护理记录书写体会

1、护理记录书写体会护理记录书写体会北京大学人民医院北京大学人民医院颜霞颜霞何谓护理记录何谓护理记录 护理记录护理记录非护理病历非护理病历卫生部卫生部关于护理记录的要求关于护理记录的要求病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第三十二条规定：第三十二条规定： 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。般患者住院期间护理过程的客观记录。 内容包括患者姓名、科别、住院病历号内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号或病案号

2、)、床位号、页码、记录日期和时间、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情病情观察情况、护理措施和效果、况、护理措施和效果、护士签名等。护士签名等。医疗事故处理条例医疗事故处理条例 第十条第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、病理资料、护理记录护理记录以及国务院卫生行以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。政部门规定的其他病历资料。 护理

3、记录性质护理记录性质 客观资料客观资料 体温单体温单 医嘱单医嘱单 化验单（检验报告）化验单（检验报告） 手术同意书手术同意书 手术及麻醉记录单等手术及麻醉记录单等护理记录书写护理记录书写 写你所见的写你所见的 干你所写的干你所写的2008年年-2009年年“以病人为中心以病人为中心”医医疗安全百日专项检查活动方案疗安全百日专项检查活动方案 按照按照病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）书写书写护理文件。护理文件。北京地区医院管理考核评价标准北京地区医院管理考核评价标准实施细则实施细则护理病历书写质量检查表护理病历书写质量检查表一般病人护理记录单一般病人护理记录单 楣栏项目填写完整、

4、正确楣栏项目填写完整、正确 时间记录方法准确时间记录方法准确 住院首次护理记录内容准确、全面住院首次护理记录内容准确、全面 准确记录护理措施及效果准确记录护理措施及效果 根据患者病情记录，无特殊病情变化者每周记录根据患者病情记录，无特殊病情变化者每周记录12次，次，手术当日及术后三天有连续记录手术当日及术后三天有连续记录 转科、出院护理记录准确全面转科、出院护理记录准确全面 认真观察病情变化，并客观记录认真观察病情变化，并客观记录 北京大学人民医院护理记录书写要求北京大学人民医院护理记录书写要求1. 1. 入院评估单入院评估单（1 1）眉栏填写方法：）眉栏填写方法： 性别：男性别：男/ /女女

5、 入院日期：入院日期：2006-8-6 192006-8-6 19：0000 病区：病病区：病 房房- -床号床号 入院诊断：与医疗病历主要诊断相符入院诊断：与医疗病历主要诊断相符 首次评估时间：首次评估时间：2424小时制，如：小时制，如：1919：0000入院评估单入院评估单（2 2）“一般病人入院护理一般病人入院护理评估评估单单” 是病人入院时护士接诊的首次记录，是病是病人入院时护士接诊的首次记录，是病人当时的情况反映，包括当时的评估、措人当时的情况反映，包括当时的评估、措施、效果及各种宣教内容。要求在本班次施、效果及各种宣教内容。要求在本班次内完成。内完成。入院评估单入院评估单（3 3

6、）主诉填写应与医疗病历基本一致。其它）主诉填写应与医疗病历基本一致。其它情况的护理评估一定要遵从客观事实。入情况的护理评估一定要遵从客观事实。入院宣教中的医务人员介绍、病房环境介绍院宣教中的医务人员介绍、病房环境介绍、探视制度介绍、卫浴及膳食安排、安全、探视制度介绍、卫浴及膳食安排、安全教育内容要求在入院接待时完成。如遇昏教育内容要求在入院接待时完成。如遇昏迷、危重或急诊入院的病人，接受宣教的迷、危重或急诊入院的病人，接受宣教的对象应为家属。对象应为家属。入院评估单入院评估单 (4) 在被选择项目前面在被选择项目前面“”内打勾，如被内打勾，如被选择项选择项 目目 后面有空格时，要在空格内填上后

7、面有空格时，要在空格内填上具体内容。无具体内容是要划具体内容。无具体内容是要划“/”入院评估单入院评估单(5)入院方式、睡眠情况、饮食情况、排泄入院方式、睡眠情况、饮食情况、排泄情况、皮肤情况、安全、不良嗜好、入情况、皮肤情况、安全、不良嗜好、入院宣教为多选项目，要求选择多个选项院宣教为多选项目，要求选择多个选项，意识状态、情绪状态、自理情况、疾，意识状态、情绪状态、自理情况、疾病认识、管路、既往史、过敏史和费用病认识、管路、既往史、过敏史和费用为单选项目，只能选择一个选项为单选项目，只能选择一个选项入院评估单入院评估单 (6)自理情况部分：当选择部分自理时自理情况部分：当选择部分自理时，必须

