第01章定稿坎贝尔骨科手术学9(手译稿) (3)

1、 第四章 肩、肘、腕关节固定术 (著者Frederick M.Azar) 第一节 肩关节固定术 一、历史 二、适应症 三、关节外固定 四、关节内固定 五、关节内外联合固定 六、加压固定技术 七、并发症 第二节 肘关节固定术 一、适应症 二、手术方法 三、并发症 第三节 腕关节固定术 一、适应症 二、手术方法 三、并发症 本章讨论肩、肘、腕关节固定术的适应症和手术方法，第三章所述的关节固定的一般原则在此仍然适用。因为造成上肢功能丧失以至于患者愿意牺牲肩、肘关节活动的疾病并不常见，上肢的关节进行融合比下肢更为少用。肩、肘关节置换手术的成功使关节固定术的适应症进一步减少。然而，腕关节固定术依然是一种

2、相对常见的手术。腕关节部分固定术、手部关节固定术的适应症和手术方法在第74章讨论。 第一节 肩关节固定术 一、历史 据信，Albert 于1879年首先对多为脊髓灰质炎所致的上肢麻痹及主要由结核引起的关节破坏的病例进行了肩关节固定术。由于手术非常成功，在此后的数十年中适应症不断扩大，以至后来锁骨也包括在固定手术之中。 为防止关节内病灶扩散，肩关节结核固定手术一般主张单纯在关节外进行，而随着抗结核药物的问世，现已无此必要。在本世纪三、四十年代，Watson-Jones、Gill、Putti 及Steindler报告无内固定的肩关节固定术需要较长时间的肩人字石膏固定。现在一般主张术中行内固定，因为

3、单纯外固定很少能维持肩关节完全稳定。内固定可维持固定面接触，促进融合发生。坚固的内固定可避免同时使用石膏、夹板、及外固定架，使肢体尽早恢复功能。 Brett第一个主张以胫骨片髓腔内植入方法将肱骨头固定于肩胛盂并连同肩峰一起融合。此后不久，Putti及后来Logroscino将切下的肩峰及肩胛岗倒置放于肱骨近端凿出的骨槽中。1951年，Charnley报告了结合Putti手术方法应用外固定加压支架、肩人字石膏治疗四例病人的结果。一年之后，Brittain报告了将胫骨架于肩胛骨腋缘和肱骨干近端的单纯关节外肩肱固定手术方法，内收肩关节可对移植物纵轴加压使其位置更为牢固，但固定常因移植物的骨折或吸收而

4、失败。 1957年，Carroll建议以钢丝攀连接肩胛盂、肱骨头从而可在术后变化上肢的位置。手术操作包括：肩胛盂、肱骨头、肩峰的下面去皮质，肩峰自根部凿下，并使其方向朝下，以22号钢丝穿过肱骨头和肩胛盂前上1/4象限，自喙突下方出肩胛颈。如有必要，Carroll建议术后第二天调整患肢的位置以获得最大的功能。1959年，Hucherson、Rountree和Rockwood建议应用胫骨或骨库异体骨行关节内固定术。 1961年，Moseley及后来May(1962)介绍螺丝钉固定肱骨头至肩胛盂的手术技术。同年，Davis及Cottrell建议术前用斯氏针临时固定肩关节以确定关节固定的理想位置。他们

5、还报告应用连接三角肌蒂的肩峰骨瓣移植、螺丝钉内固定的固定技术，术中病人取半坐位（沙滩椅位），经肩峰切口。1964年，Charnley和Houston改良了Charnley的压缩固定技术，肩胛颈和肱骨近端各固定一枚斯氏针，中间由横杆连接。1970年，AO学派发表了钢板螺丝钉固定技术，无需肩人字石膏固定，病人可自由活动。1975年，Beltran、Trilla、Barjau设计了加压螺丝钉加腓骨髓内移植技术。一年后，Riggins则强调加压钢板固定无须外固定和骨移植的突出优点。Kostuick、Schatzker利用后方附加另一加强钢板的固定技术，使18例融合均取得成功；Rybka、Raunio及

6、Vainio报告41例类风湿性关节炎固定成功率90%，他们行关节内固定术，同时行胸臂夹板外固定，允许除肩关节以外的上肢关节自由活动。同年，Uematsu将后方融合技术稍事改良，并与内固定结合应用。在更新的报告中，Richards等介绍了弹性骨盆再造钢板无骨移植关节固定术。1983年，Schroder、Frandsen报告应用Charnley式外固定架加压关节固定术，16例病人中15例愈合。外固定架平均固定时间为5.5周，肩人字石膏平均固定时间为12周。1989年，Nagano等报告一种外固定架技术，允许术后位置调整，同时在荧光镜引导下经皮穿入一枚加压螺钉，行内固定和术后位置调整。1992年Mo

7、rgan 和Cassells报告首例关节镜辅助下肩关节固定，经皮螺钉内固定，术后6周愈合。 二、适应症 虽然肩关节周围肌肉完全麻痹时关节固定术可在总体上改善其稳定性，肩关节固定术要求时肩周肌肉如肩胛胸肌或斜方肌应该具有一定功能，肘关节的功能也应该考虑，尤其在风湿性关节炎患者更是如此，因为肩关节固定术后肘关节的运动可防止关节炎的加速进展。同侧肘关节固定是肩关节固定的禁忌症，对侧肩关节固定后也不主张再进行肩关节固定术。肩关节固定的特殊适应症包括保守治疗无效的肩关节感染、麻痹性关节不稳、外伤后臂丛损伤性麻痹、严重的无法修复的肩袖损伤、肩关节置换失败后的补救手术、不适合关节置换的关节炎、习惯性脱位以及

