周围神经损伤的治疗dth

1、陕西中医药大学第二附属医院陕西中医药大学第二附属医院dthdth周围神经损伤是指周围神经损伤是指周围神经干或其分周围神经干或其分支受到外界直接或支受到外界直接或间接力量作用而发间接力量作用而发生的损害。生的损害。损伤后的表现运动功能障碍感觉功能障碍自主神经功能障碍常见周围神经损伤臂丛神经损伤尺神经、桡神经、正中神经损伤胫神经损伤腓总神经损伤（一）神经元:组成神经系统最基本的结构和功能单位，它具有感受刺激（后根）传导兴奋作用（前根）（二）神经干：1.神经纤维(轴索/髓鞘/神经内膜)2.支持组织(外膜/束膜/内膜/内丛结)营养血管6 损伤后的变性损伤后的变性神经外组织的病理改变神经外组织的病理改变

2、周围神经的再生周围神经的再生周围神经损伤后的病理改变，取决于损伤的程度:一度损伤：可不出现组织形态学上的改变，或只出现损伤远端脱髓鞘反应。二度以上损伤：均出现神经纤维的变性。从病理学上讲，神经损伤可发生两种典型的病理反应：局部脱髓鞘反应; 轴突变性。 损伤部位的改变：损伤局部出现损伤性反应，一般形成一个炎性反应区域。严重者出现纤维增生、疤痕形成。 远端神经的变性：远端神经的变性是由于损伤使细胞体对其远端胞突的营养中断所造成的。有髓纤维的这种变性也称为华勒变性。无髓纤维的变性进展较有髓纤维缓慢。 在伤后630小时，轴突肿胀，髓鞘板层破裂并变为不规则。 伤后23天，线粒体嵴出现空泡，神经微丝及微管

3、肿胀、断裂，髓鞘裂解成微粒。 伤后1周左右，轴突内细胞器消失。 近端神经的变性：近端神经纤维的逆行性改变类似于远端，但较为局限，一般不超过一个朗飞氏结。 神经胞体：也出现相应的反应性变性，分为反应期和恢复期，一部分神经细胞在反应期后发生退变、崩解死亡。周围神经对其所支配的组织有两个方面的作用： 功能性作用：兴奋冲动传导抵达末梢时突触前膜释放神经递质，作用于突触后膜，从而改变所支配组织的功能活动。 营养性作用：神经通过末梢经常释放某些物质，调整所支配组织的内在代谢活动，影响其结构、生化和生理的变化。神经损伤后，其支配的组织失去了神经的功能性作神经损伤后，其支配的组织失去了神经的功能性作用和营养作

4、用，会发生一系列组织形态学上的改变。用和营养作用，会发生一系列组织形态学上的改变。肌肉萎缩肌肉萎缩, 感觉感觉/运动障碍运动障碍周围神经损伤后经过初期的反应阶段，即开始再生。周围神经损伤后经过初期的反应阶段，即开始再生。在很长一段时间内，在很长一段时间内，再生和变性是同时进行再生和变性是同时进行的，并且有些变的，并且有些变化既是变性，也是再生，如雪旺细胞增生。化既是变性，也是再生，如雪旺细胞增生。 轴突再生的速度受多种因素影响很大。轴突再生的速度受多种因素影响很大。 进入进入损伤区损伤区生长速度约为生长速度约为0.250.25mm/dmm/d，通过神经吻合通过神经吻合口约需口约需1010- -

5、1414天。天。 进入进入远端远端后，生长速度大大加快，大多数可达后，生长速度大大加快，大多数可达2 2mm/dmm/d左右，少数可达左右，少数可达4 4mm/dmm/d。 但若远端神经内膜管受压，则生长变得很慢。但若远端神经内膜管受压，则生长变得很慢。 可由外伤、感染、压迫、缺血、肿瘤和营养代可由外伤、感染、压迫、缺血、肿瘤和营养代谢障碍等多种原因引起。谢障碍等多种原因引起。大多可以分为两大类：大多可以分为两大类： 一是解剖因素一是解剖因素 二是损伤因素二是损伤因素 (一)解剖因素 周围神经在解剖学通道中，有一段或一点受某些坚韧的、狭窄的组织结构压迫或肢体在活动过程中，神经不断遭受磨擦而致神

6、经损伤。 如斜角肌间隙狭窄压迫臂丛神经、正中神经在腕管受压、肿瘤压迫等。 ( (二二) )损伤损伤因素因素外力直接或间接导致外力直接或间接导致的神经损伤。的神经损伤。 主要有神经摩擦伤、主要有神经摩擦伤、切割伤、挤压伤、医切割伤、挤压伤、医源性神经损伤、电击源性神经损伤、电击伤、放射性伤、火器伤、放射性伤、火器伤及缺血性神经损伤伤及缺血性神经损伤等。等。 根据解剖结构分为：根据解剖结构分为： 神经断裂神经断裂神经干连续性中断神经干连续性中断 轴突断裂轴突断裂神经干连续性存在神经干连续性存在 神经失用神经失用多为一过性，可自身恢复多为一过性，可自身恢复 神经刺激神经刺激多数为不完全损伤后出现多数

7、为不完全损伤后出现 的临床症状的临床症状根据伤因分为：根据伤因分为：1. 锐器伤锐器伤刀、玻璃刀、玻璃2. 火器伤火器伤军用枪、猎枪、自制枪军用枪、猎枪、自制枪3. 牵拉伤牵拉伤交通事故、医源性交通事故、医源性4. 压迫伤压迫伤姿势、止血带、特殊解剖部位姿势、止血带、特殊解剖部位5. 化学伤化学伤药物注射药物注射 一、一、周周围围神神经经损损伤伤的的临临床床表表现现 瘫痪、主动运动消失、肌肉萎缩、出现畸形瘫痪、主动运动消失、肌肉萎缩、出现畸形( (一一) )运动功能障碍运动功能障碍 局部麻木、刺痛、感觉过敏、感觉减退局部麻木、刺痛、感觉过敏、感觉减退( (二二) )感觉功能障碍感觉功能障碍 灼

8、性、刺激性神经痛，幻觉痛灼性、刺激性神经痛，幻觉痛( (三三) )疼痛疼痛 无汗、光泽消失、粗糙、皮肤破损无汗、光泽消失、粗糙、皮肤破损( (四四) )皮肤营养性改变皮肤营养性改变 ( (五五) )血管功能障碍血管功能障碍 ( (六六) )骨质疏松骨质疏松 血管的收缩及舒张能力减弱血管的收缩及舒张能力减弱最常见于周围神经的高位完全性损伤最常见于周围神经的高位完全性损伤( (一一) )病史病史 外伤史、注意部位、有无障碍。外伤史、注意部位、有无障碍。( (二二) )体征体征 有无畸形有无畸形( (三三) )扣击试验扣击试验( (TinelTinel征征) ) 按压或叩击神经干，出现针刺性疼痛，

9、并有麻痛感或放射痛。( (四四) )汗腺功能的检查：汗腺功能的检查： 1.碘淀粉实验 2.茚三酮试验( (五五) )神经电生理检查神经电生理检查 二、二、 周周 围围 神神 经经损损伤伤的的诊诊断断总体处理原则总体处理原则用用修复修复的方法治疗的方法治疗神经断裂神经断裂。用用减压减压的方法解除的方法解除骨折端压迫骨折端压迫。用用松解松解的方法解除的方法解除瘢痕粘连瘢痕粘连。用用锻炼锻炼的方法恢复的方法恢复肢体功能肢体功能。 非手术治疗非手术治疗补充营养，纠补充营养，纠正代谢障碍正代谢障碍防止瘫痪肌肉防止瘫痪肌肉过度伸展过度伸展保持关节动度保持关节动度物理治疗物理治疗肌肉的功能锻肌肉的功能锻炼炼

10、手术治疗手术治疗神经松解术神经松解术神经吻合术神经吻合术神经移植术神经移植术神经转位术神经转位术肌肉转移术肌肉转移术5.1康复目标早期恢复期短期目标 最大限度地恢复原有的功能 重返工作岗位或从事力所能及的工作 提高病人的生活质量长期目标病损早期的康复主要是针对致病因素去除病因，消除炎症、水肿，减少对神经的损伤，预防挛缩畸形的发生。病病损损早早期期的的康康复复病因治疗运动疗法物理治疗矫形器( (一一) )运动疗法运动疗法 1.1.主动运动主动运动 神经病损程度较轻，神经病损程度较轻，在早期也可进行主动运动。在早期也可进行主动运动。 2.2.保持功能位保持功能位 大多数情况下应大多数情况下应保持在

11、功能位保持在功能位 3.3.被动运动被动运动 主要作用为保持和主要作用为保持和增加关节动度，防止肌肉挛缩变形。增加关节动度，防止肌肉挛缩变形。被动运动时应注意：被动运动时应注意： 只在无痛范围内进行只在无痛范围内进行 在关节正常活动范围内进行在关节正常活动范围内进行 运动速度要慢运动速度要慢 周围神经和肌腱缝合术后要在周围神经和肌腱缝合术后要在充分固定后进行充分固定后进行 ( (二二) )物理治疗物理治疗 温热疗法温热疗法 激光疗法激光疗法 水疗法水疗法( (三三) )矫形器治疗矫形器治疗 早期夹板的目的是防止挛缩等畸形发早期夹板的目的是防止挛缩等畸形发生生 恢复期夹板的目的是矫正畸形和助动恢

12、复期夹板的目的是矫正畸形和助动常见周围神经病损及其矫形器的应用常见周围神经病损及其矫形器的应用功部位能障碍部位功部位能障碍部位神经损伤神经损伤矫形器矫形器肩关节肩关节臂丛神经臂丛神经肩关节外展夹板肩关节外展夹板全上肢麻痹全上肢麻痹臂丛神经臂丛神经肩外展夹板、上肢组合夹板肩外展夹板、上肢组合夹板指间关节、腕关节指间关节、腕关节桡神经桡神经上翘夹板、上翘夹板、OppenheimerOppenheimer夹板夹板指关节伸直挛缩指关节伸直挛缩正中、尺神经正中、尺神经正向屈指器正向屈指器指关节屈曲挛缩指关节屈曲挛缩桡神经桡神经反向屈指器反向屈指器拇对掌受限拇对掌受限正中神经正中神经对掌夹板对掌夹板猿手畸

13、形猿手畸形正中神经正中神经对指夹板、长拮抗夹板对指夹板、长拮抗夹板爪形手爪形手尺神经尺神经短拮抗夹板、反向屈指器短拮抗夹板、反向屈指器下垂足、马蹄内翻足下垂足、马蹄内翻足腓总神经腓总神经足吊带、足吊带、AFOAFO、踝支具、踝支具膝关节膝关节股神经股神经KAFOKAFO、KOKO、膝框支具、膝框支具屈膝挛缩屈膝挛缩股神经股神经KOKO、KAFOKAFO膝铰链伸直位制动膝铰链伸直位制动外翻足、踝背伸挛缩外翻足、踝背伸挛缩胫神经胫神经AFOAFO、矫正鞋、矫正鞋急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。恢恢复复期期的的康康复复促进神经再生保持肌肉质量增强肌肉力量促进感

14、觉功能（一）促进神经再生（一）促进神经再生 1 1物理疗法物理疗法 电流电场法电流电场法 、脉冲电磁场法、脉冲电磁场法2 2药物治疗药物治疗 神经营养因子（神经营养因子（NTFsNTFs）、）、 神经节苷酯也有促进神经再神经节苷酯也有促进神经再生作用生作用 ( (二二) )减慢肌肉萎缩减慢肌肉萎缩 神经肌肉电刺激（神经肌肉电刺激（NESNES）按摩按摩被动运动被动运动 ( (三三) )增强肌力和促进运动功能恢复增强肌力和促进运动功能恢复 运动疗法运动疗法 ( (四四) )促进感觉功能的恢复促进感觉功能的恢复 局部麻木感、灼痛：非手术疗法和手术治疗局部麻木感、灼痛：非手术疗法和手术治疗 感觉过敏：采用脱敏疗法感觉过敏：采用脱敏疗法 感觉丧失：在促进神经再生的治疗基础上感觉丧失：在促进神经再生的治疗基础上, ,采用感觉重建方法治疗采用感觉重建方法治疗常常见见并并发发症症的的处处理理肿胀 抬高患肢 向心性按摩和被动运动 热疗 高频透热疗法 低中频电疗 弹力绷带压迫关节挛缩和僵硬 被动运动和牵伸手法 器械锻炼和牵引 主动运动 矫形器 关节松动术 物理治疗继发性外伤 重在预防出院计划