2013年三级医院评审院感组检查手册

1、二级医院评审内审院感组检查手册一、院感组检查人员及分工安排（一）院感组共三人人检查检查时间为4天。（二）检查范围神经内一、普外一 血液科 手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化科、供应室、胃肠镜室、放射介入科、 急诊科 口腔科门诊、产房、感染科、细菌室医疗废物暂存站、污水处理站院感办等。二、检查内容（一）第一章坚持医院公益性三、承担政府指令性任务（二）第三章患者安全第四节、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（三）第四章医疗质量管理与持续改进第十节感染性疾病管理与持续质量改进第二十节 医院感染管理与持续质量改进，其中核心条款4项第二十二节血液净化管理与持续改进（四）第六章 第八节、后勤保

2、障管理三、检查方法（一）临床科室1. 现场抽考 每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率， 查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算 手卫生依从性。2. 检查资料 医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培 训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进 记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险 评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气 消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。3. 检查制度包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。4. 现场检查 手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况， 室布局流程，对高危患者有无保

3、护性隔离措施，医院感染预防与 控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及 岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医 院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，1类手 术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落 实情况等。5. 现场询问 随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗 位职责，随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断 标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌 防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、 消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知

4、识掌握情况。6. 检查现病历 查阅运行病历 5份，了解医院感染调查表填写、 I类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌 送检等情况。6.追踪检查追踪检查之一医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模 拟）t追查科室相关登记与上报程序记录t询问管床医师相关知 识t了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限t院感办 核实指导记录T核实医院感染汇总数据准确性T医院有无相应的 制度和报告流程T主管部门监管记录T与医疗质量挂钩资料。追踪检查之二医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没有感染病例可模 拟）T追查科室相关登记与上报记录T询问管床医师相关知识T 了解医师是否掌握

5、医院感染暴发相关概念T医院感染暴发演练相 关资料T暴发预警及处置预案T医院领导小组会议记录T院感办 调查、分析、处置记录T终结报告T医院有无报告卫生主管部门 T医院相应的制度和培训。追踪检查之三多重耐药菌（MDRO ）医院感染管理：选取MDRO 病例，询问管床医师相关知识-了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序-追查科室相关措施的落实-暴发预警及处置预案-医院有无相应 的制度和培训-主管部门监管记录。追踪检查之四重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病例-查病区医院感染登记报告本-询问床位医师对 相关知识的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追查科 室相

6、关措施的落实-查医院是否有相应的规定-查职能部门有无 监管记录。追踪检查之五I类手术切口抗菌药物预防使用：选取I类手术切口现病历 5份，抽查5份归档病历，统计I类手术切口抗菌药物预防使用率。现 场询问管床医师相关知识-了解医师有无培训，是否考核合格和 授权有无培训制度及落实情况查看手术预防性抗菌药物选用 是否规范有无监管记录科室对存在问题的改进措施。追踪检查之六人员培训：查看 2012年医院感染培训计划-随机抽查其中一项 内容t考核培训人员t对培训相关知识是否掌握t追查医院有无 相应的制度和培训考核相关培训资料。（二）手术室1. 现场抽考：抽考2人外科洗手法计算洗手正确率。2. 检查资料：除临

7、床科室资料外还应检查 本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施紫外线灯或动态空气消毒机或层流净化设备等维护保养记录外来器械登记等资料。3. 检查制度：除常规制度外还应检查 空气净化管理与维护、 外来手术器械管理、一次性无菌医疗用品管理、手卫生、无菌技术操作规范、消毒灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、 职业安全防护制度等。4. 现场查看：手术室的设置、流程和布局、消毒设备配备等是否符合要求手卫生设施、手消毒剂配备及外科洗手正确情况医院感染预防与控制、无菌技术操作、消毒隔离制度等执行情况一次性及无菌物品管理、外

