移植皮瓣修复小腿组织缺损２０例

1、移植皮瓣修复小腿组织缺损2 0例张卫涛付清海许向东刘军殷杰李先志解放军第三医院骨科 陕西 宝鸡 712004【摘要】目的分析、总结移植皮瓣修复组织缺损的临床效果方法选 取2 0 0 9年6月至2 0 1 3年9月,我院收治的应用吻合血管游离移植皮瓣修 复小腿组织缺损创面的患者2 0例,皮瓣类型有股前外侧皮瓣、胸脐皮瓣、背阔 肌肌皮瓣、腓骨骨皮瓣、小腿内侧皮瓣、小腿外侧皮瓣，对所有患者都实施移植 皮瓣修复组织缺损治疗，观察所有患者的治疗效果结果皮瓣均全部成活;其中 3例皮瓣部分坏死、二期游离植皮修复痊愈治疗效果良好结论对小腿组织缺 损创面患者实施移植皮瓣修复组织缺损治疗,可以在一定程度上提升皮瓣

2、成活率 以及游离植皮的修复痊愈率，效果显著.【关键词】 移植皮瓣;修复组织缺损;临 床疗效【中图分类号】r6 2 2【文献标识码】b【文章编号】1 008 631 5(2 0 1 5) 1 2-0 577-0 1现阶段，小腿创面损伤属于临床上比较常见的损伤类型，一旦损伤将会严重影 响到患者的正常工作与学习1 自从显微外科发展以来，移植皮瓣不仅可以消灭 创面，还可以利用所带肌肉、骨骼组织,改善局部血液循环、填充病灶清除后的残 腔;具有一次性修复与重建、较为简便以及效果确切的特点，修复效果好2 .为了 分析、总结移植皮瓣修复组织缺损的临床效果，木文选取2 0 0 9年6月至2 0 1 3年9月，我

3、院收治的应用吻合血管游离移植皮瓣修复小腿组织缺损创面的患 者2 0例，并将其作为分析研究的对象进行研究，具体结果报告如下所示：1资 料与方法11 一般资料 资料来自于2 0 0 9年6月至2 0 13年9月,我院收 治的应用吻合血管游离移植皮瓣修复小腿组织缺损创面的患者2 0例，其中势性 患者1 3例，女性患者7例,患者的年龄在9-5 9岁之间，平均年龄为(3 5 . 1 ± 2 . 2 ）岁;从患者损伤原因上来看,因交通事故而受伤的患者有1 0例， 因机器绞轧损伤的患者有3例，因手术后遗症、组织受损的患者有5例，因胫腓骨 外露岀现感染的患者有2例从患者受伤位置角度/立于

4、患者小腿中下部前内侧的 患者有1 0例，位于患者小腿前外侧的患者有6例，位于患者小腿跟腱部的患者 有4例;且研究中的所有患者对于本研究都知情同意,并已经签署了相关的知情同 意书，经医院有关委员会审核批准通过.12 治疗方法对所有患者都实施 移植皮瓣以及修复组织缺损治疗首先对患者的创面进行处理，给予麻醉后，指导 患者采取侧卧体位或者是俯卧体位，利用气囊止血带,以生理盐水、双氧水以及剂量为1 g/l的洗必泰药物溶液对 患者的伤口进行浸泡冲洗,并反复泡洗大约三遍，每遍的吋间大约五分钟由于小 腿特殊解剖结构，患者在出现创伤之后非常容易出现组织坏死缺损、骨外露、创 面感染以及骨髓炎等在实施常规消毒以及铺

5、巾之后,彻底清除患者的创面，从而 形成相对整洁的创面以患者腓肠肌内侧的头推移肌皮瓣移植为例，其肌皮瓣的设 计一般情况下都是按照点、线、面以及弧的形式进行设计.在实际设计过程中， 仅仅是保留患者的内侧腓肠血管作为蒂的腓肠肌内侧头的肌皮瓣使轴点平腓骨 头平面，移植过程中的轴线属于膝关节后的内踝以及横纹中点连线,所切取的内侧 缘位于患者胫骨中线的前内侧,而最外侧缘则在患者小腿后的正中线外大约五厘 米处，上方可接近患者膝关节胭窝的下缘，其最下缘将会达到患者内踝上的大约15厘米位置，实际切口呈现为梨形. 严格按照患者受区的大小情况,将肌皮瓣的长度与宽度比的受区分别增加一厘米 到两厘米并科学采用顺行以及逆

