任务一慢性心力衰竭患者的护理

1、101005冠心病患者的护理冠心病患者的护理案例编号： 101005知识点： 冠心病的概念及分型；各型冠心病患者的临床特征；冠心病患者的护理评估；冠心病患者用药指导；冠心病心肌梗塞的抢救配合； PTCA的术前准备、术后护理；急性心包填塞的处理关键词：冠状动脉粥样硬化性心脏病； 心绞痛；心肌梗塞；心肌梗死；冠状动脉造影； PTCA；急性心包填塞患者，男性， 75 岁，小学文化，退休。因“反复胸痛10 余天”入院， 10余天前反复出现胸痛，开始均在活动后出现，位于胸骨下段后部，为压迫性疼痛，休息数分钟后可缓解。近一周来患者症状加重，休息时亦有症状，胸痛持续时间延长， 性质加剧，向左肩部放射， 伴出

2、汗、气促。近 2 天来患者感恶心，偶有呃逆。急诊心电图示：急性下壁心肌梗死，ST-T 改变。有高血压病史，最高血压达 180/100mmHg，规律服用 “苯磺酸氨氯地平片”降压，血压未按时监测，控制不详。体格检查：T 36.2，HR 52 次/分 R 18 次/分，BP105/47mmHg。神志清楚，颈静脉无充盈，心率52 次/分，律齐，两肺呼吸音清，腹软，无压痛，双下肢无浮肿。辅助检查：心电图示：急性下壁心肌梗死（图1），、 aVF 导联之ST 段呈弓背向上抬高0.10.25mv。血常规示：白细胞计数14.8×109/L，中性粒细胞百分比95%。肌钙蛋白3.8ng/ml。心肌酶谱：

3、 CK850U/L ，CK-MB65U/L ，LDH471U/L 。电解质、肝肾功能正常。医疗诊断： 1 冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、急性下壁心肌梗死2高血压病 3 级（极高危组）1101005冠心病患者的护理图 1 急性下壁心肌梗死知识链接心肌梗塞定位诊断V 1、 V 2、 V 3 导联示前间壁心肌梗死V 3 V 5 导联示局限前壁心肌梗死V 1 V 5 导联示广泛前壁心肌梗死、aVF 导联示下壁心肌梗死、 aVL 导联示高侧壁心肌梗死V 7 V 8 导联示正后壁心肌梗死、aVF 导联伴右胸导联（尤其是V4 R） ST 段抬高，可作为下壁心肌梗死并发右室梗死的参考指标。情境 1入

4、院护理患者由急诊室平车送入病房。医嘱予心电监护，鼻导管吸氧，绝对卧床休息，医嘱予氯吡格雷 （波立维）、阿托伐他汀钙 （立普妥）、肠溶阿司匹林口服。问题 1 如何接诊该患者？1. 立即将患者安置在心内科重症监护病房（ CCU）进行监护 , 与急诊科护士进行床边交接（附危重患者转运单） 。立即通知医生。2101005冠心病患者的护理2. 鼻导管给氧 3L/min ，改善心肌缺氧。3. 多功能心电监护，并及时记录。4. 备好抢救药品及器械，遵医嘱用药。5. 宣教绝对卧床休息的重要性，限制陪客探视，以减少心肌耗氧量。6. 指导进食清淡易消化软食，忌粗纤维食物，少量多餐；保持大便通畅，忌用力排便。7.

5、心理评估，患者避免过度紧张。知识链接急性冠脉综合征（ACS）急性冠脉综合征( Acute Coronary Syndrome , ACS )是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括不稳定心绞痛，非ST 段抬高心肌梗死和ST 段抬高心肌梗死。问题 2 患者目前首优的护理问题是什么？应采取哪些护理措施？疼痛：胸痛与心肌缺血性坏死有关。护理措施：1绝对卧床休息，吸氧3L/min ，心电监护。2严密观察有无室早、室早呈二联律、成对、多源性、RonT 现象、阵发性室性心动过速、二度型或三度房室传导阻滞等严重心律失常，一旦出现即报告医生。备好抢救物品，同时准备好除颤仪，积极配合抢救。3遵医嘱使用镇静止痛

