重症急性胰腺炎治

1、重症急性胰腺炎治疗中的几重症急性胰腺炎治疗中的几个问题个问题sap治疗流程治疗流程 诊断诊断ap ap找病因（去病因治疗）找病因（去病因治疗） 区分区分map和和sap(map走临床路径）走临床路径） 第一天第一天sap的常规治疗（监测、液体治疗、的常规治疗（监测、液体治疗、减少胰液分泌、抑制胰酶活性、解痉止痛、减少胰液分泌、抑制胰酶活性、解痉止痛、抗生素抗生素） 判断判断sap并发症（并发症（休克、休克、cls、ards、acs、arf、gid、液体积聚液体积聚、胰性脑病、胰性脑病、高血糖高血糖、心肌损害、心肌损害、 dic、消化道出血）、消化道出血）sap治疗流程治疗流程 第三天判断病情（

2、特别是肠功能判断）第三天判断病情（特别是肠功能判断） 第四天在原有治疗基础上加第四天在原有治疗基础上加营养治疗营养治疗 第七天判断病情（特别是全身感染、消化第七天判断病情（特别是全身感染、消化道瘘、胸导管瘘等判断）道瘘、胸导管瘘等判断）抗生素的使用、抗生素的使用、是否外科手术是否外科手术 两周后判断病情（特别是局部感染判断）两周后判断病情（特别是局部感染判断）是否是否穿刺引流穿刺引流或外科手术或外科手术休克休克 有意识异常有意识异常 脉搏超过脉搏超过100100次次minmin，细或不能触及；，细或不能触及； 四肢湿冷，皮肤指压阳性，皮肤花纹，四肢湿冷，皮肤指压阳性，皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，

3、尿量小于粘膜苍白或发绀，尿量小于30ml/h30ml/h或无尿或无尿 收缩压小于收缩压小于101064kpa64kpa（80mmhg80mmhg） 脉压小于脉压小于2 266kpa66kpa（20mmhg20mmhg） 高血压者收缩压较原水平下降高血压者收缩压较原水平下降3030以上以上凡符合凡符合、中的二项，和中的二项，和 、 、中的一项者，即可成立诊断。、中的一项者，即可成立诊断。 clsl以低血压、低蛋白血症和全身水肿为主要以低血压、低蛋白血症和全身水肿为主要表现的临床综合征表现的临床综合征l分为两期分为两期: :l第第l l期为强制性血管外液体扣押期，又称渗期为强制性血管外液体扣押期，

4、又称渗漏期漏期l第第2 2期为血管再充盈期，又称恢复期期为血管再充盈期，又称恢复期tahirkheli nk,greipp prtreatment of the systemic capillary leak syndrome with terbutaline and terbutaline ：a case series.ann internmed1999130(11)：905-909毛细血管渗漏毛细血管渗漏毛细血管渗漏毛细血管渗漏mc donald et al., microcirculation,1999 细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆5%15%40% 晶体溶液晶体溶液5%gs5

5、%gs生理盐水生理盐水乳酸林格液乳酸林格液其它电解质其它电解质 溶液溶液 天然胶体天然胶体全血全血( (浓缩浓缩rbc)rbc)新鲜冻干血浆新鲜冻干血浆人白蛋白溶液人白蛋白溶液 人工胶体人工胶体 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 706706代血浆代血浆 明胶明胶 右旋糖酐右旋糖酐用于维持循环容量的溶液用于维持循环容量的溶液 晶体晶体明胶明胶 白蛋白白蛋白 万汶、贺斯万汶、贺斯 分子量分子量容量效力容量效力各种液体的特性各种液体的特性 晶体晶体不会停留在血管内不会停留在血管内 80%80%的晶体快速进入组织间隙而的晶体快速进入组织间隙而达到平衡状态达到平衡状态 降低胶体渗透压降低胶体渗透压 液体进一步液体