8、在，必须在“不能自理不能自理”的项目上打勾的项目上打勾入院评估单入院评估单 (7)疾病认识部分：选择部分了解时，疾病认识部分：选择部分了解时，在后面横线上填写不了解的具体内容在后面横线上填写不了解的具体内容入院评估单入院评估单(8)有既往史的书写方法有既往史的书写方法“病名病名+时间时间”，如，如“高血压高血压5年年”。“手术名称手术名称+时间时间”，如如“阑尾切除术后阑尾切除术后5年年”入院评估单入院评估单 (9)“其他护理记录其他护理记录”用于记录入院当天用于记录入院当天的护理级别、阳性表现、护理措施。的护理级别、阳性表现、护理措施。无专科方面阳性表现，可不描述。空无专科方面阳性表现，可不

9、描述。空格太小写不下的内容可写在此处格太小写不下的内容可写在此处一般病人住院护理记录单一般病人住院护理记录单 （1 1）“一般病人住院护理记录单一般病人住院护理记录单”记录的内记录的内容为：首次记录后至出院前的病情变化、给容为：首次记录后至出院前的病情变化、给予的治疗护理措施及评价。新入院病人予的治疗护理措施及评价。新入院病人2424小小时内无病情变化只需完成入院护理评估单，时内无病情变化只需完成入院护理评估单，无需再书写住院护理记录单（但入院护理评无需再书写住院护理记录单（但入院护理评估单为阳性记录时，要在住院护理记录单中估单为阳性记录时，要在住院护理记录单中描述）描述）一般病人住院护理记录

10、单一般病人住院护理记录单 已完成入院护理评估单的书写后，病已完成入院护理评估单的书写后，病人在住院人在住院2424小时内又出现病情变化时小时内又出现病情变化时要及时在住院护理记录单上填写要及时在住院护理记录单上填写一般病人住院护理记录单一般病人住院护理记录单（2 2）要求正确使用医学术语，客观记录病情）要求正确使用医学术语，客观记录病情变化变化（3 3）认真观察病情变化，评价结果要有连续）认真观察病情变化，评价结果要有连续性性（4 4）级护理病人每天记录，级护理病人每天记录，- - 级护理级护理病人每周记录病人每周记录1-21-2次，有病情变化随时记录次，有病情变化随时记录一般病人住院护理记录

11、单一般病人住院护理记录单（5 5）手术病人记录：手术前准备按专科护理）手术病人记录：手术前准备按专科护理特点记录，手术当天及术后三天要连续记录特点记录，手术当天及术后三天要连续记录 手术当天记录内容：麻醉方式及手术名称、手术当天记录内容：麻醉方式及手术名称、回病房时间、病人生命体征、伤口敷料外观回病房时间、病人生命体征、伤口敷料外观、有无出血、渗血情况、有哪些管路、引流、有无出血、渗血情况、有哪些管路、引流液情况（包括颜色、量、性状）液情况（包括颜色、量、性状） 一般病人住院护理记录单一般病人住院护理记录单术后三天记录内容：病人的术后三天记录内容：病人的T T、P P、R R，伤口情况、出，伤

12、口情况、出血情况、仍保留有哪些管路、引流液情况。拔除血情况、仍保留有哪些管路、引流液情况。拔除引流管时，要记录被拔除引流管的名称、拔管时引流管时，要记录被拔除引流管的名称、拔管时间、拔管后伤口情况。拔管后伤口无异常，评估间、拔管后伤口情况。拔管后伤口无异常，评估至拔管后至拔管后2424小时；有异常，要记录至伤口正常。小时；有异常，要记录至伤口正常。( (记录体温，脉搏，呼吸，血压时应用汉字，不能记录体温，脉搏，呼吸，血压时应用汉字，不能用英文符号代替。用英文符号代替。) )一般病人住院护理记录单一般病人住院护理记录单（6）根据病人特点增加专科评估项目。）根据病人特点增加专科评估项目。（7）“护

13、理记录护理记录”栏中主要记录护理措栏中主要记录护理措施及评价。记录评价内容时必须记录施及评价。记录评价内容时必须记录评价的时间，例如评价的时间，例如“给予物理降温，给予物理降温，19:00体温降至体温降至37”一般病人住院护理记录单一般病人住院护理记录单（8）同一班次可只填写一次评估项目内）同一班次可只填写一次评估项目内容容（9）评估栏中阳性记录第一次要具体描）评估栏中阳性记录第一次要具体描述，再一次评估时如阳性表现没有变述，再一次评估时如阳性表现没有变化，可不必再次描述，有变化时再描化，可不必再次描述，有变化时再描述。给予的护理措施要有客观的评价述。给予的护理措施要有客观的评价一般病人住院护

14、理记录单一般病人住院护理记录单（10）特殊检查后要评估，如：支气管）特殊检查后要评估，如：支气管镜检查、介入治疗、各种造影检查等镜检查、介入治疗、各种造影检查等 特殊检查前要记录检查名称，检查前注特殊检查前要记录检查名称，检查前注意事项，检查后记录回病房时间、伤口意事项，检查后记录回病房时间、伤口情况以及检查后应观察的项目等情况以及检查后应观察的项目等一般病人住院护理记录单一般病人住院护理记录单（11）转科、出院、死亡病人记录：）转科、出院、死亡病人记录： 转科护理记录：转出科室只记录：几转科护理记录：转出科室只记录：几时几分转出；接收科室要详细记录：时几分转出；接收科室要详细记录：几时几分由