6、剂，予吗啡0.5mg 皮下注射，及早解除疼痛，注意观察疗效及有无呼吸抑制、血压下降、脉搏加快等不良反应。4遵医嘱使用生理盐水48ml+硝酸甘油 10mg微泵注射 5ml/h 静注，观察疗效及不良反应，关注血压的变化，开始1530 分钟测量一次，待血压控制相对平稳改为 3060 分钟。5遵医嘱予氯吡格雷300600mg，阿托伐他汀钙 40mg ，肠溶阿司匹林3101005冠心病患者的护理300mg 嚼服，向患者解释药物作用、不良反应。知识链接硝酸甘油微泵使用及注意事项向患者及家属说明使用微泵控制药物速度的必要性及注意事项，取得其理解及配合。硝酸甘油在静脉用药时，首次使用前要进行血压的测量，输注速

7、度不宜过快。输注过程中或用药后，不宜突然坐起或站立，一旦发生严重低血压，立即停用该药。在用药过程中，部分患者会出现头痛、头晕现象，是由于硝酸甘油的扩血管作用，应报告医生，配合医生处理或根据医嘱调节速度。观察注射部位有无液体渗漏、红肿、疼痛，针头有无脱落或堵塞，若留置针敷贴有污染或脱落，立即更换。遇有微泵报警，及时查明原因，排除故障。加强巡视，严密观察病情变化。护士应经常巡视病房，与患者沟通，消除其恐惧心理。因使用微泵的时间较长，患者活动受限，会出现烦躁、焦虑不安，应理解患者的感受，体贴和关心患者，帮助其树立战胜疾病的信心，配合治疗。情境 2PTCA术前准备患者胸痛持续时间延长， 性质加剧，向左

8、肩部放射， 伴出汗、气促，复查：肌钙蛋白4.6ng/ml。接到医嘱：立即行冠脉造影。问题 3 请问如何为患者做好冠脉造影术前准备？1抽血测定出凝血时间，肝肾功能，血常规，输血前血清学检查，血型等。2清洁穿刺部位皮肤并更换手术衣裤，训练床上大小便。3进导管室前排空尿液。4取下假牙、手表等贵重物品，交予家属带回或专人保管。5建立两路及以上静脉通道，以备抢救时使用。6填好手术病人接送单、准备病历、CT 片、 X 片等用物后，平车送患者至导管室，与导管室护士交接。4101005冠心病患者的护理7心理评估及宣教，完成护理记录。知识拓展急性心肌梗死的再灌注治疗心肌再灌注越早效益越大，起病3 6 小时，最多

9、在12 小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌溉，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑，可明显改善预后，其方法有：1介入治疗PTCA 或冠状动脉内支架植入术。2溶栓治疗按医嘱准备溶栓药物，评估溶栓禁忌症，了解实验室检查结果，做好溶栓药物过敏试验，在急诊30 分钟内注入溶栓药物，观察药物的疗效、不良反应。3主动脉 - 冠状动脉旁路移植术，即冠状动脉搭桥术。问题 4抢救时如何建立静脉通道？1.建立两路及以上静脉通道，一路用于抢救，一路使用血管活性药物，以精确滴速。2.消毒及穿刺过程必须遵循无菌原则，穿刺时避开关节，以防静脉留置针脱出，选择适宜的血管，熟悉常用大粗静脉的

10、解剖位置，注意保护血管，穿刺成功后密切观察液体点滴速度，快速准确的建立静脉通道为抢救赢得时间。经桡动脉行 PTCA 术，一般手术部位在右桡动脉，因此留置针穿刺一般选择左上肢静脉，以头静脉、肘正中静脉、贵要静脉为佳，肘关节上下20 cm 范围内的静脉血管，易于固定且血流量大，药物进入血管后能很快被稀释，便于用药和抢救。情境 3PTCA术后护理患者行左右冠脉造影：予右冠植入支架一枚，导管室护士将患者送入心血管内科病房，家属陪同。入科时神志清楚，无胸闷胸痛，心率68 次/ 分，血压138/80mmHg，右手桡动脉穿刺处止血器加压包扎，无渗血，无肿胀，动脉搏动5101005冠心病患者的护理良好，左手静

