2015查房模板中医

1、肝癌中医护理业务查房时间： 2014.8.18地点：示教室主讲人：陈娇主持人：毛蓉娟科室：肿瘤1科肝癌中医护理查房姓名 : 周玉明床号： 8 床性别：男年龄： 47 岁民族：汉族住院号： IP211214婚姻状况：已婚职业：其他出生地：金堂发病节气 :大暑入院日期： 2014 年 7 月 29 日 16:29:01诊断：中医诊断：肝癌气滞血瘀证西医诊断：肝癌肝动脉化疗栓塞术后主诉：发现腹部肿块2 年余，腰背部疼痛2 个月。现病史：患者于 2 年余前（ 2012-4 ），无意中扪及右上腹肿块。遂于当地医院就诊，行“彩超、 CT”等检查显示：“肝脏肿块”，（具体不详）。2012年 5 月患者于华西

2、行“肝脏肿块切除手术”（具体不详），术后病理学检查示：干细胞性肝癌。术后未行放化疗。此后患者分别于2013 年 5 月、 2013 年 7 月、 2014年及 2014 年 6 月在华西医院行四次“肝动脉化疗栓塞术”。2 月前患者无明显诱因出现腰背部疼痛，为持续性胀痛， NRS疼痛评分 3 分。疼痛进行性加重， 10余天前患者出现双下肢放射痛。2014-7-27 于华西医院行全身骨显像示： T11-L1椎体骨代谢增高。今日患者进一步诊治入我科。自患病以来，精神食欲可，小便无明显异常，大便干结，体重无明显变化。既往史： 否认传染病史：否认婚育史： 已婚，育有一子一女家庭史：不详护理查体： T 3

3、7 P98次 / 分R 19次 / 分BP 117/87mmHg舌质：红舌苔：薄白脉象：滑神志：清楚面容： 慢性表情： 痛苦体位：自主 步态： 正常皮肤及巩膜颜色正常，全身淋巴结未扪及肿大，颈静脉正常，专科情况：身高： 164cm，体重： 62kg,自理能力评分： 60 分 ， NRS：6 分，疼痛：腰背部疼痛。压疮评分： 15 分， 跌倒评分： 7 分专科病情描述：病人皮肤巩膜轻度黄染，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，腹部见约 20cm 长手术瘢痕，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾肋下未触及，双肾未触及，双下肢无水肿。辅助检查： 2014-7-27 华西全身骨影像示： T11-L1 增高。胸部

4、：未见异常。胸廓：未见异常。视诊：未见异常。触诊：未见异常。叩诊：未见异常。听诊：未见异常。相关知识介绍：1. 概述：肝癌 (liver cancer)是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一， 根据最新统计， 全世界每年新发肝癌患者约六十万，居恶性肿瘤的第五位。原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型。2. 治疗: （1）手术治疗：（2） 放射治疗：（3） 化学治疗（ 4） 免疫治疗（ 5）生物基因治疗：3. 病理：通过肝穿刺、剖腹探

5、查、转移灶穿刺或腹水脱离细胞学检查等可以对肝癌作出诊断。肝癌的病理分型有 3种；即肝细胞癌、胆管细胞癌、混合性癌（肝细胞和胆管细胞癌） ，其中以肝细胞癌最为多见，占 70%95%。中医的辩证分型：气滞血瘀证：主证：，两胁胀满作痛，脘腹胀满，嗳气反酸，呕心纳差，大便失调，舌脉：舌质黯，或 3红有瘀斑，苔薄白，脉涩。湿热瘀毒证：主证：胁下 块疼痛，脘腹胀满，肌肤黄疸，口苦咽干，舌脉：舌质红有瘀斑，苔黄腻，脉滑数。脾虚肝郁证： 主证：形体消瘦，腹大如鼓，腹胀纳差，胁下块疼痛，舌脉：舌质淡黯，苔薄白，脉濡。肝肾阴亏证：主证 : 形体赢瘦，腹大如鼓，潮热盗汗，头晕耳鸣，舌脉，舌质红少津，苔花剥，脉弦细滑

6、。 脾虚水泛瘀证：主证：持续低热和反复发热，口苦口干，面目发黄，腹胀腹水。本患者辩证施护 ：肝癌气滞血瘀证护理诊断、护理措施和效果评价：P1营养失调：低于身体需求量与吞咽困难和厌食有关I1 让病人家属准备流质、半流质且高蛋白、高热量、高维生素，易消化食物，并喂饭要慢。2 遵医嘱给病人输注氨基酸等营养液O1病员食欲有所提高，精神有所好转P2皮肤受损：与被迫体位有关I21遵医嘱给病人静脉输注氨基酸等营养液2 协助病人完成日常生活需要3 鼓励病人进行安全活动尝试，逐渐恢复自理能力4 遵医嘱，密切观察骶尾部皮肤情况并根据情况泡沫贴保护创面5 遵医嘱，予局部皮肤生长因子膏药涂抹加强压疮健康宣教O2病人皮