8、局部肿瘤引起的肩关节不稳。 由于肱骨的纵向生长主要发生在近侧骨骺，此骨骺于18-22岁闭合，在骨骺闭合前肩关节固定可能引起生长停止，但这一危险性实际上比理论上要小。虽然某些研究建议肩关节固定术的最小年龄为10-12岁，在一项对102例手术的研究中，生长停止仅发生于1例11岁病人。1977年Markin随访7例病人自童年至成年，手术方式是关节内融合术加斯氏针内固定治疗连枷肩，所有患者均愈合，并未见到外展角度减少；他强调要去除所有肩胛盂和肱骨骨骺的软骨，对6岁以上儿童有无法恢复的连枷肩而肩胛胸肌功能良好，可主动屈肘，手部存在感觉，要尽早进行手术。最近的研究也证实儿童麻痹性疾患行肩关节固定的治疗效果

9、良好。 有关肩关节固定时上臂的合适位置历来引起争议。1974年，Rowe认识到减少外展和屈曲的优越性(图4-1)。在研究了7 1例于1979年在Mayo医院手术的肩关节固定患者后，Cofield 和Briggs发现肩内旋的角度是决定手术成功的最重要的因素，此组病例均应用内固定，只有一例应用了附加的固定措施，82%的患者认可他们的手术，这一比例并不随时间推移而降低。1987年，Hawkins 和Neer对17例肩关节固定患者进行分析，提出了肩关节可接受的固定位置，他们建议外展25-40度，屈曲20-30度，内旋25-30度。1987年，Jonsson ，Lidgren 及Rydholm介绍了运用

10、云纹照相精确测定肩胛骨和肱骨位置的方法；利用这一方法可以对手术的功能结果进行回顾性分析。作者确定理想的肩固定位置应该是外展、屈曲、内旋均20-30度，我们也同意他们的观点即旋转的角度是决定功能是否理想的关键因素。 应该记住，外展角度可在术中测量肱骨与身体夹角实时测出，正如Ingram 和Miller的建议，这一角度或术前专门测定的角度均可在前后位X光片上以脊柱为标志而不是肩胛骨脊柱缘来确定。屈曲角度是指患者仰卧时肱骨与地平线所形成的角度。一旦确定外展及屈曲的角度，应屈肘90度，手放于同侧胸前介于胸骨与腋窝之间，进一步屈肘时可使拇指尖可触及面颊(图4-2)。1964年，Charnley 和Hou

11、ston介绍了上臂的位置要求，最初上臂位置为45度外展、45度屈曲、45度内旋；前臂中立位时屈肘可使拇指触及鼻。随着外展、屈曲角度调整至30度，屈肘时拇指应能触及面颊。Davis和 Cottrell则建议在术前通过盂肱关节穿针来确定理想固定位置。肩关节固定术可通过术前肩人字石膏外固定或如下技术中的一种来完成。 在选择手术方法时，应牢记将肩峰包括在手术区可显著增加关节固定时盂肱关节的接触面积。牢靠的内固定可以省去植骨和外固定。图4-1 图4-1 Rowe推荐的肩关节固定时上臂位置：20°外展（临床测量），30°前屈，40°50°内旋。（摘自Rowe CR:

12、 J Bone Joint Surg 56-A:913,1974）图4-2 图4-2 肩关节固定术时合适内旋角度的确定。A：手位于胸骨腋窝间中线上。B：进一步屈曲可使拇指触及面颊。（摘自Hawkins RJ, Neer CS : Clin Orthop 223:65, 1987.） 三、关节外固定术 单纯关节外固定术现已罕用，如下方法常作为补充共用，总的来说，应该尽量与关节内融合术以及内固定技术相结合使用。 手术方法(Watson-Jones)肩关节外侧行15cm长纵切口，以肩锁关节为中心。通过骨膜下解剖技术，显露肱骨上1/3、锁骨外1/3、肩锁关节区域和肩胛岗外1/3，切断三角肌在锁骨、肩峰

13、、肩胛岗和锁骨外端上的起点，去除肩峰、锁骨上下面的骨皮质，显露出松质骨。在肩关节囊附着点略下方的肱骨大结节向外掀起一2.5cm宽5cm长的骨瓣，在肩峰突、锁骨的外端 造成不完全骨折，并使其远侧向下成角偏斜，在外展上臂时将肩峰和部分锁骨外端插入掀起的肱骨骨瓣下(图4-3A)。也可外加髂骨移植。 术后处理肩人字石膏将肩关节固定于理想位置，8-12周后肘腕关节可开始运动，但在坚固愈合前必须维持某种固定。 手术方法(Putti)患者健侧卧位，切口起自肩胛岗内侧，沿肩胛岗向外至肩峰，然后沿肩外侧转向下终于三角肌止点。骨膜下剥离，完全显露肩胛岗，但不累及肩锁关节，沿肩胛岗基底由内向外至肩峰用骨刀将肩胛岗凿

