31-全膝关节置换术的常见问题及处理二院庞清江

1、全膝关节置换术的常见问题及处理庞清江宁波市第二医院在全膝关节置换术（ TKA ）中常遇到许多问题或难题，若认识不 足或处理不当都会直接影响手术的最终效果。 下面就几个常见问题探 讨如下。切口的选择TKA 术后的切口坏死可带来严重灾难，它可导致继发的感染， 甚至全膝关节置换术的失败。 坏死大多数发生在已有膝部手术切口的 病人。与髋关节手术不同， 膝部不能采用平行切口或交叉切口。如果 膝部既往未做过手术， 则理想的皮肤切口应是垂直且相对直的。 常规 的皮肤切口为髌骨旁， 绕髌骨的内侧缘， 成为一以外侧为基底的皮瓣。 膝部皮肤的血供内侧皮瓣好于外侧皮瓣。 最容易发生皮肤坏死的膝关 节为已有一长的外侧

2、切口后， 又在内侧作一平行的切口。 当需要采用 平行的切口时， 医生应使两切口间的皮肤尽可能宽， 或者考虑做外侧 切口，将皮瓣翻向内侧，如对病情不清楚，可考虑采用“预切口”或 “延期切口”技术。“预切口”技术：作皮肤切口后，提起皮瓣以备 切开关节。如使用止血带， 不充气。皮瓣两侧边缘仔细检查有无活动 性出血。如果血供不明确，取消手术。 “延期切口”技术：行皮肤切 口后，提起皮瓣切开关节，然后关闭切口，如果没有发生皮肤坏死， 46周后经同一切口行膝关节置换术。韧带损伤髌韧带撕裂 首先，关键是要避免髌韧带的撕裂。首先应预见这一问题，在暴 露时可采取两个重要的措施：第一是及早行股四头肌倒“ V ”字

3、形松 解或股四头肌剪开； 其次是用钉子固定于胫骨结节， 阻止肌腱撕裂的 扩大。如果肌腱可能发生撕裂， 注意保护胫骨内侧关节囊切开边缘的完 整性。将髌韧带肌腱固定到其在胫骨上原来的附着点， 来加强这种修 复作用。分离半腱肌肌腱， 保留它在胫骨的附着点，向上缝到髌骨下 极的髌韧带内侧，然后向下缝到胫骨结节的外侧。修复后至少保护 4 周。通过屈曲重力试验来测试其初始牢固性， 并且记录引起修复处过载时的最大屈曲度。术后 4 周的膝关节屈曲不应超过该限度的 10内侧副韧带的损伤 内侧副韧带损伤最易发生在行胫骨近端内侧关节囊暴露与截骨、 内侧半月板后角的切除、 股骨髁远端和后侧截骨时。 在行胫骨内侧关 节

4、囊剥离显露时，保持刀片垂直切开胫骨很重要。如果不是，刀片斜 向切于胫骨， 会无意中切断内侧副韧带的深层纤维。 第二个容易受伤 的是发生在切除内侧半月板时，如果抓住半月板的内侧 1/3 ，并向外 拉入关节腔来完成半月板切除， 这时可能同时拉住内侧副韧带。 应仔 细辨别半月板边缘和侧副韧带的连接处。 第三个容易受伤的是发生在 准备股骨端时，尤其对后髁截骨术。医生难以确认摆锯移动的范围， 或当它切到硬化骨时，摆锯摆动超出范围，切向内侧。所以，应在股 骨后髁截骨的相应水平准确放置一拉钩， 作好侧副韧带的保护。 最后 容易受伤的是发生在行胫骨近端内侧截骨时。 膝内翻畸形时， 内侧平 台总是硬化的，摆锯截

5、骨时，摆据常偏离超出硬化骨的范围。内侧副韧带损伤的处理： 最好在截骨前就发现内侧副韧带的损伤。 如此时发现，截骨时应特别保守，这样置入一较厚的衬垫，使得剩余 未损伤的侧副韧带保持张力。将外翻角减小3°，甚至更多，以降低作用于剩余或修复的内侧副韧带上的应力。 后交叉韧带具有内侧稳定 作用，如可能，应予保留。术后用制动支具保护 6 周。如果病人高龄 使用全髁皿型限制性假体。腘肌腱撞击 当腘肌腱半脱位时，跨过残留的外侧骨赘或突起的股骨金属后 髁，则可发生腘肌腱撞击。腘肌腱半脱位通常发生在膝关节屈曲 40 ° -90。时，一般在手术 时不能被发现，除非关闭关节囊后。在膝关节屈曲时，

6、触诊腘肌腱在 股骨侧的附着处，能感觉其半脱位，则可作出诊断。通过松解腘肌腱 在股骨的附着点， 可以解决该问题。 可采取两个措施来避免腘肌腱综 合征。第一是在作股骨准备后， 用直骨凿清除任何残留的骨赘或外侧 边缘多余骨赘。 第二是避免使用左右太宽的股骨假体。 这更容易发生 在女性病人，因为股骨前后径较左右径长，在女性比男性大得多，所 以这时应选择小一号的股骨假体。 腘肌腱因其较粗大， 部份地脱位进 入外侧间室的后部时。 可施行腘肌腱的切线位部分切除， 而非全部切 除。股骨假体大小的选择相邻股骨假体大小的选择是依据前后径测量并兼顾左右径决 定大小型号。 股骨具有各种大小和形状， 而且男性和女性解剖

7、学之间 还有内在的不同。 亚洲人的股骨其左右径相对于前后径要大得多。 应 选择小一号的假体，以避免关节过多覆盖。在相邻两个大小选择时， 医生基本上有两种选择。 一个有效的折衷方法是， 用上一尺寸大小的 截骨模板确定定位孔， 然后经这些定位孔应用下一号尺寸大小的截骨 模板。大多数膝关节系统其相邻股骨假体 前后径的差异是45mm。 因此，这样一种折衷的方法，使得分别从前侧及后侧额外多截骨 2mm 。在相邻两个假体大小尺寸选项时的第二种方法是， 做股骨远端屈 曲位截骨。在大多数的假体系统中，滑车翼与后髁中立位岔开约 3° 增加屈曲 3°远端截骨，则滑车翼岔开达 6°。这

8、样就可以使用一个小 一号尺寸的股骨假体，同时避免改变关节线和后髁截骨量。屈曲挛缩纠正的程度 严重屈曲挛缩的类风湿性关节炎病人应遵循 “三分之一”原则， 即术中对屈曲挛缩的纠正达到其术前麻醉状态下的 2/3 。残余 1/3 的 屈曲畸形通过术后的理疗， 包括系列石膏或动力性支具， 可以获得满 意的纠正。 如果是双侧严重的屈曲挛缩， 应同时作双侧矫形或间隔几 周再实施另一侧。严重屈曲挛缩畸形矫正后，在关闭关节囊时，应将 内侧关节囊向远侧牵拉， 与外侧关节囊缝合， 以避免出现术后初期的 伸膝迟滞。髌骨撞击综合征( clunk syndrome )位于髌骨上极股四头肌腱任何残留的滑膜组织都应去除， 以避 免在后交叉保留型假体置换术后软组织的卡压而出现捻发音， 或者在 后交叉替代型假体术后出现撞击综合征( clunk syndrome )。术后引流的管理关于 TKA 术后是否应该放置引流有一定的争议。作者还是提倡 术后 24h 使用低负压