6、行相结合的方法进行有效切取，然后按照患者创 面大小情况合理切开患者近创面位置的供区内侧、供区下侧、供区后侧皮肤与皮 下组织，直接达到患者的深筋膜之下，充分显露以及钝性分离患者的腓肠肌内侧头 以及比目鱼肌的肌间隙，之后有效切开患者近侧的切口皮肤，并保护好表浅小隐 静脉以及腓肠神经此外，显露出由动脉以及静脉发出来的，且到腓肠内侧头的患 者腓肠动脉与静脉,进行细心保护然后锐性以及纵形切开患者的内外侧的腓肠肌, 并横形切断起腓肠肌肌腹以及跟腱的分界处，充分显露出腓肠肌内侧头位于股骨内髒附着位置，将其有效切断，从而形成游 离的肌皮瓣皮肤与腓肠肌起止点此外，在屈膝三十度到六十度不等的情况下，患 者的肌皮瓣

7、可以相对明显的向远端推移大约四厘米到十厘米，而推移之后的患者 腓肠肌内侧头起点以及内侧半腱肌腱的止点进行缝合数针之后实施重建在手术 治疗过程中，应边切开肌皮瓣、边实施腓肠肌肌膜以及皮缘的缝合我们对于开放 损伤均急诊清创，固定骨折、探查修复血管神经、修复肌肉肌腱损伤，原创面可以 利用的撕脱皮瓣尽量冋植，局部可以转移的肌肉覆盖重要组织缺损，尽量缩小创面; 二期确实不能植皮修复的”手术施行吻合血管的游离皮瓣移植修复.已经因为创伤 或手术后遗症，造成胫腓骨外露合以及合并感染的创面，根据情况，分次清创、条件 允许后移植皮瓣修复移植皮瓣的选取类型主要为胸脐皮瓣和股前外侧皮瓣厂其次 为小腿外侧皮瓣、背阔肌肌

8、皮瓣、腓肠神经营养血管皮瓣以及腓骨骨皮瓣其中 有2例因为同侧血管条件不允许，选择健侧带血管蒂+皮瓣桥接方式修复.13 观察指标观察所有患者的皮瓣修复以及组织缺损处理情况，主要 包括患者的皮瓣血液循环情况、皮瓣坏死情况以及游离植皮修复情况等,并做好 详细记录14 统计学方法 采用spss（统计产品与服务解决方案软件）1 80统计软件包对本文中所涉及的所有数据行分析处理;计数资料用x 2检 验;p< 00 5表示差异有统计学意义.2 结果2. 1本组病例皮瓣应用情况 本组2 0例应用吻合血管游离移 植皮瓣修复小腿组织缺损创面的患者在入院4 6 d清除坏死组织，骨质组织广 泛外露后进行缺损组织

9、修复，所用皮瓣类型有股前外侧皮瓣、胸脐皮瓣、背阔肌 肌皮瓣、腓骨骨皮瓣、小腿内侧皮瓣、小腿外侧皮瓣，其中，应用最多的是股前外 侧皮瓣'所用皮瓣面积在 8 . 5 cm&times; 7 . 4 cm1 3. 2 cm&times; 8 . 6 cm之间，术后皮瓣存活良好，外形满意2. 2 本组病例转归情况 本组病例发 生皮瓣血液循环危象4例,经积极处理，有3例皮瓣部分坏死、二期游离植皮修复 痊愈经6-2 4个月的随访,1 8例患肢功能、外观恢复接近正常,病人均能恢复 原来工作能力;有2例出现跟腱挛缩，经再次手术松解、修复，功能逐渐改善.3 讨论移植皮瓣具有一定的适应证创

10、面修复适应症的选择次序可以概括 为：皮片移植一任意皮瓣一岛状皮瓣一移植皮瓣;合并骨、肌腱组织外露，或者创 伤、手术后遗症，胫腓骨外露甚至感染的创面，一般需皮瓣修复现阶段，小腿组织缺 损属于临床上比较常见的损伤，一旦发生、将会严重影响到患者的正常生活与工 作，使患者的生活质量水平显著下降3 移槓皮瓣是修复组织缺损、改善患者症 状的有效治疗手段，效果显著.目前常见的移植皮瓣有以下几种：（1 ）股前外侧皮 瓣股前外侧皮瓣由徐传达于1 9 8 4年在临床上率先开展，因股前外侧皮瓣可切 取面积大、血管蒂长、口径粗等优点被广泛应用于外科全身各部位的修复，股前 外侧皮瓣亦被称为“万能皮瓣” 在选用股前外侧皮

