新工地试验室申请表

1、 汉中市公路工程工地试验室专项监督检查申请表工程项目：镇巴县盐洪（盐场至青树）路四级公路改建工程 标段名称：陕西建工集团第十建筑工程有限公司 申请单位： 汉中公路工程监理有限责任公司 申请日期： 二一五年四月二十八日 基本情况登记表 表 1工程项目及标段名称镇巴县盐场镇盐场至青树四级公路改建工程所承担的工程项目内容土工试验、砂石材料试验、水泥砼试验、稳定土试验、路基、路面等试验检测项目工程合同工期自2014年10月至2015年10月工地试验室组建方式自建（） 委托（）工地试验室名称镇巴县盐场镇盐场至青树四级公路改建工程工地试验室工地试验室详细地址镇巴县赤南镇青树小学院内联系电话13571601

2、898母体试验室名称等 级母体试验室详细地址联系电话试验室负责人姓名王 辉证书类别试验员职称工程师联系电地试验室设备状况仪器设备10台套，价值4.82万元；试验室面积36，标养室面积25母体试验室意见： （签章） 年 月 日监理单位意见： （签章） 年 月 日建设单位意见： （签章） 年 月 日试验人员情况登记表 表 2 序 号姓 名性 别年 龄职 务职 称试验检测资质试验检测证书编号备 注1王 辉男40主 任工程师员 级 2李小侠女46试验员工程师员 级3潘 斌女36试验员工程师员 级4吴 娟女40试验员工程师员 级 工地试验室技术负责人： 监理单位核对： 试验检测

3、项目（参数）一览表表 3 序号试验项目（或参数）名称所用主要仪器设备所用主要仪器设备准确度备注一路面基层材料试验1无侧限抗压强度路强仪、天平、台秤、脱模器静力压实法2基层压实度试验灌砂筒灌砂法3基层回弹弯沉测试弯沉仪贝克曼梁法4灰剂量分析天平EDTA滴定法二水泥混凝土试验1水泥砼抗折试验压力试验机（0-300KN）2水泥砼抗压试验压力试验机（0-2000KN）3水泥砼劈裂抗压抗拉强度试验压力试验机三粗集料试验1粗集料压碎指标试验压力机、压碎值仪2粗集料筛分试验试验筛、托盘秤、天平3含泥量、针片状含量天平、规准仪四细集料试验1表观密度试验天平、烘箱标准法2细集料筛分试验、含泥量试验天平、试验筛五

4、路基、路面试验1路基结构层厚度测试针孔取芯机钻芯取样法2平整度测试3米直尺3结构层压实度检测灌砂筒全套灌砂法4回弹弯沉检测弯沉仪5.4米贝克曼梁法 工地试验室技术负责人： 监理单位核对： 试验检测设备情况登记表表 4 设备编号设备名称型号生产厂家数量量程准确度检定/校准单位检定/校准日期进场日期备注10-2000KN压力机DYE-2000无锡建材试验机械厂10-2000KN1N汉中市计量测试所2015.1.32015.4.0220-300KN压力机DYE-300无锡建材试验机械厂10-300KN1N汉中市计量测试所2015.1.32015.4.023电热鼓风恒温干燥箱101-1A沪南电炉烘箱厂

5、1103001汉中市计量测试所2015.1.32015.4.024普通标尺天平TG628A上海越平科学仪器公司1200g1mg汉中市计量测试所2015.1.32015.4.025电子天平JEA1002上海浦春计量仪器有限公司101kg0.01g汉中市计量测试所2015.1.32015.4.026电子秤ACS-D11上海乾峰电子仪器有限公司4030kg1g 汉中市计量测试所2015.1.32015.4.027回弹仪ZC3-A山东省乐陵市回弹仪厂110-60MPa1MPa汉中市计量测试所2015.1.32015.4.028弯沉仪WC南京市公路仪器厂12015.4.029震动台100cm2北京中科智

6、创有限公司32015.4.0210电动脱模器TLD-141北京天畅通达仪器有限公司12015.4.0211轻型触探仪10kg上虞市彬彬实验仪器厂12015.4.0212粗集料压碎仪150×125上虞市彬彬实验仪器厂12015.4.0213方孔筛JGJ52-2006上虞市道墟张兴纱筛厂10.075mm-37.5mm0.005mm2015.4.0214灌砂筒150mm上虞市杰达仪器厂3套2015.4.0215灰剂量检测器材1套2015.4.0216抗压试模150mm×150mm×150mm3组2015.4.0217抗折试模150mm×150mm×1

7、50mm3组2015.4.0218砂浆试模70.7mm×70.7mm×70.7mm3组2015.4.0219无侧限抗压制件器材1套2015.4.0220标准恒温恒湿养护控制器FY-10北京中科建仪电子科技公司12015.4.0221空调12015.4.0222电脑12015.4.0223打印机12015.4.02工地试验室技术负责人： 监理单位核对： 附件1：授 权 书因工程建设需要，经研究决定成立（ ）工程合同段（或驻地办）工地试验室， （ ） 授权（ ） 为试验室技术负责，全权负责工地试验室的技术业务工作，本单位对其试验行为负责。 授权开展的试验检测项目为： 授权单位：

8、 （盖章） 法人代表： （签字）年 月 日 工地试验室技术人员签字识别序号姓名职称职务签字注：委派到工地试验室工作，持交通部试验检测工程师、试验检测员以及试验检测培训证书的人员均要签字。工地试验室平面布置示意图（请注名房间名称、面积及主要试验仪器安放位置）附件2：工地试验室监督检查表项目名称： 填表时间： 年 月 日标段单位名称试验人员姓名职称资质正式聘用有无更换姓名职称资质正式聘用有无更换试验检测数据抽检抽检参数桩号位置试验检测数据备注施工单位监理单位中心试验室监督检查 质量保证体系试验室管理检查内容检查情况简要描述质量保证体系运转的有效性，是否建立完善的仪器设备、样品、档案管理制度仪器设备、试验环境是否满足试验检测要求，仪器设备检定和校准是否按规定进行采用的试验检测标准、