14、下，然后沿肩峰后缘将其分成两片，前方的一片仍与肩胛骨相连，后层则作为移植骨的远端部分。沿其纤维走行，纵行劈开三角肌，显露关节囊和肱骨干上5cm，结扎切断动脉及腋神经，切断腋神经可造成三角肌麻痹，但在肩关节固定后三角肌的功能已不再需要，因此并不造成严重功能障碍。在肱骨干掀起以骨瓣，基底向下，大小约3×2cm，并且包括皮质全层。肩关节外展45-50度，将移植骨远端插入肱骨骨瓣的开口，将骨瓣压平并使之与骨面贴附(图4-3B)，用数针不吸收缝线将肱骨骨瓣固定于肩峰的粗糙骨面上。图4-3 图4-3 肩关节固定术 A：Watson-Jones手术方法。 B：Putti手术方法。 四、关节内关节固

15、定术 据Steindler介绍，单纯关节内固定术在多数病人不足以取得理想疗效，但配合螺钉固定，松质骨植骨，则可获得良好疗效(图4-4)。 手术方法(Steindler)切口起自肩胛岗，弯向远侧沿肱骨头下方走向前侧，后转向近侧终于喙突。将皮瓣向上拉起，显露肩峰突，辨认三角肌自肩峰至肱骨附着点间的中线，切断三角肌，切断肩峰，并将与之相连的肌瓣共同牵拉向下方。纵行切开关节囊，显露盂肱关节，清除所有关节盂及肱骨头软骨，外展肩关节，修整去除软骨后的关节面，使之相适应。在肱骨头与肩峰突间钻孔，不吸收线缝合固定，维持肩关节良好的功能位置。将肌瓣自后侧缝至肩胛岗，使其作为防止术后早期脱位的软组织床。术后处理与

16、关节外固定术相同。 在Brett手术方法中，肩关节由一贯穿关节的移植骨块所固定，Leveuf和Bertrand ，Hucherson以及Rountree和Rockwood也进行了类似手术，但他们在打入植骨前先去除了关节面软骨。手术方法(Brett)肩关节外侧5cm长皮肤切口，纵行切开三角肌，显露肱骨头，在剥离筋膜和骨膜后，维持肩关节在合适的固定位置直至手术结束。通过肱骨头穿肩关节至关节盂做一可通过移植骨块的隧道，自胫骨取一直的皮质骨块，约6mm宽，并有足够长度。将骨块打入隧道。 术后处理与关节外固定相同。 五、关节内外联合固定术如下手术方法由Gill首先用于肩关节非结核性感染(图4-5)。此方

17、法中无需内固定。手术方法(Gill)背外侧半环形切口，起自肩峰下1-2cm，绕过肩部；在此切口的中部向远侧再做一5cm延长切口。将三角肌自肩峰分下，切除肩袖上部及关节囊，保留1-1.5cm的组织残端。显露完成后，去除肩峰上下面的骨皮质，保留其近端的骨膜。然后清除肩胛盂与肱骨头的软骨；纵行劈开肱骨头，将一较薄的前外部分拉向外侧，自剩余部分去除一底向上的楔形骨质，形成的间隙在肩外展时容纳去皮质的肩峰。缝合附着于牵开的前外侧骨片上的关节囊残端至肩峰上面的筋膜、骨膜瓣。 术后处理与关节外固定相同。图4-4 图4-4 肩关节固定术 A：单纯关节内固定术。 B：关节内固定术加螺钉固定术。图4-5 图4-5

18、 Gill氏肩关节固定术（摘自Gill AB: J Bone Joint Surg 13: 287, 1931） 六、外固定架加压关节固定术Charnley介绍了外固定架加压肩关节固定方法。1964年Charnley和Houston改良了这一方法，使肩关节位置调整更容易，他们报告的X光片显示23例平均随访6年半的病人中，22例成功固定，而余下的一例临床表现稳定、无不适症状，但X光片显示未成功固定。Schroder和Frandsen报告应用Charley和Houston方法的16例病人中15例固定成功，另一例患者经再次手术松质骨植骨后愈合。手术方法(Charnley和Houston)首先在病人清

19、醒状态下预制肩人字石膏的躯干部分，石膏坚硬后，分为两半待用。患者取卧位，以肩峰为中心行马刀样切口，去除肩峰下方和关节盂上方的骨皮质和软骨，去除肱骨头关节面软骨，并使关节复位；骨刀切除大结节，并切除肱骨头足量的骨质，以使其能够向上半脱位接触肩峰下面和关节盂上部(图4-6)，被切除骨质植于固定处周围，自肩峰后上部向肩胛颈、肩胛盂窝穿一4mm斯氏针(图4-7)。在肱骨外科颈从后外侧与骨面垂直打入另一枚同样的斯氏针，将可调式固定夹和连接杆安装成外固定支架，将其与斯氏针相连并调整好固定角度，准备加压，放置引流，缝合切口，固定预制的肩人字石膏并加工完整，调整外固定架、加压。图4-6术后处理5-6周后去除固

