预防措施的落实情况，报标管办。4.5护理部负责进行护理不合格的识别、判定，开出纠正、预防措施报告，跟踪验证 不合格医疗服务控制程序文件编号：XXNY-QP-8.0-04版 本：A/0页 码：4/6纠正预防措施的落实情况，上报标管办。4.6标管办文件管理员负责对全院纠正、预防措施报告和内审报告进行登记、归档保管。 5. 程序5.1 不合格的分类5.1.1缺点5.1.2差错5.1.3医疗事故5.2 不合格的识别与判定5.2.1医护人

5、员在医疗护理过程中，对医疗、护理的缺点、差错进行识别，并记录在不合格登记本上，同时上报科主任/护士长，科主任/护士长。5.2.2各级医疗、护理负责人在按医疗服务质量检查程序实施过程控制中，对医疗、护理的缺点、差错进行识别，并记录在不合格登记本上，同时上报医务部或护理部。5.2.3医务部或护理部接受患者投诉以及其他员工的信息反馈，对医疗、护理的缺点、差错进行识别。5.2.4医务部或护理部负责对各科室工作人员发生的缺点、差错予以判定。5.2.5医疗事故的判定与识别由国家法定机构进行。5.3医疗护理过程中发生不合格的处理5.3.1医疗护理过程中发生缺点时的处理5.3.1.1当事人在工作中一旦出现缺点

6、，要立即终止缺点的继续进行，通知上级医师和科室负责人。5.3.1.2上级医师立即对患者进行检查，采取措施予以救治，并采取积极的预防措施，以防产生严重的后果。5.3.1.3当班医师负责进行医疗病程记录，当班护士负责进行护理记录。5.3.1.4对医护人员造成的缺点，由当事人及本科室负责人向患者道歉，以取得患者 不合格医疗服务控制程序文件编号：XXNY-QP-8.0-04版 本：A/0页 码：5/6的谅解，必要时协商其他的解决办法；科室负责人在科内交班时，提醒其他人员引以为戒，对科室多次出现类似的缺点，由科室负责人开出纠正、预防措施报告，组织科内员工进行医疗安全讨论，制定纠正预防措施，并督促、检查、

7、验证措施的实施。 5.3.2医疗护理过程中出现差错的处理5.3.2.1对医护人员造成的差错，当事人在本班内写出差错的事实经过，科室负责人在24小时内将医生造成的差错报医务部处理；护士造成的差错报护理部处理。5.3.2.2由医务部主任、护理部主任根据医护人员行为规范及其处理办法、临床工作制度落实规范及其处理办法和医技护理不合格标准及其处理办法的内容，判定是否为差错，出现不能确定其严重后果的情况，要提交“特殊病案管理委员会”进行讨论，由其进行判定，并及时上报总经理/院长。5.4.2.3医务部、护理部主任负责向患者及其家属道歉，并协商解决办法，同时对发生的差错按纠正、预防措施控制程序中相关条款实施，

8、开出纠正、预防措施报告，跟踪检查差错的纠正预防措施的实施情况。 5.3.3医疗事故的处理5.3.3.1发生的医疗事故，按国务院发布的医疗事故处理条例实施，上报总经理/院长，由医务部与患者及其家属根据医疗事故处理条例的规定进行协商处理。只有在协商无法进行，发生争议时，才提请当地国家法定机构予以判定。按医疗事故处理条例实施处理。5.3.3.2当事科室负责人对本科室发生的事故，组织进行科内医疗安全讨论，制定出纠正预防措施，吸取经验教训，督促纠正预防措施的实施。5.4不合格的记录 5.4.1医疗护理服务过程中发现的所有不合格，全部记录在不合格记录本中。对差错和医疗事故应开出纠正、预防措施报告。5.4.2各级部门负责人在对不合格进行处理后，将纠正、预防措施报告交标管办，由文件管理员归档保管，提交管理评审。 不合格医疗服务控制程序文件编号：XXNY-QP-8.0-04版 本：A/0页 码：6/66. 相关文件6.1医护人员行