双心医学进展长城会胡大一2014

1、双心医学进展胡大一北京大学人民医院目 录 双心医学的定义 双心医学体系的思考 双心疾病的病因分类 双心疾病的流行病学 双心疾病的基础研究 双心疾病的识别技术 双心疾病的治疗手段双心医学（Psycho-cardiology）定义 心身医学亚学科，心脏病亚专科(解决无法解释的心脏病症状） 也称为心理心脏病学或行为心脏病学 体现整体医学观 是研究和处理与心脏疾病发病和预后相关的情绪、社会因素及行为问题的科学。对双心医学学科体系的思考建立双心医学研究体系与心血管疾病相关的精神、社会因素及行为问题的中国数据机制探讨，研究手段就医行为研究心脏科医患沟通技能提高临床诊断和治疗水平心血管疾病的治疗效果受到精神

2、心理因素的干扰类似心脏病症状的精神心理问题的识别和干预 器质性心脏病合并精神心理问题：患病行为（心理支持） 对疾病和治疗不了解，发生恐惧和担心 冠心病，心肌梗死，高血压，心房颤动，功能性早搏，心肌桥 PCI术后，起搏器植入术后，ICD植入术后病情严重导致谵妄、惊恐发作：心衰，心梗，恶性心律失常建立双心疾病分类诊疗思路单纯精神心理问题因躯体症状到心内科就诊，鉴别诊断 最常见：惊恐发作的常见症状为胸闷、胸痛、气急心血管疾病合并精神心理问题，鉴别诊断 新发高血压且血压波动，难治性高血压 有心律失常，心悸症状不好控制 有冠状动脉狭窄，胸痛症状无法改善 精神心理问题导致心血管疾病，鉴别诊断 应激性心肌病

3、 精神应激导致冠脉痉挛 精神应激导致心律失常 精神应激导致高血压 心脏神经症，鉴别诊断+心理支持鉴别诊断，对因治疗双心疾病流行病学进展三个问题 精神心理问题是否直接与心血管疾病发病和预后有因果关系； 精神心理问题是否仅是心血管危险的marker，通过行为因素间接影响心血管疾病的发生和预后； 精神心理问题是否仅是继发于心血管事件后的并发症17821结论与建议 抑郁应作为ACS患者预后不良的危险因素 研究手段： 应使用在ACS人群中信效度和诊断界值得到证明的自评量表，或结构式访谈 高危抑郁亚型值得关注： 伴有躯体症状的抑郁 ACS后出现的抑郁 对抗抑郁治疗反应不佳或无反应的抑郁亚型焦虑是心血管疾病

4、的危险因素？Roest等收集了1980至2009年关于焦虑与冠心病的20篇文献，249,846名患者，平均随访11.2年。meta分析发现焦虑独立于其他冠心病危险因素，冠心病发病和心源性死亡的相对危险度分别为1.26（95% CI: 1.15 to 1.38）和1.48（95% CI: 1.14 to 1.92与心血管疾病相关的精神心理因素等待明确结论消极思维模式慢性应激积极思维模式精神心理因素与其他心血管疾病 心力衰竭 高血压 糖尿病 心律失常 PCI术前后 起搏器术后 ICD术后 CABG术前后影响治疗效果生活质量下降对预后的影响?双心疾病基础研究进展Transl Psychiatry.

5、Mar 2012; 2(3): e92. 压力应激产生不稳定斑块模型炎症激活与骨髓干细胞3受体有关 方法： 笼内老鼠反复在黑暗和光照之间变换，在孤立住所和拥挤住所之间变换，高脂饮食，6周 结果： 血液中NE、单核细胞和中性粒细胞水平升高 形成斑块形态为易损斑块 使用3受体抑制剂后，重复试验，易损斑块体积减小 可能机制 去甲肾上腺素与骨髓干细胞上3受体结合激活免疫炎症细胞有关Nature-medcine,2014双心疾病可能存在基因变异及环境相互作用miR-132，BDNF可能介导CVD共病抑郁的病理机制Med Sci Monit. 2013; 19: 438443. n-3多不饱和脂肪酸是CV