20、定架，更换石膏，在术后12周去除第二次石膏固定，并检查肩关节稳定性。固定应维持到关节固定牢固。图4-6 Charnley和 Houston 肩关节加压融合方法，植骨块被掀起，去软骨的肱骨头被放置于肩胛盂和肩峰下方。（摘自Charnley J, Houston JK: J Bone Joint Surg 46-B: 614, 1964）图4-7 图4-7 肩关节加压融合时固定针和加压夹的安装，斯氏针自外侧穿入，但并不贯穿固定肩关节，只需两处皮肤穿孔。（摘自Charnley J, Houston JK: J Bone Joint Surg 46-B: 614, 1964）AO学派将双钢板坚强内固定

21、技术用于肩关节固定。Stark、 Bennett和Tullos报告应用此方法的15例患者中14例取得成功，他们注意到此方法的主要优点是不需外固定架或管形石膏固定，可以早期开始功能锻炼。其它的研究也支持此项方法。其缺点是融合牢固后可能需二次手术取出内固定。手术方法(AO学派)患者取仰卧位，沿肩胛岗切口跨过肩峰直至肱骨的近1/3。显露肩胛岗、关节盂窝和肱骨近端1/3，然后去除关节盂、肱骨头软骨,再去除肩峰下面及肱骨外侧拟与肩峰相接触处的骨皮质。必要时行肩峰截骨以增加固定钢板与骨面接触。将肱骨头放置在盂窝内合适的位置，用以弹性模板确定标准AO钢板应该折弯的角度，完成钢板折弯，钢板置于肩胛岗、肩峰和肱

22、骨近1/3的表面(图4-8)，首先以三枚长螺钉将钢板固定于肩胛颈，然后按AO标准技术将近侧的其余固定螺钉打入肩胛骨。将肱骨向上内移位，接触肩峰和关节盂，并保持良好固定位置。用两枚螺钉穿透肱骨头、关节盂至肩胛颈，固定钢板远端的上部。至少再用两枚螺钉将钢板固定至肱骨。如钢板固定后融合部位未达完全稳定，可自后侧再加一辅助钢板固定肩胛岗和肱骨 (图4-8)。必要时加用植骨。放置引流，缝合切口。术后处理Velpeau辅料包扎，不吸收缝线于两周拆线，术后数日内开始肘、腕和手部功能练习，但应避免使固定处受到应力。Richards等认为应用AO方法引起的钢板折弯困难、内固定物突出等问题，可通过应用有弹性的骨盆

23、重建钢板克服，他报告11例病例固定成功而不需要将钢板取出。图4-8Müller等：肩关节固定手术方法（见正文）（摘自Müller ME, Allgower M, Willenegger H: Mannual of internal fixation: Techniques recommended by the AO group, ed2, Berlin, 1979, Springer-Verlag）手术方法(Richards等)病人取半坐位，包裹上臂使之可自由活动。切口自肩胛岗至肩峰前部，后沿肱骨干前部转向远侧，将三角肌自肩峰前部剥下，并将远侧部分的肌纤维劈开，切除肩袖，去

24、除肩胛盂、肩峰下方、肱骨头的软骨或皮质骨。将肩关节维持于外展、前屈、内旋30度，通过身体旁测量外展角。将肱骨头抬向上方与去皮质的肩峰下方接触，外展并屈曲肩关节30度，使肱骨头既与肩峰下方接触又与肩胛盂岗相接触，通过折叠的无菌单维持肩关节的位置。在折弯钢板时，位置由助手保持，应用手动的钢板折弯器弯曲钢板，使其贴附肩胛岗、肩峰及肱骨干外面，在肩峰处轻轻折弯钢板60度，在此弯曲的稍远侧扭转钢板20-25度，使其贴附肱骨干骨面(图4-9)。首先打入3枚螺钉通过钢板、肱骨头、肩胛盂的，使融合处加压。然后将一枚松质骨螺钉自肩胛岗穿至喙突基底部。钻入肩胛骨皮质时注意不要将钻头折断。以皮质骨螺钉固定肩肱关节融

25、合面，钢板的其余部分由皮质骨螺钉固定。不要切除肩峰，因其可加强肩胛与肱骨间的固定强度。 图4-9术后处理上肢由枕头和绷带支持，术后48小时肩人字石膏固定，6周后X光片如无松动迹象，可将上肢置于一悬吊装置上开始轻微运动，直至X光片显示骨性固定。至少在术后16周才可开始用力活动。 Richards等肩关节固定手术方法：骨盆重建钢板于第四孔处折弯，远端轻度扭转，在肩关节外展30°、屈曲30°、内旋30°时，使之与肱骨骨面贴附。（摘自 Richards RR, Sherman RMP, Hudson AR, Waddell JP: J Bone Joint Surg 70

26、-A: 416,1988）.Uematsu应用内固定方法自肩关节后路行关节内外联合固定术，连续进行了6例手术。手术方法(Uematsu)患者健侧卧位，切口自肩胛岗中部沿肩胛岗向外，终于肩峰以远2.5cm处，总长10-12cm，(图4-10A)。将三角肌、斜方肌自肩胛岗上分离下(图4-10B)，显露岗上、下肌，并将其拉开。自肩胛岗外1/3向外至肩胛切迹及肩峰外1/3做一斜形截骨，不要进入肩锁关节(图4-10C)。如能保证三角肌附着点，截下的骨块可作为带蒂骨瓣应用，否则只能作为游离骨块植骨。在离其大结节的止点1.5cm处切断岗上、下肌的腱性部分，然后去除所有肩胛盂窝及肱骨头软骨，并去除肩胛盂后部的