8、来手术器械管理、手术器械清洗灭菌质量、空气净化管理与维护、医疗废物分类处置等。5. 现场询问：手术室人员配备、手术台次，护士长、监控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，1类手术切口预防性抗菌药物使用情况外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等，职业暴露防护、消毒灭菌效果及 环境卫生学监测方法及结果判定医院感染核心制度及相关知识掌握情况。6. 抽查病历：抽查 2-5份手术病历，查I类手术切口预防性抗菌药物使用情况、手术器械灭菌质量及追溯管理、SSI预防控制措施 落实管理情况。7. 追踪检查追踪检查之七环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等-询问清洁人员相关 知识

9、-了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等-追查 科室相关措施的落实，有无相应的制度和培训。追踪检查之八SSI预防与控制：随机选取正在手术的病例， 询问主刀医师和 手术室护士 SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情 况-了解医院有无培训，是否有培训效果考核-查看科室培训记 录追查相关制度的落实情况查看医院职能部门的督查记录。追踪检查之九医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽取手术室或导管室等 使用中医用耗材、消毒隔离产品-查物资设备部门对一次性无菌 医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况-院感 办审核记录、质量验证-物资设备部门对院感办监督检查问题的 整改资料-使用科室保

10、管、使用、无害化处置情况。(三)供应室(CSSD )(1 )现场抽考：抽考 2人六步洗手法 计算洗手正确率。(2)检查资料： CSSD卫生厅验收合格证、专业人员培训证书、 各级给类人员及各个工作区域岗位职责、本科室重点环节与高危 因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、各种清 洗消毒灭菌效果监测结果登记，消毒灭菌监测过程中的问题记录 和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等 记录。（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离、质量 管理及其监测、质量追溯、器械管理（包括外来器械）、设备管理、 持续质量改进、设备故障紧急处理预案及突发事件应急、工作人 员职业安全

11、防护等制度。（4 ）现场检查CSSD的分区、流程和布局、清洗消毒灭菌设备配 备等是否符合要求：手卫生设施、手消毒剂配备及洗手正确情况； 从回收到发放等各个环节操作情况；对重复使用器械100%集中供应情况；一次性物品、外来手术器械、灭菌物品、重复使用器 械等管理质量；灭菌包规格、包装、储存、灭菌质量监测、消毒 供应中心相关规范、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情 况等。（5）现场询问：CSSD人员配备、医院实际床位数；护士长、质 控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点 环节与高危因素，各区域工作职责及操作规程，清洗、消毒、灭 菌方法及其质量监测，职业暴露防护，医院感染核心制

12、度及相关知识掌握情况。（6）追踪检查追踪检查之十职业暴露防护：现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科-医护人 员操作时防护用品使用情况-考核相关人员对防护用品正确使用 知识是否掌握追查医院有无相应的制度和培训考核相关培训 资料有无监管记录。追踪检查之一外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD登记t在 CSSD清洗t消毒t包装t火菌等全过程-抽考护理人员相关制度的知晓率-CSSD执行情况。（四）重症医学科1同一般病区检查内容和方法。2. 检查资料：本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、 风险管理计划与实施进展、医院感染、耐药菌病例登记本，紫外 线灯或动态空

13、气消毒机或空气净化设备维护保养及累计时间等记 录 。3. 检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、重点部位及耐药菌医院感染防控措施及操作流程、环境清洁和物品管理、探视制度等。4 .现场查看：ICU的设置、流程和布局等是否符合要求手卫生设 施、手消毒剂配备、洗手正确情况，环境和物品管理（VAP、CRBSI） 等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况，一 次性及无菌物品管理、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行 情况等。5. 现场询问：ICU人员配备、床位设置等 医院感染工作小组人员 岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，临床分离

14、前五位病源微生物名称及其耐药率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重点部位医院感染预防控制措施，多重耐药菌及感染性疾病隔离措施，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。6. 查阅运行病历 5份，了解医院感染调查表填写、I类手术切口 抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况，手术器械灭菌质量及追溯管理，SSI、MDRO 等预防控制措施落实管理情况。7. 追踪检查追踪检查之十二:VAP等重点部位管理：随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、 中心静脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历检查是否符合插管指针-询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识-防控 措施的落实T职能部门对 ICU的监管记

