上消化道出血护理查房

1、ICU 曹登峰 病情介绍护理问题及护理措施相关知识健康教育一般来说幽门以下出血易致黑便，而幽门以上出一般来说幽门以下出血易致黑便，而幽门以上出血易致呕血血易致呕血如出血量少，血液在胃内未引起恶心、呕吐，则如出血量少，血液在胃内未引起恶心、呕吐，则全部向下排出呈黑便全部向下排出呈黑便如出血量大，在幽门以下血液反流到胃内引起恶如出血量大，在幽门以下血液反流到胃内引起恶心、呕吐，亦可产生呕血心、呕吐，亦可产生呕血有黑便者可无呕血，但有呕血的病人均有黑便有黑便者可无呕血，但有呕血的病人均有黑便呕出血液的性质取决于血液在呕出前，是否经过呕出血液的性质取决于血液在呕出前，是否经过酸性胃液的作用酸性胃液的作

2、用粪便的颜色取决于血液在肠道内停留时间的长短粪便的颜色取决于血液在肠道内停留时间的长短临床表现头昏、心慌、乏力、站立性晕厥、肢头昏、心慌、乏力、站立性晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等体冷感、心率加快、血压偏低等严重患者呈休克状态：烦躁不安或神严重患者呈休克状态：烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉压差发绀、呼吸急促、血压下降、脉压差变窄等变窄等（三）氮质血症（三）氮质血症：肠道性氮质血症：出血后由于血红蛋白分解产肠道性氮质血症：出血后由于血红蛋白分解产物在肠道中分解吸收引起，一次出血数小时内血物在肠道中分解吸收引起，一次出

3、血数小时内血中尿素氮即可增加，中尿素氮即可增加，2448h达高峰达高峰（约（约10.714.3mmol/L），一般，一般34天内降至正常。天内降至正常。肾性氮质血症：在严重失水和血压降低的情况肾性氮质血症：在严重失水和血压降低的情况下，由下，由 于缺血、缺氧和低血容量、肾血流量、肾于缺血、缺氧和低血容量、肾血流量、肾小球滤过率和小球滤过率和 肾排泄功能均降低而产生氮质血症。肾排泄功能均降低而产生氮质血症。特点：血尿素氮特点：血尿素氮17.9mmol/L，无重复或持续，无重复或持续出血情况下氮质血症持续出血情况下氮质血症持续4天或更长。天或更长。二、病史介绍：二、病史介绍：江振中，男，江振中，男

4、，75岁，于岁，于2015年年3月月9日入院。日入院。10:36入院查体：入院查体：T：36.5、P：88次次/分、分、R：20次分、次分、Bp：14072mmHg。患者因。患者因左面颊部皮肤肿胀左面颊部皮肤肿胀2天，自诉之前上腹部不适，天，自诉之前上腹部不适，有黑便，在家未做特殊处理，今日来我院就有黑便，在家未做特殊处理，今日来我院就诊，门诊查体后诊，门诊查体后“左面颊部肿胀原因待查，左面颊部肿胀原因待查，贫血贫血”入院入院。 实验室检查及诊断三：三：护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P1：呼吸模式的改变与机械通气有关I1:严格执行无菌操作，定期更换呼吸机管道及时侵倒冷凝水，保证管道内的温

5、湿度适宜。2：妥善固定各管道，防止管道扭曲受压。3：保持呼吸道通畅，按需吸痰。4:根据血气结果调整呼吸机参数，正确处理各种报警，评估管道必要性，及时脱机拔管。O1:3.18 14:00患者呼吸通畅，无意外拔管 3.19 14:30拔除口插管，自主呼吸良好P2:清理呼吸道无效与痰液有关I1:保持呼吸道通畅，按需吸痰并记录。2：遵医嘱用药，并观察疗效及副作用。3：翻身拍背2小时一次。4：密切观察患者生命体征spo2的情况。5：调节合适的湿温度。O2:3.19患者拔除口插管后呼吸道通畅，能 自主咳嗽排痰P5：有意外拔管的危险与频繁躁动，留置各管道有关I1：妥善固定各管道，做好标识。2：予以四肢约束，

6、观察四肢末梢情况。3：必要时报告医生，遵医嘱使用镇静药物。4：做好心理护理，告知家属各种管道的必要性。O5：未发生意外拔管P6：有引流失效的危险与胃肠减压有关I1：妥善固定胃管，避免扭曲变形。2：保持负压装置完好，无漏气。3：观察引流液的颜色、性质、量及气味。并做记录。O6：引流管通畅于3.20拔除胃管P7：排尿方式的改变与留置导尿有关I1：妥善固定尿管，保持管道引流通畅，防止扭曲折叠，做好标识。2：引流袋尿管定期更换，及时倾倒尿液，观察尿液的性状、色，并记录。3：评估尿管的必要性，争取早日拔管。O7：引流管通畅P10：潜在并发症：再出血I1:密切观察病人大便的性状、量以及颜色，并定时查病人的血象，防止病人再次出血。2: