中成药合理应用_(1)

1、中成药的合理应用中成药的合理应用山东中医药大学附属医院张学顺 教授2013.3.v中药 中药材 中药饮片 中成药v中成药的组分具有中药的所有特质：四气、五味、升降浮沉、归经，有毒无毒v应用：中医药理论一、中成药临床应用基本原则一、中成药临床应用基本原则v1.辨证用药 依据中医理论，辨认、分析疾病的证候，针对证候确定具体治法，依据治法，选定适宜的中成药。v“辨证论治”是中医诊断和治疗疾病的基本原则。“辨证论治”的核心是“证”与“治”，伤寒论“观其脉证，知犯何逆，随证治之”即是对中医临床辨证论治精髓的高度概括。内经云：“合人形于阴阳四时虚实之应，冥冥之期，其非夫子孰能通之”。中成药是根据中医药理论

2、组方而产生的，而中医药理论之精髓在于辨证论治；所以，应用中成药应该以中医药理论为指导，尤其应按辨证施治用药，而不能简单地按药品说明书上的适应症，不经辨证，盲目用药。 v如同为治疗感冒的感冒清热颗粒和桑菊感冒颗粒，前者为辛温解表药，后者为辛凉解表药。如用于治疗暑热感冒，后者可能疗效显著，病情好转，而前者却加重病情。如咳嗽，由肺热引起就应选用清肺热的中成药，如鲜竹沥口服液、杏仁糖浆等，而不能选用养阴敛肺、镇咳祛痰类中药，又如肺热咳嗽、痰多者宜选用蛇胆川贝散，风寒痰喘咳嗽者，宜选用复方川贝精。六神丸是常用于治疗急性扁桃体炎、急性咽炎等疾病的中成药，它仅适用于实热型咽候疼痛的患者，风寒型的咽喉疼痛则不

3、宜服用。所以患者和医生都要针对病证的特点，对证选用中成药，才能收到“药到病除”的效果。v另外在选药时也要注意季节的变化，如春季容易出现外感风邪为主的感冒，用防风通圣丸效果较好，而夏季感冒暑湿较重，宜用藿香正气丸（水）。 v2.辨病辨证结合用药 辨病用药是针对中医的疾病或西医诊断明确的疾病，根据疾病特点选用相应的中成药。临床使用中成药时，可将中医辨证与中医辨病相结合、西医辨病与中医辨证相结合，选用相应的中成药，但不能仅根据西医诊断选用中成药。v如冠心病心绞痛，属于中医胸痹范畴。这是病。证候：v瘀血阻络证：地奥心血康、丹参颗粒、银杏叶胶囊、灯盏花素片。活血化瘀通络。v气滞血瘀证：速效救心丸、复方丹

4、参滴丸。行气活血、通络止痛。v寒凝心脉证：冠心苏合滴丸、宽胸气雾剂v心气不足证：舒心口服液、通心络胶囊、诺迪康胶囊、补心气口服液、v气阴两虚证：黄芪生脉饮、滋心阴口服液等。v3.剂型的选择 应根据患者的体质强弱、病情轻重缓急及各种剂型的特点，选择适宜的剂型。v在应用中成药时，应合理选择剂型。丸、片剂吸收慢而作用持久，适用于轻、慢性病者;冲剂、散剂、胶囊剂吸收较快，适用于急性病者;浸膏剂通常以滋补为主;注射剂因作用快，吸收迅速，适用于重症、急救。v4.使用剂量的确定 对于有明确使用剂量的，慎重超剂量使用。有使用剂量范围的中成药，老年人使用剂量应取偏小值。v有些疾病尽管辨证和选药准确，但由于用量不

5、当也难以获得满意的疗效。有相当一部分中药方剂做成成药时与汤剂比较起来其有些成分用量相差悬殊。如银翘解毒丸，其丸剂12丸含量仅相当于汤剂每剂药量的2%4%，按常用量服用效果较差，而适当增加用量，效果较好。很多中成药用量都有此弊，因此，适当加大一些中成药的用量是很有必要的。然而，如果不了解药物的成分，尤其是含有毒性的或不良反应较大的成分，随意加大剂量，不但无法达到治疗目的，反而可能产生严重的不良后果。所以，中成药的用量应以药物的性质、患者的病情及个体差异等诸多因素，综合分析而定。v人们普遍认为中成药无副作用，随意加大服用量，如有一女自述:患感冒后，自己到药店买了几种中成药同时服用，而且都不同程度加

6、大了剂量，如复方大青叶片说明书中注明的用量是一次3片，该患者一次服7片，最终因过量服用药物导致全身皮肤瘙痒、久治不愈。有些成人服用的中成药的说明书上，标用量时，标有儿童酌减或遵医嘱，这就使有些医生受中药无毒思想的影响，出现了46岁的孩子都服用成人量的处方。常言道“是药三分毒”，中药学理论也早有“中病即止”的说法，说明了同一个道理，就是服药不能过量，以防中毒。，大多数中成药说明书上不注明药物的毒副作用，这就给患者造成了“中药无毒”认识上的误区，而近年来使用中药产生的不良反应不断增多，药物的毒副作用与药物的服用量又是成正比的，因此生产厂家应在产品说明书上对剂量进行量化，只要儿童能服用的成人药都应详

7、细标明。v5.合理选择给药途径 能外用的，不口服，能口服给药的，不采用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。v静脉给药是最危险的给药方式，70%的药物不良反应由此而引起。v配伍应用 中药汤剂配伍 即在汤剂的基础上加用中成药，如当归四物汤，配合适当的中成药妇科千金片等，对痛经及月经不调有显著作用，服药后可使月经期腹痛减轻 ，并能促进子宫发育，减少分泌物，减轻炎症，调顺月经。用二仙汤送服逍遥丸以调摄冲任，疏肝解郁，增强疗效。 v 与药引配伍 这种配伍是根据中药的归经理论，引导药物吸收，到达机体某一系统的组织或器官，从而增加其疗效，如用生姜汤送服中成药，治外感风寒、内伤肠胃之呕吐、腹

8、泻等症状；用酒送服三七粉、云南白药等中成药治疗跌打损伤。用蜂蜜送服麻仁丸，酸枣仁汤送服养血安神丸。v 服药方法v中成药的用法应根据药物的不同性质及不同的疾病而定。如病在上焦、中焦、下焦可分别按饭后、两餐之间、空腹服用为宜；服用补阳益气、行气活血、软坚散结药宜晨起顿服，要借助人体之阳气、脏气充盛之势，有利于祛邪取效；而滋阴补血、收敛固涩、重镇安神、平肝熄风之品，则宜傍晚顿服，以获滋补收涩、安定平息之功；对于一些含对消化道粘膜有较大刺激的成分（如冰片、乳香、没药、朱砂等）的药物宜饭后服用，以减少对消化道粘膜的刺激。v中成药用法是否正确，对提高疗效及减少不良反应至关重要。v忌口v服用中成药时要注意食

9、物对其作用的影响，即中医所谓之“忌口”。患哮喘病、支气管炎、过敏性疾病的患者，服药时不宜吃鸡、鸭、鱼、虾、羊肉、韭菜等，因为这些食物含异体蛋白或组胺，以致过敏反应；病属“寒证”时，服“温中”药物，要禁吃“生、冷、凉”的食物；病属“热证”时，服“清热”药物，要禁吃“辛、辣”食物；服用含人参、党参的中成药，应忌食萝卜、绿豆；服用珍珠母、枣仁、贝母、半夏时，应忌饮茶；肝阳上亢者忌食葱蒜荤菜、膏粱厚味等辛热助阳之品；消化不良者，忌食油炸粘腻不易消化之物；冠心病、高血脂或肝炎患者忌食动物油脂；水肿患者忌盐；消渴病人忌糖；痰湿患者忌食酸敛之品；疮疡脓肿等病忌食鱼、虾、蟹等腥膻食物及刺激性食物。v忌口对疾病

10、治疗有一定的指导意义，但也不是一成不变的。应根据具体情况酌情掌握。v6.使用中药注射剂应注意：（1）用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。（2）严格按照药品说明书规定的功能主治使用，辨证施药，禁止超功能主治用药。（3）中药注射剂应按照药品说明书推荐的剂量、调配要求、给药速度和疗程使用药品，不超剂量、过快滴注和长期连续用药。 （4）中药注射剂应单独使用，严禁混合配伍，谨慎联合用药。 对长期使用的，在每疗程间要有一定的时间间隔。（5）加强用药监护。用药过程中应密切观察用药反应，发现异常，立即停药，必要时采取积极救治措施；尤其对老人、儿童、肝肾功能异常等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重

11、使用，加强监测。二、联合用药原则二、联合用药原则v（一）中成药的联合使用（一）中成药的联合使用v1.当疾病复杂，一个中成药不能满足所有证候时，可以联合应用多种中成药。 功能不同的中成药相配，可以互补治疗兼证，如中气下陷而又肾阳虚者，补中益气丸合金匮肾气丸；如气血不足，月经不调兼消化不良用八珍益母胶囊合香砂枳术丸；如乳腺增生症用平消片配逍遥丸。v气血不足，内有热毒的痛经，月经不调病证，可用复方当归四物汤配妇科千金片，治疗有显著疗效；外感风寒或脾胃虚寒之呕吐泄泻，常用生姜、大枣煎汤送服中成药，以增强散风寒、和脾胃之功； v2.多种中成药的联合应用，应遵循药效互补原则及增效减毒原则。功能相同或基本相

12、同的中成药原则上不宜叠加使用。 有一张处方是一种诊断并开5种同类药品，分别是通心络、诺迪康、心脑康胶囊、血塞通片、麝香保心丸等。如此用药不仅造成药物的浪费，而且会出现药物作用的叠加、抵消，甚至产生毒副作用。 如复方丹参滴丸和速效救心丸同属气滞血瘀型用药，临床使用选择其中一种即可，可一些处方却将这两种药物同时并开。v3.药性峻烈的或含毒性成分的药物应避免重复使用。v含贵重和毒性强的中成药应特别审慎，如用于温邪热毒性病症的安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹，各有其特点，使用时一定要对症应用:龙虎丸中巴豆霜、砒霜是主要成分，九分散中马钱子含量占处方总量1/4，应严格控制用量和服用时间，否则极易引起中毒。如含

13、有朱砂的中成药活络丸、冰硼散、安宫牛黄丸、紫雪丹、冠心苏合丸等，长期服用可出现慢性汞中毒症状:失眠多梦、记忆力减退、蛋白尿、甲状腺肿大等，严重者可出现心、肝、肾及脑中毒。v对于药名相同而配方功效不同，应用时要特别注意，如局方的牛黄清心丸以治风痰引起的半身不遂、神志昏乱等症为主，而痘疹世医新法中所载的牛黄清心丸却以清热解毒为主证。v含有毒成分的中成药 小柴胡丸（半夏）、平消胶囊（干漆、马钱子）、祛痰止咳颗粒（芫花、甘遂）、桂龙咳喘宁胶囊(法半夏)、复方川贝精片（法半夏）、强力枇杷露（罂粟壳）、紫雪颗粒（朱砂）、固肠止泻丸（罂粟壳）、济生肾气丸（制附子）、柏子养心丸（朱砂）、血栓心脉宁胶囊（蟾酥）

14、、心宝丸（蟾酥、附子、洋金花）、开胸顺气丸（牵牛子）、脑立清片（半夏）、人参再造丸（制附子、细辛、朱砂）、大活络丸（制草乌、细辛、天南星）、小活络丸（制草乌、制川乌）、追风透骨丸（制草乌、制川乌、朱砂、天南星）、天麻丸（制附子）、通痹片（制马钱子、附子、制川乌、朱砂）、冰硼散（朱砂）、六神丸（蟾酥、雄黄）、三七伤药片（制草乌、雪上一枝蒿）、骨刺丸（制川乌、制草乌、制南星）、v4.合并用药时，注意中成药的各药味、各成分间的配伍禁忌。v 患者同时服用两种以上中成药的现象相当普遍，若选药不慎就会将本不宜同用的药物一起使用，而致疗效降低。中成药之问的配伍禁忌主要包括以下三个方面：v病机矛盾。如高血压患

15、者，常规服用降压药，偶遇外感又会加服含麻黄的解表药，而麻黄中的麻黄碱可产生拟肾上腺素作用而使血压升高；v 药性矛盾。如服用生脉散等补气药时，应尽量避免与骨刺丸等破气药同用；补中益气丸补中益气，升阳举陷，若与木香槟榔丸等降气药同用，就形成一升一降，相互抵消药效。v配伍禁忌 济生肾气丸（附子）、心宝丸（附子）、人参再造丸（制附子）大活络丸（制草乌）小活络丸（制川乌、制草乌）追风透骨丸（制草乌、制川乌）天麻丸（制附子）与快胃片（白及）小柴胡丸（半夏）桂龙咳喘丸（瓜蒌、半夏）、脑立清（半夏）。含人参的与含莱菔子的v5.一些病证可采用中成药的内服与外用药联合使用 妇女宫冷不孕，内服艾附暖宫丸，十香暖脐膏

16、或妇女万应膏。 痔疮，内服槐角丸，外用九华膏。 筋骨折伤，内服跌打丸，外敷七厘散。中药注射剂联合使用中药注射剂联合使用v中药注射剂中成分复杂，与其他药物配伍，可能发生的反应中药注射剂中成分复杂，与其他药物配伍，可能发生的反应难以预测，合并用药愈多发生不良反应的机率也愈高。中药难以预测，合并用药愈多发生不良反应的机率也愈高。中药注射液配伍时除了注意混合液外观发生的物理化学变化外，注射液配伍时除了注意混合液外观发生的物理化学变化外，有时也会出现虽然外观无变化，但用仪器实测配伍后不溶性有时也会出现虽然外观无变化，但用仪器实测配伍后不溶性微粒增加。因此在静滴中药时应按说明书规定的剂量微粒增加。因此在静

17、滴中药时应按说明书规定的剂量, ,采用采用规定的输液载体规定的输液载体, ,在输液配伍时由于没有足够的研究文献支在输液配伍时由于没有足够的研究文献支持持, ,宜单独使用。用前须对光检查宜单独使用。用前须对光检查, ,发现药液混浊或变色时不发现药液混浊或变色时不能再用，滴应缓慢静滴能再用，滴应缓慢静滴, ,注意观察有无头晕、心慌、发热、注意观察有无头晕、心慌、发热、皮疹等过敏反应。皮疹等过敏反应。 v中药注射剂联合使用时，还应遵循以下原则：中药注射剂联合使用时，还应遵循以下原则：v1.两种以上中药注射剂联合使用，应遵循主治功效互补及增效减毒原则，符合中医传统配伍理论的要求，无配伍禁忌。v2.谨慎

18、联合用药，如确需联合使用时，应谨慎考虑中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。v3.需同时使用两种或两种以上中药注射剂，严禁混合配伍，应分开使用。除有特殊说明，中药注射剂不宜两个或两个以上品种同时共用一条通道。v（二）中成药与西药的联合使用（二）中成药与西药的联合使用v针对具体疾病制定用药方案时，考虑中西药物的主辅地位确定给药剂量、给药时间、给药途径。v1.中成药与西药如无明确禁忌，可以联合应用，给药途径相同的，应分开使用。v2.应避免副作用相似的中西药联合使用，也应避免有不良相互作用的中西药联合使用。v与西药配伍 中西成药配伍可相互协同，增强疗效。如抗病毒口服液与利巴韦林合用，对病毒性感

19、冒有显著的疗效。如百令胶囊配依那普利使用，缓解低蛋白血症作用增强，起到了取长补短的作用。 中西成药合用减轻副作用，增强疗效。抗肿瘤药物氟尿嘧啶、环磷酰胺与中成药强力升白片配伍可减轻抗肿瘤药物降低血细胞的副作用。肝苏颗粒与甘草酸苷配伍使用，对慢性肝炎患者的转氨酶升高及黄胆的治疗作用增强。v联用合理，往往会收到很好的甚至意想不到的治疗效果。而联用不当则可出现相互消弱药物性能乃至损害人体健康的不良后果等。所以，联用时一定要慎重，在不了解药物间相互作用的情况下不能盲目合用。 例如含朱砂（含Hg2+)的中成药，如朱砂安神丸、健脑九、梅花点舌丸、人丹、七珍丹、七厘散、紫雪丹、苏合香丸，冠心苏合丸等不宜与具

20、有还原性西药，如溴化钾、溴化钠、碘化钾、碘化钠、硫酸亚铁、亚硝酸盐等同服；因为它们在胃肠道中可生成具有毒性的溴化汞或碘化汞沉淀物，引起赤痢样大便，导致药源性肠炎。 含有乙醇的中成药如风湿骨痛药酒、史国公酒等药酒，不宜与西药苯巴比妥、苯妥英钠、降糖灵、胰岛素、华法令等同用；因为乙醇是一种药酶诱导剂，能使肝脏药酶活性增强，使上述西药代谢加速，半衰期缩短，药性下降。 v含激素成分的中药主要有甘草、鹿茸、人参，以及鹿茸片、参茸丸、甘草浸膏片、脑灵素等均有糖皮质激素样作用，可使血糖升高（人参作用较弱），减弱降血糖药的疗效，故不宜与降血糖药合用。 含乌梅、山萸肉、五味子等成份的中成药山楂丸、乌梅安蛔丸、五

21、味子丸等含有机酸，不宜与磺胺类药物同用。因磺胺类抗菌素在酸性尿中易析出结晶，可引起结晶尿、血尿或尿闭等不良反应。 v含麻黄（包括含麻黄碱）的中成药如半夏露、气管炎片、定喘丸、哮喘冲剂等，麻黄碱的药理作用与肾上腺素相似，故这类药不宜与抗肾上腺素药，如利血平、胍乙啶、氯丙嗪等合用，因二者有拮抗作用；麻黄和氨茶碱均为平喘药，有松弛支气管平滑肌作用，但两者合用效果不如单一使用，而且毒性增加13倍，可引起恶心、呕吐、心动过速、心律失常等；麻黄及其制剂也不宜与洋地黄、地高辛等强心药配伍，因麻黄碱能兴奋心肌而致心律加快，故可增加心药对心脏的毒性。 甘草制剂长期服用可使机体钾排出量增加而致缺钾，如果与强心苷药

22、合用，可诱发强心苷中毒；如果与噻嗪类利尿药（如双氢克尿噻）合用，可发生严重低血钾症。v中西药注射剂联合使用时，还应遵循以下原则：中西药注射剂联合使用时，还应遵循以下原则：v1.谨慎联合使用。如果中西药注射剂确需联合用药，应根据中西医诊断和各自的用药原则选药，充分考虑药物之间的相互作用，尽可能减少联用药物的种数和剂量，根据临床情况及时调整用药。v2.中西注射剂联用，尽可能选择不同的给药途径（如穴位注射、静脉注射）。必须同一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用，严禁混合配伍。中药注射剂 不宜配伍的药品（注射剂） 配伍结果 穿琥宁粉针 硫酸阿米卡星，硫酸西

23、索米星，硫酸妥布霉素，维生素B6，头孢唑啉钠，阿莫西林维酸钾 浑浊、有沉淀生成；1.5h内出现絮状沉淀；吸收度降低，两者配伍不稳定穿琥宁注射液 硫酸庆大霉素，丁胺卡那霉素，乳酸环丙沙星，氧氟沙星，硫酸阿米卡星，柱晶白霉素，氟罗沙星，洛美沙星，氯霉素，泰星，培氟沙星 有沉淀生成；0.5h后出现沉淀 双黄连粉针 妥布霉素，头孢噻肟钠，复方氯化钠，10%葡萄糖，硫酸阿米卡星，氨苄西林钠，丁胺卡那霉素，乳酸环丙沙星，诺氟沙星，氧氟沙星，维生素C，含钾复方葡萄糖，青霉素G，氯霉素 立即生成沉淀；微粒剧增；细微颗粒结成较大颗粒；立刻出现浑浊，微粒增多；颜色即刻变深；pH值升高，有沉淀生成；发生化学变化，紫

