卫生监督协管表

1、医疗机构被监督单位摸底登记表 填报单位： 单位负责人： 填表人： 年 月 日序号单位名称地址负责人所有制形式类别医师人数护士人数床位或牙椅数开展的诊疗科目登记号电话公共场所被监督单位摸底登记表 填报单位： 单位负责人： 填表人： 年 月 日序号单位名称地址负责人电话号码许可项目核发证日期从业人数持有健康证人数量化等级填表说明：1. 单位名称、地址 均应填全称。2. 许可项目统一规范为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、 候车室等。3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。集中式供水单位摸底登记表序号单 位

2、 名 称单 位 地 址负责人联系电话供水类型供水人口日供水（吨）卫生许可证编号发证曰期管理员情况检测报告填报单位： 单位负责人： 填表人： 年 月 日学校卫生被监督单位摸底表 填报单位： 单位负责人： 填表人： 年 月 日学校名称地 址法人/负责人电话学校类别住宿学校供水形式校医室校医（人）学生数教职员工数厕所蹲位数男/女幼儿园小学中学总数男女其他被监督单位登记表 填报单位： 单位负责人： 填表人： 年 月 日序号单位名称地址负责人电话号码基本信息情况卫生监督协管工作月报表类 别医疗卫生公共场所饮用水卫生学校卫生职业卫生其他巡查户次信息上报数巡查户次信息上报数巡查户次信息上报数巡查户次信息上报

3、数巡查户次信息上报数 单位名称： 负责人： 填表人： 年 月 日无 证 行 医 情 况 统 计 表 乡（镇）（盖章） 年 月 日无证医疗单位名称负责人电话地址 负责人签字： 填表人签字：非法行医及非法采供血情况统计表单位名称(盖章) 非法行医者名称姓 名非法行医地点、内容联系电话备 注负责人： 填表人： 电话： 年 月 日卫生监督协管巡查登记表（类别 ） 单位名称： 负责人： 填表人： 年 月 日序号被巡查单位负责人巡查地点及内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注 注：备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或督促整改等内容） 卫生监督协管巡查意见书 编号： 被巡查单位 ： 法定代表人

4、/负责人 ： 地 址 ： 联系电话 ： 经现场监督巡查，特提出以下意见： 被巡查单位负责人签字： 巡查单位签章： 协管员签字： 年 月 日 备注：本意见书一式两联，第一联留存，第二联交被巡查单位。案 件 转 交 单 违法单位名称地址法人（负责人、店主）姓名电话经营项目许可项目主要违法事实卫生监督协管员意见签字： 日期：负责人意见签字： 日期：卫生监督机构案件经办人意见签字： 日期：备注：此表一式两份，一份留存，一份交县卫生监督机构。时间：地点：形式：主办单位：合作单位：参与人数：宣传品发放种类及数量：宣传主题：宣传活动小结及评价：存档材料附后：书面材料、图片材料、印刷材料、影音材料、签到表、其

5、他材料职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表可疑职业病患者登记与报告记录表姓名性别年龄身份证号工作单位工种可疑职业病名称工作单位电话患者电话接报方单位、接报人姓名、电话报告人报告日期卫生监督协管信息报告登记表 单位名称： 序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人                            

6、  注：信息类别：公共场所、职业卫生、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）等。 信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。培 训 资 料培训时间地点主办联络人参加人员培训内容主讲课时参加人数培训情况及评价附件：包括培训教材、影像、图片等资料卫生监督协管信息员统计表序号信息点名称信息员姓名性别年龄学历或职称电话医疗机构依法执业情况巡查表 一、医疗机构基本信息名称 经济类型 类别 地址 邮政编码 注册地址 邮政编码 组织机构代码 联系电话 传真 法定代表人（负责人） 身份证号码 服务对象 开业时间 机构级别 床位数 牙椅数 医疗机构执业许可证号 有效期起止时间 批

7、准时间 登记诊疗科目 母婴保健技术服务执业许可证号 经营状态 二、在岗人员基本信息职工总数 其中： 医生岗位 （执业医师 执业助理医师 乡村医生 无资质 已注册 ）；护士岗位 （持护士执业证书 已注册 ）；医技岗位 （ B超 心电图 放射 检验 药剂 ）。（个人信息见附表）三、检查内容1、医疗机构执业许可证是否有效并按规定校验 （ 是 否 ；2、医疗机构名称、招牌是否符合要求 是 否 ；3、医疗机构执业许可证是否悬挂明显处 是 否 ；4、是否按照医疗机构执业许可证核准登记的诊疗科目开展诊疗活动 是 否）审批核准的诊疗科目是否都开设是 否 超范围科目 ；5、是否存在出租、外包科室或房屋 （ 是