11、瓣移植中需要注意受区血管 的选择，受区血管应当既能保证皮瓣充足的血供，又不会对肢体原有的血运造成破 坏川、腿上存在两套类似的供应血管，这也为股前外侧皮瓣移植创造了得天独厚的 条件.（2 ）胸脐皮瓣.小腿本身的软组织较少,一旦发生组织缺损就会出现结构外 露，如得不到及时的修复极易发生感染，导致伤口迁延不愈，对于伴较大面积骨、肌 腱外露创面的小腿组织缺损可以选择胸脐皮瓣，与肋骨平行并与肋骨动脉的肋间 皮支及腋下皮动脉具有广泛的吻合，血管蒂位置比较固定,质地优，厚度适中，与股 前外侧皮瓣相比变异率较低（3 ）背阔肌肌皮瓣.angrigiani等报道发现背阔肌外缘 内侧2 3 cm处供血面积为2 5

12、cm&times; 1 5 cm,在临床上设计不带背阔肌肌 肉的穿支皮瓣可获得成功，目前在传统背阔肌皮瓣的基础上设计改良背阔肌肌皮 瓣可根据创面情况决定具体的肌肉切取量，在不损伤胸背动脉外侧支肌皮穿支的 条件下即可确保皮瓣成活背阔肌肌皮瓣不仅可供皮瓣面积大，而且血管蒂恒定， 口径粗，供区部位隐蔽，已成为临床常用肌皮瓣之一.表1 本组病例皮瓣应用情况仇）本组病例均为骨、肌腱组织外露，或者创伤、手术后遗症,胫腓骨外露其 至合并感染的创面其中绝大多数选用股前外侧皮瓣、胸脐皮瓣其优点可以从以 下四个方面进行阐述:第一，不损伤主干血管;第二，皮瓣的血管走行解剖位置恒定; 第三,血管蒂较长、血管口

13、径较粗大，质量好,吻合血管成功率高;第四，皮瓣供区位 置相对较隐蔽，皮瓣切取面积较大，皮瓣切取后对患者局部的功能、外观影响程度 都相对较低而且我们在临床实践中，尽可能在创伤早期或者较短吋间内,应用吻 合血管的移植皮瓣进行修复4 .这样做有以下优点：1、在移植皮瓣之前对患者 的创面进行彻底清创，有利于形成相对较清洁的创面，有助组织康复;2、其解剖关 系相对来说比较清起，便于手术操作,同吋可以早期对患者的神经组织、肌肉组织 以及骨骼等进行修复，利于功能恢复;3、技术条件成熟的皮瓣移植,安全、手术成 活率高，愈合快;4、确实无法同吋进行复合组织修复的，也有利于二期手术重建. 所有吻合操作均在手术显微

14、镜下进行,保证吻合血管的质量尽可能切取皮瓣比创 面稍大，留有余地;强调动作轻柔、小心分离，尽量减少对血管的刺激;游离皮瓣血管 蒂多保留周围组织，间隔湿润血管;断血管蒂之前必须检查皮瓣血运，皮瓣面积较 大时，同时吻合皮瓣浅静脉;血管的长度、张力适当，若张力偏大做血管桥接;防止吻 合血管受压或扭曲，避免皮肤缝合张力过大；创面彻底止血、通畅引流术后补足血容量、及时纠正电解质紊乱，较完善的 止痛，局部保温，预防感染、解痉、改善微循环用药术后精心护理、严密观察皮瓣 血运变化,一旦发现皮瓣危象及吋处置若皮瓣张力过高、影响血运,拆除部分缝合 线5 .皮瓣危象一旦发生，经各种处理措施无效吋，立即手术探查.参考文献1杨克勤，谭海涛，江建中等.内踝上皮支皮瓣修复小腿下段及 足踝部组织缺损卩中华显微外科杂志,20 1 0,33(3 ): 236-237. 2 叶琪毅，陈浩，唐亚飞等应用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复组织缺损1 5 例j.中华显微外科杂志,20 1 1,34(2 )： 142-1433中立林,蔺 翠霞，孙雪生等.应