27、骨皮质(图4-10D)。将上臂置于20度外展、30度前屈、40度内旋位，各角度在术中以身体为标志确定。然后打入三枚ASIF松质骨螺钉，穿肱骨头至肩胛盂进入肩胛颈 (图4-10E)。检查稳定性，必要时加用螺钉固定。自后方固定肩峰植骨块，放置引流，逐层缝合切口，注意严密缝合斜方肌、三角肌间隙。无菌包扎，用头上皮牵引悬吊上臂。术后处理术后第二天，去除引流，更换敷料，病人站立位行肩人字石膏外固定。石膏维持3月或至X光片显示愈合牢固，然后开始上肢的康复。图4-10图4-10 后路肩关节固定方法（见正文）（摘自 Uematsu A: Clin Orthop 139:169, 1979）.Cofield介绍

28、了一种前路“肩带”切口，必要时可将切口向后延长（图4-11）。固定方法取决于导致关节融合的原发疾病及骨块质量。手术方法(Cofield)病人取半坐位，行前上方肩带状切口，自肩峰前外侧、锁骨外侧部将三角肌起点分离，先于岗上肌处纵行切开肩袖，接着由前向后横行切断之。自肩胛盂上部切除二头肌起点。如肩锁关节有病变，切除锁骨外端1.5cm。将上臂置于外展、前屈、内旋45度。屈曲和外展可能需要调整至30度，以使前臂中立位时拇指可触及鼻。清理骨面尤其是肱骨头骨面，以增加接触面积。可靠的固定决定于关节固定适应症的掌握和被固定骨的状态。将二枚1/8英寸的斯氏针穿肱骨头至肩胛盂，对骨质疏松或感染病例，改用带垫环的

29、松质骨螺钉，通过肩峰至肱骨头打入第三枚螺钉。如感染严重或组织缺损多，则应用加压外固定架；如骨块情况良好，采用钢板螺丝钉固定，但需扩大显露肩胛岗，将三角肌缝至斜方肌，以遮盖钢板。图4-11术后处理术后使用自乳头至耻骨联合的骨盆带辅助固定，上肢管型石膏，将肘关节固定于90度，上肢悬吊于两根木制支撑杆上或应用由前端翅起的腕部夹板固定。术后1-2周给予塑料肩人字支具固定，直至12-16周后固定处愈合。 图4-11 锁骨及肩峰前外侧部三角肌起点切断，如行钢板固定，可将切口沿肩胛岗延长。（摘自Cofield RH:Arthrodesis and resectional arthroplasty of th

30、e shoulder. In Evarts CM, editor: Surgery of the musculoskeletal system, ed 2, New York, 1990, Churchill Livingstone.）七、并发症对所有的肩关节固定手术，术后近期的并发症包括感染和皮肤坏死，并不常见，肘关节活动障碍有报告，但多为暂时性。术后远期并发症包括骨不连、畸形愈合、固定物引起的疼痛、肩锁关节退行性关节炎。肩关节固定后肩胛上神经卡压也有报告。这些并发症都不常见，而文献报告固定的成功率都在90%以上。第二节 肘关节固定术 一、适应症 虽然保持肘关节活动是令人渴望的，全肘置换尚未

31、象髋、膝、肩置换那样被普遍接受。肘关节活动障碍在某种程度上可被邻近关节的功能所代偿。由于肘关节是非持重关节，筋膜成形或关节切除成形在周围肌肉功能良好的情况下，通常比关节固定有更好的疗效。 总的来说，肘关节固定适用于不适合全肘置换或关节成形的疼痛性关节炎患者，尤其对上肢力量要求高者，如体力劳动者。肘关节固定也适用于持续性感染，包括结核感染。肘关节结核是过去关节固定最主要的适应症。肘关节固定也是肱骨远端严重的、不能修复的粉碎性关节内骨折的一种治疗选择。全肘置换失败后也可行肘关节固定。单侧肘关节固定，功能位要求在90度。1992年，ONeill等报告10例健康者用支具分别将肘关节固定于50度、70度

32、、90度、11度，模拟肘关节固定，确定上肢其它关节的代偿能力。发现固定于90度对个人卫生活动最方便，而70度时对非个人的活动最理想，没有一种最佳的固定角度适合于所有活动。术前应用夹板将肘关节固定于不同角度摹拟关节固定的方法，也被其他数位作者所推荐。由于引起较严重功能受限，双侧肘关节固定很少有适应症。如确有必要，一肘需固定在110度使其可触及嘴，另一肘应固定在65度，以方便个人卫生，肘关节的功能位置可随病人职业不同而有所变化。由于肘关节的特殊解剖结构及前臂的长力距，肘关节的固定有一定难度。要使肘关节固定术成功，固定骨需有一定质量，即使必须切除桡骨头以恢复旋前、旋后功能，内或外固定及骨移植也是必须