8、否 ）；6、是否未经批准擅自开展性病诊疗活动是 否；7、是否未经批准擅自开展医疗美容工作是 否 ；8、是否存在非法鉴定胎儿性别和选择性别引产的行为是 否 ；9、是否存在变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记（是 否）；10、是否存在外地医务人员来本医疗机构内从事医疗活动，未对其执业证书变更登记 （有无使用医师执业地点与注册地点不一致的人员从事诊疗活动的行为）（是否 ）；11、是否存在使用非卫生技术人员从事诊疗活动 （是 否）；使用虽取得医师资格但未经执业注册的人员从事诊疗活动（是 否）；使用医师从事本专业以外的诊疗活动 （是 否）；使用未取得护士资格人员从事临床护理工作 （是 否）；出具诊

9、断性报告的医技人员不具有相应的资质 是 否）；12、是否存在打着医学科研、军队、武警的幌子诱导和欺骗患者（是 否）；13、是否存在未经批准或备案擅自开展“义诊”。 是 否；14、是否存在“坐堂行医” 是 否；15、是否存在出具虚假医学证明文件 是 否；16、是否未经批准擅自发布医疗广告 是 否；17、广告内容有无虚假，有无禁止使用的内容 是 否；18、医疗相关制度、诊疗规范建立，看病登记，用药处方，收费发票，转诊记录等一般情况： 。19、本年度是否有临床用血是( ) 来源途径 否( )20、医疗器械是否索证、验收、登记 是( ) 否( )21、本年度是否发生医疗事故 是( ) 否( ) 被检查

10、单位陪同人签名： 检查人签名： 检查时间：医疗机构传染病防治工作巡查表机构名称 法定代表 地 址 联系电话 一、传染病疫情报告（一）传染病疫情报告制度 有 无（二）负责传染病疫情报告人员（名单） （三）对工作人员是否进行传染病疫情报告工作的培训 有 无（四）疫情报告方式：网络直报、报告卡、电话 （五）传染病防治：门诊日志有 无 登记 齐全 不全 传染病疫情登记簿有 无 报告卡有 无 （六）现场检查门诊日志、传染病报告登记簿、传染病报告卡，并与疫情网络核对， 发现：是否有瞒报、缓报、谎报 有 无二、消毒灭菌及隔离制度执行情况（一）消毒管理制度和程序 有 无；（二）专（兼）职消毒人员 有 无；（三

11、）医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测记录 有 无（四）医务人员手卫生消毒效果监测记录 有 无（五）对消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记 是 否 ；三、医疗废物管理（一）废物管理制度 有无（二）是否设置负责医疗废物管理部门和专（兼）职人员 有无（三）相关法律及专业知识培训 有无（四）医疗废物包装物、容器1、是否符合标准 是否2、是否有明显的警示标识和警示说明（中文标签） 是否3、是否将医疗废物按类别分置于专用包装物或容器 是否（五）医疗废物产生地点有无分类收集方法的示意图或文字说明 有无 （六）医疗废物暂时贮存地点设施、设备是否符合卫生要求 是 否（七）医疗废物登记资料 有无 若有，登记

12、内容有无以下项目：医疗废物的来源 种类 重量（数量） 交接时间 处置方法 最终去向 经办人签名（八）医疗废物是否与其他废物和生活垃圾混装 是否（九）医疗废物是否交医废处理中心处理 是否如：一次性使用的医疗器械1、 是否销毁 是否 2、 2、有无再次使用 是否3、感染性废物是否进行消毒处理 是否医疗机构负责人签名（盖章）： 检查人员签名： 年 月 日公共场所卫生管理巡查表一、基本情况单位名称： 地 址： 法人代表（负责人）： 身份证号码： 经济性质： 组织机构代码： 联系电话： 邮政编码： 职工总数： 从业人员数： 营业面积： 主要经营项目：（1）饭馆 宾馆 旅店 招待所 咖啡馆 酒吧 茶座 （

13、2）公共浴室 理发店 美容店 影剧院 录像室 舞厅 音乐厅 （3）体育场（馆） 游泳场（馆） （4）展览馆 博物馆 图书馆 美术馆 商场(店) 书店 （5）候车（机、船）室 公共交通工具 二、从业人员情况1、从业人员体检情况：从业人数： , 应体检人数： , 实际体检人： , 检出病人数： , 因病调离人数： ；2、从业人员培训情况：应培训人数： , 实际培训人数： , 培训合格人数： 。三、卫生管理1、亮证经营：卫生许可证悬挂在大厅、入口等醒目处；（是 否 ）2、卫生管理制度：卫生管理制度齐全，置于相应岗位的墙上；（是 否 ）3、自查记录：每月至少自查一次，有自查记录；（是 否 ）4、客用化

