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文档简介

1、k市医院病房医嘱书写执行制度 人民医院病房医嘱书写执行制度 一、一切医嘱必需查看病人后用蓝黑钢笔或碳素笔逐项填写,字迹清晰,不得潦草,内容完整无误,不可乱用代号或不适用的简化字填写。 二、必需按规定书写,每一医嘱均须注明日期、时间,并签全名。 三、医嘱的要求必需明确: (一)口服药:药名、单位、剂量、每日服法。 (二)注射药:药名、单位、剂量、每日次数。 (三)其他治疗:药名或治疗方法、应用部位、每日次数。 四、长期医嘱写在长期医嘱栏内,停止时注明停止日期准时间。24小时内应执行的医嘱写在临时医嘱栏内,并注明时间。紧急医嘱要注明"即"字。 五、一切医嘱不得涂改,写错医嘱必需

2、用红笔在医嘱的第二个字后面写"取消",并签全名后重新书写。 六、除晨间查房时的医嘱外,其他时间开出的医嘱,包括临时医嘱必需与护士联系,以免遗漏。 七、急诊病人入院要马上开出医嘱,并通知护士执行。 八、除抢救及手术中的病人外,一般不执行口头医嘱。抢救病人的口头医嘱,护士必需复诵一遍,并请医生查对药物后执行,事后必需由负责抢救医生补写医嘱。 九、手术后与产后医嘱,医师必需全面重新开列,同时在原医嘱下划红线,标明以前的医嘱停用。 十、执行医嘱必需了解医嘱的意义,并核对床号姓名后正确执行,有疑难的问题,应向医师询问清晰后再执行。凡需下一班执行的临时医嘱,要交待清晰,并在护士交班记录

3、上注明。 十一、护士处理和执行医嘱后,必需在医嘱联系本上逐一作""标记,但不可出格,执行临时医嘱后,须注明执行时间并签全名。 十二、长期住院病人或病情复杂医嘱较多,超过一张治疗单者,须重整医嘱,整理医嘱必需在原医嘱下或另加一页治疗单,开头划红线,并用蓝笔写上"重整医嘱"。 十三、每张治疗单上的姓名、住院号、床号、页数必需填写清晰。 十四、医嘱执行状况,必需每天查对一次,夜班医嘱由白班护士查对,白班护士或护士长查对当日医嘱,每周护士长组织总查对一次,转抄、整理医嘱后,需经另一人查对,方可执行。 十五、若突遇抢救危重病人的紧急状况下而医师又不在时,护士可针对

4、病情赐予必要的处理,但应做好记录并准时向经治医师报告。 十六、为加强我院住院病历医嘱的规范化管理,进一步削减患者住院期间医疗费用记帐的误差,现对我院住院病历医嘱做如下补充规定: (一)长期医嘱中,肌注及静脉注射所用药品为次日有效,其余部份当日有效。新入院、转科及手术后病人当日需经肌注及静脉注射治疗的全部药品应在临时医嘱中开列。 (二)住院期间全部治疗用药及检查均应上医嘱单。 (三)医师在开出术前医嘱后应当停止该病人手术日的原有医嘱,手术后医嘱需重开。 (四)医师在病人出院前一天应停止病人出院日所需治疗医嘱,否则应让病人做治疗后方可出院或清退相应药品。 (五)临床、财会、药剂三个部门应相互协调、相互协作,专心做好病人住院期间治疗药品的管理工作,力求削减误差。医保病人若

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