33、的。二、手术方法1932年，Hallock报告的早期的肘关节固定技术中，鹰嘴被切除嵌入肱骨远端后部。Steindler则应用胫骨移植嵌入鹰嘴尖，并用螺钉将其固定于肱骨远端。手术方法(Steidler)后外侧切口，起自肘上10cm，终于鹰嘴下2.5cm，骨刀切下三头肌在鹰嘴突的止点，尽量彻底清除增生的滑膜，保留其它组织。然后去除鹰嘴半月切迹及肱骨滑车的软骨面，并清理软骨下骨面。同时，另一手术组在下方取下胫骨上部1.5cm宽，9cm长的移植骨片。如无另一手术组，则在进肘关节之前取骨。在肱骨下部后面做出容纳移植骨的骨床，并在鹰嘴尖处做一骨槽，屈肘情况下将骨片插入骨槽，伸肘关节至需要的固定角度，将其固

34、定于肱骨后骨床，用1-2枚螺钉将植骨固定于肱骨(图4-12)，并将取于胫骨上端的松质骨填塞尺肱关节。术后处理自腋窝至手掌长臂石膏将肘关节固定于屈曲90度，前臂中立位，将石膏分为两半防止肿胀。2周后拆除缝线，更换紧密贴附石膏，术后8周可更换一钢板加强的弹性皮革袖套固定，袖套长度自上臂至掌骨头，戴此支具至骨性愈合。Brittain介绍了利用两条胫骨骨片移植，交叉成“X”形锁定肘关节的固定技术(图4-13)，此手术操作中不会碰到重要的解剖结构，但自后方穿入第二块植骨时，不要使其太向前突出。他同时指出这一手术的安全范围是相当大的，因为肘的神经血管在屈肘时已向前方移位。Koch和Lipscomb报告17

35、例应用各种方法的肘关节固定，只有8例是成功的，而其中所有5例应用改良Brittain手术方法的病例均取得成功。手术方法(Brittain)患者仰卧位，上臂置手术桌上，下置沙袋，屈肘90度，自胫骨上段取两片7.5-10cm长，8mm宽的移植骨片。在肘后做12.5cm长切口，起自鹰嘴，沿三头肌腱中央上行；沿此切口分离至骨面，显露并保护尺神经。在鹰嘴突上钻两个纵行排列的、3.2mm直径的孔，间距1.3cm，第一孔离鹰嘴尖6mm，第二孔距鹰嘴尖1.8cm，用骨刀凿通两孔，钻孔 的目的是防止骨劈裂。将骨刀向近端打入7.5cm跨过肘关节，方向与肱骨纵轴线基本一致而稍斜向前方。在肱骨的鹰嘴窝稍近侧，同样方法

36、钻孔。在保留第一把骨刀的同时，与尺骨长轴一致与肱骨长轴基本垂直稍斜向后的方向打入第二把骨刀。通过保留第一把骨刀，打入第二把骨刀时可以避开前一骨刀，从而避免植骨块在隧道中互相阻挡。肘关节应该被骨刀彻底固定。取出第一把骨刀，换一稍厚骨刀，轻轻摇动骨刀扩大植骨孔，用持骨钳将骨块送入1.3cm以上，然后将其打入植骨道。同样方法打入第二块植骨，由于打入植骨较紧，局部骨面可能发生一定碎裂，但由于事先打孔，可避免严重劈裂。不应试图经小切口将植骨通过下方的鹰嘴插入或自上方的肱骨插入，因如此操作定会由骨碎裂而失败，大切口显露是合理的。图4-12术后处理与Steindler手术方法相同。图4-13 图4-12 肘

37、关节固定术，Steindler手术方法，后路皮质骨植骨。 图4-13 肘关节固定术，Brittain手术方法，关节中央皮质骨交叉植骨。（摘自Brittain HA: Architectural principles in arthrodesis, Edinburgh, 1942, E&S Livingstone.）.Staples设计了一种肘关节固定方法，通过广泛显露骨面，增加与髂骨植骨块的接触，并用螺钉将骨块固定于肱、尺骨。手术方法(staples)通过后切口显露肘部，分离并牵开尺神经，骨刀切下部分尺骨鹰嘴(图4-14)，将三头肌腱分为内外两部分，并将其与附着的鹰嘴骨块向近侧拉开。去

38、除肘关节的软骨面，将肱骨远端后面凿成一平整骨面，并使此平面与尺骨近端残留骨面相适应，关节间填入碎髂骨片，植骨上端与肱骨间由一枚螺钉固定，凿下鹰嘴复位，通过一枚长螺钉穿过鹰嘴、植骨下部及尺骨上端而固定。图4-14术后处理术后处理与Steindler手术方法相同。 Staples 肘关节固定术，A：鹰嘴尖截骨形成植骨床。B：植骨固定于肱骨和尺骨。（摘自Staples OS: J Bone Joint Surg 34-A: 207, 1952）Arafiles报告11例肘关节结核病例固定获得成功，手术包括桡骨头切除、关节清理、滑膜切除及将三角肌鹰嘴骨块插入肱骨近端相应骨道并进行螺钉固定(图4-15)