6、进一步渗出血管外渗出血管外 组织水肿组织水肿, , 快速肾清除快速肾清除补充晶体液的结果补充晶体液的结果补充晶体液的结果补充晶体液的结果毛细血管收缩毛细血管收缩微循环血流量减少微循环血流量减少氧氧/ /养分的运输减少养分的运输减少呼吸治疗的时间延长呼吸治疗的时间延长全身器官功能障全身器官功能障碍碍组织水肿形成的结果组织水肿形成的结果 arieffarieff报道围手术期报道围手术期1313例致命性肺水肿的病例例致命性肺水肿的病例, ,并估计美国每年发生并估计美国每年发生800080007400074000例肺水肿的例肺水肿的病例病例frankel hl, j trauma, 1996大量输注晶

7、体液导致肺水肿大量输注晶体液导致肺水肿arieff ai: fatal postoperative pulmonary edema. chest 1999; 115: 1371-1377复苏治疗时液体种类的选择复苏治疗时液体种类的选择l晶胶比（晶胶比（1 1：1 1、 2 2： 1 1、3 3 ： 1 1 ）l休克病人补给含糖液体已视为禁忌休克病人补给含糖液体已视为禁忌霍正禄霍正禄. .液体复苏与休克液体复苏与休克. .世界急危重病医学杂志世界急危重病医学杂志 .2005,2(6):999-1003.2005,2(6):999-1003.复苏时液体输入量的选择复苏时液体输入量的选择l当日的生理

8、需要量当日的生理需要量 ( (成年男性按成年男性按 303040 ml/kgd40 ml/kgd 供给供给) )l已丧失的液量已丧失的液量 应补液量应补液量 = (= (测得血钠测得血钠- -正常血钠正常血钠 ) /) /正常血钠正常血钠x x正常体液量正常体液量 l仍在继续丢失的液量仍在继续丢失的液量l限制性液体复苏的提出限制性液体复苏的提出限制性液体复苏限制性液体复苏l限制性液体复苏亦称低血压性液体复限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏苏或延迟液体复苏l主要用于活动性出血或创伤性失血性主要用于活动性出血或创伤性失血性休克休克l用于用于sapsap的复苏资料不多的复苏资料不多ki

9、m sh,safar p,capone a,et al. hypothemia is and minimal fluid resuscitation increase survival after uncontrolled hemordtagic shock in rate. j trauma ,1997 ,42 (2) :213 - 222.其他复苏药物的应用其他复苏药物的应用l去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（8 830g/ min30g/ min）l多巴胺（多巴胺（5 520g/ (kg min) ,20g/ (kg min) ,超过超过 10g/ (kg min) 10g/ (kg min)

10、 引起内脏灌注不足）引起内脏灌注不足）l肾上腺皮质激素可起到抑制炎性反应、肾上腺皮质激素可起到抑制炎性反应、降低毛细血管通透性、减轻渗漏的作用降低毛细血管通透性、减轻渗漏的作用l多巴酚丁胺多巴酚丁胺l纳洛酮纳洛酮液体复苏的标准液体复苏的标准l血乳酸血乳酸l尿量尿量l红细胞压积数值红细胞压积数值l碱缺失碱缺失l休克指数休克指数l中心静脉压中心静脉压l 肺动脉楔压肺动脉楔压l胃肠粘膜的胃肠粘膜的phph值值液体治疗的要点液体治疗的要点 建立静脉通道（锁骨下静脉）建立静脉通道（锁骨下静脉） 注意监测（中心静脉压、注意监测（中心静脉压、肺动脉楔压肺动脉楔压） 容量控制容量控制 保持正常心功能保持正常心

11、功能 防止防止cls（扩容的成分、药物使用）（扩容的成分、药物使用） 合适的血管活性药物的使用合适的血管活性药物的使用ali 和和ards ali诊断根据诊断根据1994年欧美联席会议提出的标准年欧美联席会议提出的标准:(1)有有sap(2)氧合指数氧合指数(pao2/fi02) 300mmhg (3)正位正位x线胸片显示双肺均有斑片状阴影线胸片显示双肺均有斑片状阴影(4)肺动脉嵌顿压肺动脉嵌顿压18mmhg，或无左心房压力增高，或无左心房压力增高的临床证据。的临床证据。 ards的氧合指数的氧合指数20mmhg20mmhg有临床意义有临床意义l检测方法检测方法( (直接腹腔测压、间接腹腔测压