11、脉留置针输液通畅，导管室带入生理盐水500ml 静滴，盐酸替罗非班（欣维宁）微泵静注8ml/h。问题 5护士如何接诊该患者？1. 病室准备进入 CCU 室，铺好备用床，床旁吸引、吸氧、多功能心电监护仪及抢救车备用状态，放置合理。2. 安置患者迎接患者至床旁，与导管室护士共同安置好患者。3. 给氧鼻导管吸氧 24L/min 。4. 病情交接交班者在患者左侧，接班者在患者右侧。交接患者术中特殊情况，神志意识，生命体征及用药，穿刺部位包扎敷料及末梢循环情况，静脉通道及滴速，受压部位皮肤。5. 心电、血压监护每 15 分钟测血压一次，尤其关注心律的变化，发现异常及时报告医师。同时描记心电图。6. 记录

12、 24 小时尿量为了加快造影剂的排泄，术后46 小时应饮水约10002000ml。7. 穿刺处的护理观察穿刺处有无渗血、红肿、疼痛等。保持伤口干燥，敷料污染时及时更换。观察穿刺侧肢体动脉搏动情况、皮肤颜色及温度的变化。9. 抗栓治疗的护理继续予欣维宁抗血小板治疗， 应注意观察穿刺口和皮肤粘膜有无出血倾向，并随时监测出凝血时间和凝血酶原时间。观察有无尿液、粪便颜色、血压、意识、瞳孔等的改变， 早期发现病情变化， 采取有效的措施。10. 心理疏导在日常生活中多关心、爱护患者，帮助患者消除焦虑、恐惧心理，树立战胜疾病的信心。对精神过度紧张者，可用适量镇静剂。11. 向患者及家属做好健康教育。饮食护理

13、：半流食和软食，避免辛辣刺激性食物及粗纤维饮食，避免进食过饱过快。排便护理：保持大便通畅，避免用力排便。平时使用软毛牙刷、避免碰撞、改变体位时动作宜缓慢。有牙龈出血、6101005冠心病患者的护理大便颜色褐色应及时报告医生。知识链接盐酸替罗非班( 欣维宁 )本品的主要成份为盐酸替罗非班。本品与肝素联用适用于不稳定型心绞痛或非Q 波心肌梗死患者预防心脏缺血事件同时也适用于冠脉缺血综合征患者进行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术以预防与冠脉突然闭塞有关的心脏缺血并发症。最常见不良事件是出血。禁用于有活动性内出血颅内出血史颅内肿瘤动静脉畸形及动脉瘤的患者，也禁用于那些以前使用盐酸替罗非班出现血小板减少

14、的患者。问题 6 PTCA的常见并发症有哪些？如何配合抢救？1. 冠脉急性闭塞（最危急）进行紧急心肺复苏。2. 心包填塞一旦发现及时报告医生。3. 迷走神经反射表现为心率减慢、血压下降、面色苍白、出冷汗、恶心和呕吐，严重时心脏停搏。应立即通知医生，采取平卧或休克卧位，建立静脉通路，遵医嘱用药，积极配合抢救。4. 心律失常出现严重室性心律失常能马上记录并报告医生，一旦出现室颤，应迅速配合医生正确使用除颤仪，高度房室传导阻滞者配合医生安装临时起搏器。5. 心力衰竭采取端坐位，高流量酒精湿化给氧，遵医嘱用抗心衰、抗心律失常治疗。6. 穿刺部位并发症科学合理地包扎及按压伤口，术后卧床、制动时间勿擅自缩