39、。他未用骨移植，但主张在固定时将尺神经向前移位。手术方法(Arafiles)患者仰卧位，将肘关节屈曲置于加垫的支架上，以鹰嘴为中心行肘后直切口前后各延伸7cm，显露尺神经并将其拉开，用橡皮引流条予以保护(图4-15A)。劈开三头肌腱至滑膜以及肌腱在鹰嘴上的止点，在远侧于鹰嘴和尺骨近端向内外侧剥离骨膜5cm，自后方行滑膜切除，将伸屈肌联合腱自内外上髁切下，尺肱关节脱位，清除附着于肱骨远端5-7cm范围内所有软组织，切除二头肌粗隆以近的桡骨头部分，并行前方滑膜切除术，用锯将鹰嘴修成三角形，然后用钻、咬骨钳及骨刀在鹰嘴窝处做出三角形的间隙以容纳修整好的鹰嘴(图4-15B)。调整间隙的角度使肘关节达到

40、要求的屈曲角度，将鹰嘴的骨端插入肱骨上修好的腔隙，去除多余的骨质，在内外上髁上只留数毫米(图4-15C)的突出，防止在皮下形成尖锐的突起。去除所有残留软骨，将切除的内外上髁、鹰嘴骨块用作植骨，填充所有的腔隙。由肱骨至尺骨斜行拧一枚骨螺钉，扩大肱骨皮质，使之起到滑动加压作用，螺钉方向可斜向内、外方(图4-15D)，用粗线缝合三头肌腱，将尺神经移至肘前皮下，止血、逐层缝合切口。图4-15术后处理长臂石膏固定肘关节至术后三月，进一步用可拆夹板固定一月。肩、手锻炼可在术后尽快进行。 图415 结核性肘关节炎的融合方法，A：尺神经游离，自鹰嘴游离并劈开三头肌腱，后路滑膜切除；B：桡骨头切除，前路滑膜切除

41、，鹰嘴修整，肱骨远端凿出三角孔；C：将鹰嘴插入孔内，螺钉固定，内、外上髁切除术，尺神经前移，操作中形成的碎骨植于鹰嘴周围的缝隙中；D：融合手术完成后侧位观察显示螺钉固定位置。（摘自Arafiles RP: J Bone Joint Surg 63-A: 1396, 1981.）.AO学派推荐内外固定相结合的肘关节固定技术，在此技术中外固定加压器械与一将鹰嘴固定于肱骨上的松质骨螺钉结合应用。我们没有应用此技术的经验，但它至少可能在治疗肘关节创伤后感染时有优越性。手术方法(Müller等)象在其它手术中所描述的方法相同，自后侧显露肘关节，取出肱骨远端及鹰嘴的所有软骨和滑膜，将尺骨近端修整

42、成方形的平台支架，并将肱骨远端切割成与之相适应的形状(图4-16)。然后在二头肌粗隆水平切除桡骨头，用一枚斯氏针自鹰嘴打入肱骨髓腔以暂时固定好固定的位置。在尺骨鹰嘴与肱骨前皮质方向一致横向穿入另一枚斯氏针，取出打入髓腔的斯氏针，代之以加垫的松质骨螺钉。然后在肱骨上打入另一横向斯氏针，上加固定架并加压，放置引流，逐层缝合伤口。术后处理术后6-8周去除外固定架及斯氏针，更换长臂石膏至临床及X线均显示固定牢固。.Spier报告4例应用宽AO钢板折弯成90度成功固定肘关节的病例。他也建议切除桡骨头并将肱骨、尺骨鹰嘴截骨形成与AO手术方法相类似的形状。1992年，McAudiffe等报告15例应用AO加

43、压钢板技术肘关节固定术，。最常见的适应症是高能骨折、开放骨折、伴有骨缺损的感染性外伤等，除1例因严重感染而截肢外，所有患者固定成功。手术方法(Spier)采用后入路显露，清理关节，二头肌粗隆水平切除桡骨头，按AO技术要求修整鹰嘴、肱骨骨端，折弯一8-12孔AO钢板，使其角度符合要求，将钢板固定于肘后。在尺骨和钢板远端间安装加压装置使固定处加压，然后固定尺骨螺钉。如有必要可加用辅助松质骨螺钉。在固定部位按需要植骨，放置引流，逐层缝合。图4-16术后处理长臂石膏固定，2周后拆线、更换石膏，固定持续至愈合牢固，术后1年之内不能取出钢板、螺钉（图4-17）。图4-17 图4-16 Mülle

44、r等肘关节固定手术方法（见正文）。（摘自Müller ME, Allgower M, Willeneger H: Manual of internal fixation: Techniques recommended by the AO group, ed 2, Berlin, 1979, Springer-Verlag.） 图4-17 Spier肘关节固定方法：A：肱骨远端粉碎性骨折引起的肘关节创伤性关节炎； B：两次肘关节固定失败；C：Spier手术后肘关节牢固融合。三、并发症肘关节固定的并发症包括延迟愈合、不愈合、畸形愈合等，应用外固定架时可引起神经血管损伤。由于肘后皮下组织少