24、外吸收值大幅度降低；1h内黄芪苷、连翘苷含量明显降低；增加青霉素弱阳性或假阴性，发生过敏反应的危险；0.5h后出现沉淀 双黄连注射液 硫酸庆大霉素，氨苄青霉素钠，硫酸阿米卡星 颜色变深，即刻出现浑浊 清开灵注射液 硫酸卡那霉素，维生素B6，青霉素G，维生素C，盐酸林可霉素，硫酸小诺霉素，硫酸妥布霉素，乳酸环丙沙星，5%葡萄糖 即刻出现浑浊；pH值下降，清开灵含量降低；浑浊，有沉淀生成；产生棕褐色沉淀 灯盏花注射液 头孢拉定，氨苄青霉素钠，硫酸庆大霉素，速尿，氨茶碱，乳酸环丙沙星，氯霉素，普鲁卡因，硫酸镁 溶液浑浊，颜色发生改变；溶液浑浊，出现胶状现象；0.5h后出现沉淀；立即产生白色悬浮颗粒，

25、并逐渐析出棕色沉淀；出现浑浊，4h内有浅色絮状沉淀析出 复方丹参注射液 维生素B6，盐酸洛美沙星，盐酸罂粟碱，川芎嗪，甲氟哌酸，乳酸环丙沙星，低分子右旋糖酐，维生素C，培氟沙星，氧氟沙星，氯霉素，硫酸庆大霉素 溶液浑浊，产生沉淀；产生乳白色沉淀；容易引起过敏反应；颜色加深，药效降低；产生淡色絮状沉淀；0.5h后出现沉淀 丹参注射液 维生素C，硫酸庆大霉素，妥布霉素，丁胺卡那霉素，川芎嗪，氧氟沙星，细胞色素C 颜色加深，药效降低；产生大量混悬物沉淀；即刻产生沉淀；颜色加深，产生浑浊 川芎嗪注射液 青霉素G，复方丹参，丹参，低分子右旋糖酐 产生沉淀；有絮状物沉淀 茵栀黄注射液 生理盐水，葡萄糖氯化

26、钠，四环素，回苏灵，红霉素，10%葡萄糖酸钙 pH值下降，颜色加深，黄芩苷含量降低；立即产生浑浊；2h产生浑浊；放置2h有絮状物沉淀 鱼腥草注射液青霉素G，氯霉素药理配伍禁忌；0.5h后出现沉淀柴胡注射液 青霉素G 药理配伍禁忌 香丹注射液（含丹参素） 葡萄糖氯化钠 3h颜色发生改变 葛根素注射液 碳酸氢钠 颜色由微色生成深色 复方黄连素注射液 青霉素G 药理配伍禁忌 刺五加注射液 维生素C，潘生丁，维拉帕米 维生素C含量有明显变化；产生沉淀 生脉注射液 氯霉素 0.5h后出现沉淀 板蓝根注射液 氯霉素 0.5h后出现沉淀 参附注射液 氯霉素 0.5h后出现沉淀 黄芪注射液 氯霉素 0.5h后

27、出现沉淀 三、孕妇使用中成药的原则三、孕妇使用中成药的原则v1.妊娠期妇女必须用药时，应选择对胎儿无损害的中成药。v2.妊娠期妇女使用中成药，尽量采取口服途径给药，应慎重使用中药注射剂；根据中成药治疗效果，应尽量缩短妊娠期妇女用药疗程，及时减量或停药。v3. 可以导致妊娠期妇女流产或对胎儿有致畸作用的中成药，为妊娠禁忌。此类药物多为含有毒性较强或药性猛烈的药物组份，如砒霜、雄黄、轻粉、斑蝥、蟾酥、麝香、马钱子、乌头、附子、土蟞虫、水蛭、虻虫、三棱、莪术、商陆、甘遂、大戟、芫花、牵牛子、巴豆等。v4. 可能会导致妊娠期妇女流产等副作用，属于妊娠慎用药物。这类药物多数含有通经祛瘀类的桃仁、红花、牛膝、蒲黄、五灵脂、穿山甲、王不留行、凌霄花、虎杖、卷柏、三七等，行气破滞类枳实、大黄、芒硝、番泻叶、郁李仁等，辛