15、短，密切观察肿块的硬度及动脉搏动情况。7101005冠心病患者的护理情境 4急性心包填塞护理PTCA 术后当晚，患者突发面色苍白、胸闷、烦躁不安、出汗，查体：测BP 66/42mmHg，心电监护示心率96 次/ 分，律不齐， SpO2 96%，神志清，颈静脉未见充盈怒张，心音低，心尖区未见明显搏动，双下肢无水肿。急诊床边B 超：心包积液。考虑急性心包填塞。问题 7 请问你该如何配合医生进行抢救？1. 立即报告医生，准备心包穿刺包。清除心包内的血液是解决心包填塞最终的治疗手段。备齐各种抢救药品、器械，以备随时参与抢救。2. 协助安置体位， 予半坐卧位，吸氧 3L/min ，密切观察心率、 心律、

16、血压、血氧饱和度的变化，发现异常立即通知医生进行处理。3. 患者过分紧张，遵医嘱给予镇静剂，嘱患者术中勿咳嗽或深呼吸。5. 重视患者主诉，术中若患者感到不适，如心跳加快、出冷汗、头晕、气短等，应立即停止操作，做好急救准备。6. 术后绝对卧床 4 小时，予低半卧位，观察穿刺部位有无渗血， 保护伤口，防止感染，观察患者体温变化。7. 对于出血不稳定的或再次出现心包填塞的病人，需考虑外科心包开窗术，即通过外科方法使得在心包腔和胸膜腔之间形成空间交通。心包穿刺引流出不凝血 200ml。半小时后，患者情绪稳定，胸闷、出汗减轻，心电监护： HR78次/ 分，律齐， BP100/66mmHg, SpO298

17、%。8101005冠心病患者的护理知识链接急性心包填塞的临床表现1. 焦虑、烦躁。2. 胸部不适，有时候右侧半卧或前倾位症状减轻。3. 呼吸困难、呼吸加快。4. 晕厥，头昏，冷汗。5. 有时可伴有恶心呕吐等迷走神经功能亢进表现。6. 低血压、面色苍白、皮肤湿冷。7. 奇脉吸气时动脉收缩压下降10mmHg 或更多，伴有动脉搏动减弱或消失。8. 颈静脉怒张。9. 心音遥远、心界扩大。情境 5出院护理住院第 15 天，患者精神状态良好，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，肢体活动自如，能下床活动，皮肤黏膜完好。T36.6 ， R20次/ 分， P84次/ 分，BP104/67mmHg。医嘱予出院。出院带药：苯磺

18、酸氨氯地平，氯吡格雷、立普妥和肠溶阿司匹林片等口服。问题 8 如何做好出院指导？1. 康复活动指导患者应保证充足睡眠，生活应有规律性，注意劳逸结合，避免激动、过度兴奋。养成经常锻炼的习惯，如气功、散步、慢跑、打太极拳等，可根据自身病情、体质等情况选择。第一周：每天二次，每次5 分钟散步。第二周：每天二次，每次 10 分钟散步。第三周：每天二次，每次20 分钟散步。第四周：应该增加到每天散步19101005冠心病患者的护理公里。认识自我，量力而行，积极参加适合自己的文化娱乐活动，如练书法、学绘画、种花、养鸟、垂钓、听音乐等。只要出现疲劳惑，患者都应该中止活动，立即休息。过度劳累使身心受到损害，心肌耗氧量增加，极易诱发心力衰竭。饮食指导忌吃肥肉、动物脂肪、动物内脏、蛋黄、海鲜等，少吃甜食。宜少食多餐，清淡易消化食物为主，如新鲜蔬菜、瓜果、瘦肉、鱼类、豆制品等，控制盐的摄入，每日食盐量最好不要超过5 克。3. 用药指导提供医生所开药物的书面材料及服药时间表。患者需服用氯吡格雷 1 年以上，肠溶阿司匹林片终生服用。随身携带硝酸甘油片，胸痛发作立即停止活动，舌下含服硝酸甘油片。硝酸甘油片开瓶后3 个月须更换，在家中放在易取之处，家人知道药