14、妆品：无过期产品，产品标签标注齐全；（是 否 ）5、公共用品用具：客用物品一客一换（询问顾客、查记录）；（是 否 ）是否按要求进行清洗消毒（查清洗消毒记录）；（是 否 ）6、保洁设施：是否设有公共饮具保洁柜；（是 否 ）7、机械通风装置：机械通风装置是否按要求使用或正常运转。（是 否 ）8、其他情况： 被检查人： 检 查 人： 年 月 日 集中供水单位卫生管理巡查表 单位名称： 法定代表人（业主）姓名： 地 址： 一、预防性卫生监督及卫生许可情况：1、本年度是否进行新、改、扩建项目：否（ ），是（ ）是否经过卫生部门审查验收：是（ ） 否（ ）2、是否持有有效卫生许可证：是（ ），否（ ）二、

15、日常卫生组织及管理情况：1、是否建立卫生管理制度（查阅文字资料）： 是（ ）否（ ）2、是否设置专（兼）职卫生管理人员：是（ ）否（ ）3、水源卫生防护区是否标示明确：是（ ）否（ ）4、水污染事件防范措施：是否建立水污染事件应急预案是（ ）否（ ）、是否建立水污染时间报告制度 是（ ）否（ ）5、是否安排水质检验人员 是（ ）否（ ）三、制水设施：1、制水工艺流程合理性：是否有水质净化设施 否（ ），是（ ）水质净化设施是否运行正常 是（ ）、否（ ）；是否设置水质消毒设施 否( ),是（ ）水质消毒设施是否运行正常 是（ ）、否（ ）2、检验室设置及运行情况：是否设置检验室 否（ ），是（

16、 ）水质检测是否正常开展 是（ ） 否（ ）四、供管水人员：1、供管水人员数 人，持有有效健康合格证明及卫生知识培训合格证 人五、健康相关产品（参照涉水产品目录）：1、使用涉水产品种类 种（名称 ）、批次 次，持有合格批次数 ；其中使用消毒产品种类 种，名称（ ）、本年度使用批次 ，持有合格批件数 六、工作档案：1、制供水设施设置、运转，水质质量把关参照卫生法规、标准、规范是否明确并存档 是（ ） 否（ ）2、日常水质检测记录或报告是否存档 是（ ）否（ ），是否在规定时间向卫生部门报送检测资料 是（ ）否（ ）， 被检查人签名： 卫生监督检查员签名： 年 月 日 学校卫生现场巡查表 学校名称

17、： 联系电话： 负责人： 身份证号： 教职工人数： 学生人数： 其中男： 女： 一、传染病管理1、是否设置校医室（ ）；若设置，是否符合要求（ ）。2、组织制度：是否有传染病管理组织、工作制度（ ），是否将传染病纳入学校年度工作计划（ ）学校主要领导是不是传染病防控工作责任人（ ）。（书面材料）3、传染病报告：是否指定专人或兼职教师负责传染病的报告（姓名： ）；是否有传染病登记簿（ ）。4、防治措施：是否按规定开展健康教育课（ ）。学校有关人员是否经过传染病防治知识培训（培训单位 ）；是否对学生进行健康知识和传染病防治知识的宣传教育（ ）；有无教案（ ）；学校是否开展晨检记录工作（ ）有无缺勤

18、缺课原因追查与登记制度（ ），是否追查与登记（ ）。4、是否建立在校学生健康档案（ ），新生入学接种证查验登记记录（ ）。5、是否制订突发性公共卫生事件应急预案（ ）。本年度学校是否发生突发公共卫生事件（ ）；若有，次数（ ），得到及时准确应急处置次数（ ）。二、学校饮用水卫生管理1、供水形式：当地水厂供水（ ）、自备水（井水、塘水、河水、湖水）使用的消毒产品是（ 卫生许可批件 ）、二次供水（ ）。2、卫生管理：自备水或二次供水是否颁发卫生许可证（ ），从事供水人员数（ 人），持有效健康证数（ 人）；蓄水设施是否定期清洗消毒（ ）水源有无卫生防护措施（ ）供水设备周围有无污染物（ ）3、水质：自备水或二次供水是否定期进行水质监测（ ），有无检验