6、D和抑郁之间的桥梁？Cardiovasc Psychiatry Neurol. 2009; 2009: 725310. 精神应激诱导心肌缺血Mental stress-induced myocarial ischimea（MSI) 精神应激事件诱发心肌缺血，心电图ST-T改变 心血管事件风险增加3倍 是无传统危险因素发生MI的常见原因 临床表现 急性冠脉事件，左室功能不全，心律失常 检查方法 诱发：心算，谈话试验，惊悚图片等 仪器：MRI，SPECT，PAT，心电图，CFR精神应激和运动负荷诱导心肌缺血的脑部影像不同精神应激诱发心肌缺血的脑-心关系MSI可作为评估预后的检测手段目前存在问题：精

7、神应激试验的规范化、标准化双心疾病筛查工具研究焦虑抑郁筛查量表信度、效度、界值、适用人群精神障碍筛查问卷自评量表：n 患者健康问卷9项（PHQ9）和广泛焦虑问卷（GAD7）中国数据n GAD710分灵敏度88.4%,特异度82.9%，阳性预测值86.8%,阴性预测值84.9%n PHQ910灵敏度86.2%,特异度87.3%，阳性预测值73.5%,阴性预测值93.9%n 综合医院焦虑抑郁量表（HADS)中国数据n 焦虑评分6分 敏感性81.6% ，特异性75.8%，阳性预测值54%,阴性预测值91.9%n 抑郁评分9分敏感性80%，特异性92.9%，阳性预测值52.2%,阴性预测值96,1%简

8、单筛查问题睡眠如何？是否因此白天精力减退情绪好吗？有没有心情烦乱或兴趣下降是否有明显的身体不适，但没有检查出病因？ n 回答1个“是”为可疑，回答2个“是”为高度可疑 双心疾病治疗进展药物治疗改善症状和生活质量，未改善预后 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs类） SADHART（Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial） ENRICHD（Enhancing Recovery In Coronary Heart Disease） CREATE（Canadian Cardiac Randomized Evaluation

9、of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy） IPT+CM+Citalopram; IPT+CM+placebo; CM+Citalopram; CM+placebo 去甲肾上腺素能和5-羟色胺能抗抑郁剂（NaSSA类） MIND-IT（myocardial infarction and depression intervention trial）（米氮平药物研究）焦虑抑郁患者加强抗血小板抗炎治疗？ 目前研究认为焦虑抑郁导致血小板激活和炎症因子激活与心血管预后不良有关 将治疗的重点放在筛查焦虑抑郁，有焦虑抑郁的患者加强抗血小板治疗和抗炎治疗？ 这一

10、观点是否可改善患者的心血管病预后，目前还未见相关研究运动疗法改善双心疾病患者预后 ENRICHD试验 2078名MI合并抑郁患者，平均随访2年 发现MI后进行规律运动的患者死亡率为5.7%，而不规律运动的患者死亡率为12.0%，具有统计学差异 运动对冠心病患者抑郁治疗研究 （UPBEAT) 16个月随访，运动和舍曲林都明显改善抑郁症状和心血管生物学指标Med Sci Sports Exerc. 2004; 36:746755.J Am Coll Cardiol. 2012; 60(12): 1053-1063正性情绪改善预后 加拿大新斯科舍省健康调查研究： 1995年纳入1739例无心血管疾病

11、的社区居民 经过结构性访谈将患者的正性情绪分为5个等级，同时检测患者的焦虑、抑郁及敌意情绪，随访10年 主要终点是致死性或非致死性心脏病 结果显示，正性情绪可使缺血性心脏病发病率降低22%（95% CI 0.630.96;P=0.02），抑郁增加缺血性心脏病发病风险4%（95% CI 1.011.07; P= 0.004）European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehp603正性情绪和运动疗法改善预后 607例缺血性心脏病患者，随访5年 发现有高正性情绪患者全因死亡率降低42%（95%CI: 0.370.92），参加运动患者的比例增加99%（95%CI：1.442.76） 进一步校正正性情绪和其他因素，参加运动的患者全因死亡率下降50%Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013; 6:00-00 鼓励性语言与支持抑郁合并心血管疾病的互联网技术干预BMC Psychiatry. 2011; 11: 10. 未来研究方向 抑郁与心血管疾病之间的行为介质 抑郁对其他心血管疾病预后的影响 抑郁亚型与ACS患者发病和死亡的关系 抑郁与焦虑共病对CVD患者预后的影响 抑郁是否为CHD发病的危险因素 临床常规筛查抑郁的获益和风险研究 ACS后抑郁治疗的有效性和安全性 其他精神心理问题（