45、，后路手术尚可发生固定器械引起的疼痛、皮肤坏死等。第三节 腕关节固定术 一、适应症由于近年腕手部外科的发展，腕关节固定术已比数十年前少用。腕关节固定的适应症包括(1)创伤性关节炎、关节疼痛、破坏，尤其在体力劳动者的优势手。(2)感染及肿瘤切除引起的关节破坏。(3)风湿性关节炎。(4)与肌腱移植结合以稳定腕关节和手。(5)纠正痉挛性偏瘫引起的腕屈曲畸形。(6)全腕关节置换失败。据几位作者报告固定成功率约为90%。禁忌症包括桡骨远端骨骺未闭合，桡骨远端骨骺约在17岁时闭合，小于此年龄患者手术时必须避免损伤此骨骺，但在因疾病或创伤伤及部分骨骺时，则可切除剩余部分，以防止不平衡生长。儿童的腕关节固定，

46、因关节内软骨量多，很难成功，应尽可能将手术推迟到10-12岁后进行。腕关节固定也不推荐用于活动很少的老年人，尤其在非优势手的腕关节累及时，如风湿性关节炎患者，对此类患者肌腱移位或关节置换更适合。腕关节固定的合适位置应该不是产生疲劳感、最大程度得支持手部抓握功能的角度，通常为背屈10-20度，这一角度指第三掌骨与桡骨干长轴形成的角度。临床上通常将用力攥握时手腕所形成的背屈角度视为正常。有数位作者推荐固定于中立位，它可使前臂旋转活动不受限制，方便完成个人卫生，同时充分支持手的抓握功能。还有人主张固定于25度的轻度掌屈位。总的来说，中立至5度的尺偏更为合理。如双侧均有固定适应症，固定角度应根据病人需

47、要确定，一般认为双侧固定于中立位可最大限度地发挥功能。在介绍的许多技术中，大部分包括植骨，髂脊是最常用的取骨部位，桡骨远段、尺骨、胫骨及肋骨都可作为取骨供体。我们的方法是应用髂骨块置于桡骨远端至腕骨的骨槽中，用克氏针固定。Sorial等报告18例应用滑动加压钢板行滑动植骨取得成功；一些技术中，植骨连接桡骨远端和近排腕骨，而另一些技术中，植骨骨块可延伸至第三掌骨基底处。Haddad和Riordan建议第二、三腕掌关节永远应该包括在固定范围中，以防止出现关节炎及活动性疼痛。另外影响腕关节的疾病通常也波及这些关节，使完全固定成为必要，如果保留腕掌关节，这些关节的活动仍将保留甚至增强。二、腕关节固定方

48、法桡骨远端可通过背侧、尺侧或桡侧切口显露，背侧切口最常应用。AO技术(Heim和Pfeiffer及Wright和McMurtry推荐)可达到良好的内固定，从而避免了长时间的制动，这一手术应用后侧切口。手术方法(AO学派)：背侧弧形切口，起自远端尺桡关节的桡侧2cm处，向尺侧走行跨过下尺桡关节，向远侧终于第二、三掌骨中部。辨认并保护桡神经浅支的皮神经，自拇长伸肌腱与指总伸肌腱之间切开分离，将前者拉向桡侧，后者拉向尺侧，“I”形切口切开关节囊，近端横过桡腕关节，远端跨过腕掌关节。清除桡腕关节及腕骨间关节的关节软骨。在形成的腔隙中填塞松质骨，用一枚3.5mm皮质骨滑动加压螺钉穿过桡骨茎突至头状骨，将

49、腕骨拉向桡骨茎突，协助避免远侧尺桡关节的绞锁。将一长方形的皮质松质髂骨块镶嵌于桡骨远端至掌骨基底的骨槽中，再将一8孔3.5mm的动力加压钢板固定于植骨上，通过一枚在头状骨的螺钉和一枚在植骨近端桡骨上的螺钉对固定处进行加压。将钢板用2-3枚螺钉固定于第三掌骨(偶尔第二掌骨)，3-4枚螺钉固定于桡骨(图4-18)。术后处理管形石膏外固定，自上臂至指尖，肘关节90度弯曲，前臂中立位，腕背伸10-15度，手指、拇指轻微弯曲，为防肿胀，石膏背面可以开窗。3周后更换自肘下至掌骨基底的短石膏，腕关节固定于正确位置。固定通常持续10-12周，直至牢固骨性愈合。Louis等介绍近排腕骨切除结合桡、头状骨固定技术

50、，11例病例取得成功。1例病人出现第二、三腕掌关节继发性关节炎，需要后期固定。手术方法(Louis等)腕背侧切口，切除约80%的舟状骨，部分钩骨及全部月骨和三角骨(图4-19)，保留部分舟骨及钩骨以防远排腕骨移位。去除桡骨远端及头状骨近端的关节面，克氏针或骑缝钉维持固定对位，无须植骨。术后处理石膏或夹板固定腕部12-16周。图4-18图4-19 图4-18 应用AO动力性加压钢板腕关节固定术，钢板在桡骨与掌骨间最终的固定位置。（摘自Heim U, Pfeiffer KM: Internal fixation of small fractures: technique recommended by the AO-ASIF group, ed 3, Berlin, 1988, Springer-Verlag.） 图4-19 A：显示头状骨桡骨融合时骨块切除范围的示意图。B：显示头状骨桡骨融合术完成后情况的示意图，头状骨近端关节面及桡骨远端关节面已被去除软骨及软骨下硬质骨，桡骨远端的受区已被修整好，密合的相对骨面已经对位。（摘自Louis DS, Hankin FM, Bowers WH: J Hand S