12、）直接腹腔测压、间接腹腔测压）burchburch腹内高压分级体系腹内高压分级体系 分级分级 膀胱内压膀胱内压(mmh2o ) 处理处理i 10-15 维持正常血容量维持正常血容量ii 16-25 维持正常血容量维持正常血容量+严密监测严密监测iii 26-35 考虑行减压术考虑行减压术iv 35 手术开腹减压手术开腹减压burch jm ，moore ee, moore fa，et al. the abdominal compartmentsyndrome.surg clin north am,1996,76(4):833-842.acs腹内压腹内压 20mmhg 20mmhg 、25 25

13、 mmh2o对器官功能产生了不良影响，如心排血量对器官功能产生了不良影响，如心排血量下降、少尿、低氧血症、高碳酸血症或酸下降、少尿、低氧血症、高碳酸血症或酸中毒等中毒等acsacs的治疗的治疗l早期识别早期识别acsacsl减少减少clsclsl胃肠道内减压（胃管、空肠管、肛管）胃肠道内减压（胃管、空肠管、肛管）l促动力药的使用（包括中药）促动力药的使用（包括中药）l腹腔内引流腹腔内引流l腹膜后引流腹膜后引流l手术开腹减压手术开腹减压arfl因因sap致机体内环境出现严重紊乱的临床致机体内环境出现严重紊乱的临床综合征综合征l主要表现为少尿或无尿、氮质血症、高钾主要表现为少尿或无尿、氮质血症、高

14、钾血症和代谢酸中毒血症和代谢酸中毒l包括：少尿期、多尿期包括：少尿期、多尿期 、恢复期、恢复期 arf治疗方法治疗方法l治疗原发病治疗原发病l液体管理液体管理l纠正电解质、酸碱紊乱纠正电解质、酸碱紊乱l血液净化疗法血液净化疗法 二十世纪医学的重要成就营养治疗营养治疗l方式：肠外和肠内方式：肠外和肠内l人体人体所需的三大供能营养素所需的三大供能营养素天天2 14 60含量含量碳水化合物碳水化合物脂肪脂肪蛋白质蛋白质sap的代谢的代谢l患患sap负氮平衡每天超过负氮平衡每天超过40 g，影响预后，影响预后l健康的男性患健康的男性患sap后，给予无营养支持的后，给予无营养支持的治疗仅治疗仅5天天，会

15、导致严重营养不良、水肿以，会导致严重营养不良、水肿以及蛋白质储备降低所致的肌肉功能降低及蛋白质储备降低所致的肌肉功能降低lsap病人往往伴有高脂血症和高血糖。病人往往伴有高脂血症和高血糖。lsap病人营养支持应以病人营养支持应以脂肪占脂肪占30，糖类，糖类占占50，蛋白质，蛋白质1.0-1.5g(kgd)标准供给标准供给2006年年 espen制定了关于制定了关于sap的的en治疗指南治疗指南 l共有共有11条，其中条，其中a级级3条，条， c级级7条，条，有有1条未列等级条未列等级l尽可能行尽可能行en（a级）级） l大多数患者可管饲大多数患者可管饲en，必要时需补充，必要时需补充pn（a级

16、）级） l肽类配方可安全使用（肽类配方可安全使用（a级）级） 2009年年 espen制定了关于制定了关于sap的的pn治疗指南治疗指南 （一）（一）l共有共有19条，其中条，其中a级级7条，条， 级级7条，条，c级级5条条 lsap的代谢有增加蛋白质分解代谢，有外的代谢有增加蛋白质分解代谢，有外源性葡萄糖无法抑制的糖异生，有增加能源性葡萄糖无法抑制的糖异生，有增加能量消耗，有增加胰岛素抵抗和增加脂肪酸量消耗，有增加胰岛素抵抗和增加脂肪酸氧化的特点（氧化的特点（a级）级） lsap的特点是大量蛋白质分解代谢且增加的特点是大量蛋白质分解代谢且增加能量需求（级）能量需求（级） 2009年年 esp