15、某科转入（记录最后写）几时几分由某科转入（记录最后写），同时记录病人的生命体征、主诉、，同时记录病人的生命体征、主诉、目前的治疗及护理措施目前的治疗及护理措施一般病人住院护理记录单一般病人住院护理记录单 出院记录：出院时间、护理指导及健出院记录：出院时间、护理指导及健康宣教内容等康宣教内容等 死亡病人应重点叙述抢救时间、抢救死亡病人应重点叙述抢救时间、抢救经过死亡时间（年、月、时经过死亡时间（年、月、时 、分）、分）一般病人住院护理记录单一般病人住院护理记录单（12）记录治疗情况时写治疗原则，如给予）记录治疗情况时写治疗原则，如给予化疗化疗/补液治疗补液治疗/抗炎治疗等抗炎治疗等（13）每次书

16、写后在下一行最右侧签字）每次书写后在下一行最右侧签字一般病人住院护理记录单一般病人住院护理记录单（1414）日期的书写方式：在格内对角连线，）日期的书写方式：在格内对角连线，2 2月月2424日书写为日书写为24/224/2；遇年份变更，在日期；遇年份变更，在日期栏左侧空白处书写年份，如栏左侧空白处书写年份，如20072007。（1515）时间按）时间按2424小时制书写，如小时制书写，如1818：0000。（1616）意识书写方式：根据病人情况在空格）意识书写方式：根据病人情况在空格内填写清醒、不清醒。内填写清醒、不清醒。一般病人住院护理记录单一般病人住院护理记录单（1717）睡眠书写方式：

17、根据病人情况书）睡眠书写方式：根据病人情况书写正常、不正常、服镇静剂等。写正常、不正常、服镇静剂等。（1818）饮食书写方式：）饮食书写方式：书写饮食类别，书写饮食类别，如普食、半流食、流食等如普食、半流食、流食等。一般病人住院护理记录单一般病人住院护理记录单（1919）皮肤书写方式：书写正常、苍白、黄）皮肤书写方式：书写正常、苍白、黄染、皮疹、水肿、破溃或搔痒，如存在异染、皮疹、水肿、破溃或搔痒，如存在异常，应在常，应在“护理记录护理记录”部分书写具体部位部分书写具体部位。不包括穿刺伤口和手术切口。不包括穿刺伤口和手术切口。（2020）情绪书写方式：书写稳定、不稳定等）情绪书写方式：书写稳定

18、、不稳定等。神志不清者填写。神志不清者填写“不清醒不清醒”一般病人住院护理记录单一般病人住院护理记录单（21）自理书写方式：书写）自理书写方式：书写“能能”、“不能不能”或或“部分部分”书写部分自理时应在书写部分自理时应在“护理护理记录记录”部分书写具体的不能自理的内容。部分书写具体的不能自理的内容。（22）管路书写方式：无管路时书写）管路书写方式：无管路时书写“无无”；单根管路时直接将具体管路名称书写在；单根管路时直接将具体管路名称书写在评估栏中；多根管路时书写评估栏中；多根管路时书写“有有”，具体，具体管路名称写在管路名称写在“护理记录护理记录”栏中。同时描栏中。同时描述性质述性质一般病人

19、住院护理记录单一般病人住院护理记录单（23）宣教书写方式：未做宣教书写）宣教书写方式：未做宣教书写“无无”；单项宣教内容直接书写于评估栏中；单项宣教内容直接书写于评估栏中；进行多项宣教时，在评估栏中书写；进行多项宣教时，在评估栏中书写“有有”，具体宣教内容书写于，具体宣教内容书写于“护理记录护理记录”栏中，如药物、活动、功能锻炼等。栏中，如药物、活动、功能锻炼等。一般病人住院护理记录单一般病人住院护理记录单（24）空白评估栏：书写病人的观察要点。）空白评估栏：书写病人的观察要点。（25）表格横向书写，横向只写）表格横向书写，横向只写2个字，竖向个字，竖向最多不超过最多不超过3个字。个字。评估栏内为评估栏内为“非正常非正常”选项时选项时相应的护理记录文字内容相应的护理记录文字内容 意识：给予的护理措施。如：评估栏中为意识：给予的护理措施。如：评估栏中为“ 不清不清 醒醒”，护理记录中可书写的护理措施有：，护理记录中可书写的护理措施有：增增加双侧床档、骨突部位贴透明敷料等。加双侧床档、骨突部位贴透明敷料等。 睡眠：给予的护理措施。睡眠：给予的护理措施。评估