7、肤未见明显扩大，逐渐能在配合其家属适当的活动P3体液不足：与电解质失衡、摄入不足有关I31遵医嘱给病人输注糖盐水、钾等液体2 鼓励病人多进食、喝水O3病人自感身体乏力有所缓解P4有感染的危险：与机体抵抗力下降有关I41 、遵医嘱静脉输入高营养的物质，必要时予以抗生素抗感染2 、严格观察病人的生命体征： BP、 R 、P、T；3、病房定时消毒，开窗通气4、加强对尿管、留置尿管、深静脉置管的护理；O4：病人无发热等感染症状.P5：便秘：与活动减少、食物中维生素减少有关I5 ： 1 鼓励病人尽可能的床上活动，增加肠蠕动2增加病人维生素的摄入3遵医嘱给予病人开塞露通便、必要时灌肠或口服液体石蜡油O5：

8、病人能解出大便 .对症护理（ 1）肝区疼痛除口服、肌肉给药止痛外，遵医嘱给予活血化瘀药肝区外敷。疼痛甚者卧床休息，同时按三级止痛法给予镇痛剂，做好心理护理，做好缓解疼痛的卫生宣教，疼痛较甚者，可给予艾灸合谷、足三里等穴。（ 2）保持心情愉快，以利气血畅达，教患者练“放松功”以达到情志引导，宽胸理气。（ 3）宜食高热量、易消化食物，禁食滞气碍胃之品。 宜食桃仁粥，即桃仁 10g，去皮尖，水煎，取汁与粳米同煮，粥成后加入冰糖适量。血瘀为主者，应禁食石榴、柿子、栗子等。（ 4）中药汤剂一般宜饭后温服，服药期间注意多休息，情志愉快，以使气机舒畅，以利药效发挥。（ 5）患者因病程长，疼痛较重而悲观失望，

9、鼓励患者树立战胜疾病的信心，坚持治疗。健康宣教：饮食原则以高蛋白、适当热量、高维生素为宜，避免摄入高脂、高热量和刺激性食物，使肝脏负担加重。如有肝性脑病倾向，应减少蛋白质摄入。根据不同的证型指导饮食：气血淤滞型：以食高热量易消化食物，禁食滞气碍胃之品。血淤为主者，应禁食石榴、柿子、栗子等食物。本病病情发展快， 预后差，患者精神压力大， 情绪低落，家属应予以关心、 体贴、帮助、支持和鼓励，保持心情愉快，学会自我心理调节，避免不良因素的刺激。控制情绪波动，防止病情恶化。日常生活中，根据体质、病情和耐受情况进行体育锻炼，如打太极拳、练保健操等。继续遵医嘱继续用药。定期随诊复查，了解肝功能变化及病情复

10、发情况。补充发言 :刘洁护士：病人入院置管应该加以护理， 我觉得可以加一些深静脉置管的护理知识： 预防术后感染：自插管后换药，对静脉插管处皮肤和导管近皮肤段5cm 处用活力碘棉签由内到外环形消毒后敷以无菌纱布，每周两次（周2和周 5）；输液应严格无菌技术。防止空气栓塞：经常巡视病人，观察输液及管道的情况，防止液体走空；指导病人在翻身活动、咳嗽等注意保护导管。防止导管堵塞：当病人剧烈恶心、呕吐、咳嗽等腹腔压增高需，血液反流导管，护士应及时调整滴速，使回流的血液迅速回静脉，防止血液在导管内凝结至导管堵塞；输注血制品等较粘稠的液体应用生理盐水冲管；输液完后应封管，用10ml 或大于 10ml 的注射器，先抽取 10ml 生理盐水脉冲式的推入， 在用 5ml 肝素液脉冲式的推入， 管好卡子；如有堵塞时，可用尿素酶稀释至1：2500，反复回抽，使管腔形成负压，自动吸入尿素酶，封闭 3060分钟再次开管检查是否通畅，如不通拔管。何小花护士：病人不能自行解出小便，遵医嘱安置留置尿管并记录 24 小时出入量，在护理上指导病人多饮水并遵医嘱予以膀胱