17、en制定了关于制定了关于sap的的pn治疗指南（二）治疗指南（二）l静脉输注氨基酸，不影响胰腺分泌及其功静脉输注氨基酸，不影响胰腺分泌及其功能（级）能（级）l糖是首选碳水化合物能量来源，它会抵消糖是首选碳水化合物能量来源，它会抵消糖异生，同时应避免高血糖（级）糖异生，同时应避免高血糖（级）l静脉输入碳水化合物不影响胰腺的分泌和静脉输入碳水化合物不影响胰腺的分泌和功能（级）功能（级） l在病情较轻时，患者如果不疼，就可以进在病情较轻时，患者如果不疼，就可以进食（级）食（级） 2009年年 espen制定了关于制定了关于sap的的pn治疗指南（三）治疗指南（三）l 在在3-7天内，可以进食，不需要

18、营养（无论是天内，可以进食，不需要营养（无论是pn还是还是en），除非患者在生病之前就营养不良，或），除非患者在生病之前就营养不良，或治疗期间饥饿超过治疗期间饥饿超过5-7天，在这种情况下，天，在这种情况下，en尽尽快开始（级）快开始（级）l 患者应当每天获得患者应当每天获得25al/kg的非蛋白热量，每天的非蛋白热量，每天热量增加最大负荷不应超过热量增加最大负荷不应超过30al/kg。当患者出。当患者出现炎症反应综合征（现炎症反应综合征（sirs）和多脏器功能衰竭）和多脏器功能衰竭（mods），或者患者有其它综合征的风险时，），或者患者有其它综合征的风险时，非蛋白热量应减少到每天非蛋白热量应

19、减少到每天15-20al/kg（级（级） 肠外营养肠外营养l 药理营养素的进展药理营养素的进展 鱼油脂肪乳鱼油脂肪乳 谷氨酰胺双肽谷氨酰胺双肽-3 脂肪乳（鱼油）脂肪乳（鱼油）脂肪乳的主要成分是-3 脂肪酸 -3 来源于鱼油- 3/6脂肪酸的作用脂肪酸的作用谷氨酰胺双肽概念，临床营养的谷氨酰胺双肽概念，临床营养的里程碑里程碑谷氨酰胺谷氨酰胺和谷胱甘肽和谷胱甘肽手术和严重疾病：手术和严重疾病： 肌肉谷胱甘肽下降肌肉谷胱甘肽下降 40和和 60。 谷氨酰胺损耗，分别为谷氨酰胺损耗，分别为 50% 和和 70%。hammarqvist et al. 1997luo et al. 1996 困境：少了

20、一个氨基酸困境：少了一个氨基酸“谷氨谷氨酰胺酰胺”l弱水溶性弱水溶性 ( 3 ( 3 g/100 g/100 mlml) )l不稳定性不稳定性 ( (分解为焦谷氨酸分解为焦谷氨酸 + + 氨氨) )l阻止了谷氨酰胺加入普通输液中阻止了谷氨酰胺加入普通输液中 危重病人接受谷氨酰胺双肽的危重病人接受谷氨酰胺双肽的6 6个月个月预后预后*icu infection & survival number of infectionsp=0.0002griffiths rd et al nutrition 2002; 18:546-552肠外营养的输注方式肠外营养的输注方式l外周血管途径（营养支持不

21、足外周血管途径（营养支持不足14天天） 更容易引起血栓性静脉炎更容易引起血栓性静脉炎 并发症低于中央静脉插管并发症低于中央静脉插管l中心静脉途径中心静脉途径 它有需要特殊方法它有需要特殊方法 足够的液体复苏、血流动完全稳定以及炎足够的液体复苏、血流动完全稳定以及炎症反应的高峰期过后（通常是入院症反应的高峰期过后（通常是入院24-48h后）提供后）提供pn更为明智更为明智en配方配方en配方分为配方分为3种：种：l要素或半要素配方（如短链肽）要素或半要素配方（如短链肽）l整蛋白或非要素配方（完整的蛋白成分）整蛋白或非要素配方（完整的蛋白成分）l特殊配方（免疫增强配方如：谷氨酰胺等特殊配方（免疫增

22、强配方如：谷氨酰胺等可以作为肠道免疫的促进剂）可以作为肠道免疫的促进剂） 肠内营养的输注方式（一）肠内营养的输注方式（一）l经鼻空肠置管（短期应用经鼻空肠置管（短期应用4-6周），周），l经皮内镜空肠造瘘经皮内镜空肠造瘘(pej)l手术空肠造瘘置入导管手术空肠造瘘置入导管 en开始的时间多应在血流动力学、内环境开始的时间多应在血流动力学、内环境稳定；肠麻痹解除，肠道有功能时（通常稳定；肠麻痹解除，肠道有功能时（通常是患病是患病72h后）。后）。肠内营养的输注方式（二）肠内营养的输注方式（二）l从低浓度向高浓度过渡从低浓度向高浓度过渡l先容量后浓度先容量后浓度l在增加浓度时，不宜同时增加容量，在

23、增加浓度时，不宜同时增加容量，二者的增加可交错进行二者的增加可交错进行l温度可视病人实际情况和习惯而定温度可视病人实际情况和习惯而定 ,一一般以接近体温为宜般以接近体温为宜 pn的并发症的并发症l肠外营养对病人有肠外营养对病人有过量过量的风险，液体过量的风险，液体过量导致腹腔间隔室综合征（导致腹腔间隔室综合征（acs）和急性呼）和急性呼吸窘迫综合征（吸窘迫综合征（ards），营养过量可导致），营养过量可导致高血糖和糖尿、高脂血症、肝功能异常高血糖和糖尿、高脂血症、肝功能异常l长期使用长期使用tpn可导致可导致肠黏膜萎缩肠黏膜萎缩l感染并发症感染并发症：包括导管感染及：包括导管感染及“二次打击二

24、次打击”en的并发症的并发症l 胰腺炎胰腺炎“反跳反跳”现象现象l 胃肠道并发症胃肠道并发症：腹泻、腹胀、恶心、呕吐：腹泻、腹胀、恶心、呕吐l 代谢并发症代谢并发症：高血糖和糖尿、高脂血症、维生素、：高血糖和糖尿、高脂血症、维生素、微量元素缺乏、水和电解质平衡紊乱、肝酶谱异微量元素缺乏、水和电解质平衡紊乱、肝酶谱异常等并发症常等并发症l 置管并发症置管并发症：鼻翼部糜烂、咽喉部溃疡、声音嘶：鼻翼部糜烂、咽喉部溃疡、声音嘶哑、鼻窦炎及中耳炎哑、鼻窦炎及中耳炎l 造口并发症造口并发症：腹腔感染、造口处出血：腹腔感染、造口处出血l 感染并发症感染并发症：营养液或输注管道污染、吸入性肺：营养液或输注管道污染、吸入性肺炎炎en的优势的优势l 营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，符合生符合生理状态理状态，对循环干扰少，且有利于内脏蛋白的生，对循环干扰少，且有利于内脏蛋白的生成和调节，更快的促进重症患者成和调节，更快的促进重症患者营养状态的改善营养状态的改善l 而且而且en有助于有助于维护肠道的机械屏障、细菌屏障及维护肠道的机械屏障、细菌屏障及免疫屏障免疫屏障，避免由此引起的感染，导致，避免由此引起的感染，导致“二次打二次打击击”。l 能增加内脏血流和肝脏的灌注，促进能增加内脏血流和肝脏的灌注，促进iga 的分泌，的分泌，维持胆汁肠肝循环，维持胆汁肠