15、录等。（五）介入放射科1同一般病区检查内容和方法。流程、放射防护、手卫生设施配 手术器械清洗灭菌质量。3.2. 现场查看：导管室的布局设置、 备等一次性导管及无菌物品管理、 现场询问：同手术室。4. 抽查病历：同手术室。（六）血液净化管理1同一般病区检查内容和方法。各级各类人员的资质证书、工2. 检查资料：卫生厅验收合格证书、作人员定期体检并接种乙肝疫苗记录和报告单、本科室重点环节 与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、 各种质量监测环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等记录和报告单。3. 检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染监测和报告制度、消毒隔离、透析液和透

16、析用水质量监测、一次性用品的管 理度、医务人员职业安全管理、血透室医院感染管理标准操作规 程等。4. 现场检查：血液净化室的建筑布局和流程手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况导管相关感染防控措施落实情况床单元及物品一人一用一更换落实情况阳性患者隔离透析分区及物品固定使用管理 水处理设施管理 医疗废物分类收集处置情 况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。5. 现场询问：本科室重点环节与高危因素各种质量监测环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等方法及结果判定、一次性用品的管理、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。6 .检查现病历：抽查5份病历查经血传播疾病标志物定

17、期检测 报告单等。（七）胃肠镜室1同一般病区检查内容和方法。2. 检查资料：卫生厅验收合格证书、 各级各类人员的资质证书、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、使用的消毒灭菌产品证件、各种质量监测环境、物体表面、手卫生、内镜消毒灭菌效果等记录和报告单。3. 检查制度：内镜清洗消毒灭菌质量管理制度、内镜清洗消毒灭菌操作流程等。4. 诊病人数是否相适应、清洗消毒灭菌等必备设备是否满足诊疗需 求、清洗消毒灭菌操作规范执行情况、防护用品配备及使用、医 院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。5. 现场询问：本科室重点环节与高危因素内镜清洗消毒灭菌操作流程及质量监测方法

18、、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。（八）新生儿科1同一般病区检查内容和方法。2. 现场检查：新生儿科设置、流程和布局等是否符合要求对高危新 生儿有无保护性隔离措施 手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正 确情况 环境和物品管理 奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁 消毒执行情况是否符合要求、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。3. 现场询问：新生儿病房床位数与人员配备、本科室重点环节与高危因素 临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、环境和物 品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒方法、空气净 化管理和维护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。（九）感染科1同一般病区检查

19、内容和方法。2. 现场查看 发热/肝炎/肠道门诊、传染病房等的建筑设计和服务流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求本科室重点环节、重点人群与高危人群、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、速干手消毒剂配备和使用情况、医务人员职业暴露防护和医 疗废物处置情况 突发传染病应急预案、医院感染预防与控制、 消毒隔离制度执行情况等。3. 现场询问 本科室重点环节与高危因素传染病防控法律法规和医院感染防控相关知识。（十）口腔科1. 同一般病区检查内容和方法。2. 现场查看科室设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求 手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况手机等口腔器械消毒灭菌方法是否正确医务人员

20、职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。3.现场询问本科室重点环节与高危因素口腔器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知 识掌握情况。（十一）产房1. 同一般病区检查内容和方法。2. 现场查看：设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求：术器械消毒灭菌方法是否正确医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。3. 现场询问：本科室重点环节与高危因素， 手术器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握 胎盘、死婴等管理和医疗废物处理。（十二）细菌室1. 同

21、一般病区检查内容和方法。2. 检查资料实验室生物安全制度、多重耐药菌监测等进行培训资料 本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管 理计划与实施进展、微生物室对临床常见分离细菌菌株及其药敏 情况、耐药性监测、趋势、总结、分析资料以及向医院管理部门和医护人员公布资料。3. 现场查看 工作区与生活区严格分开清洁区、污染区标识明确实验室设置门禁开关有生物危险标志手卫生设施、生物安全柜安置的位置等符合规范要求采血是否做到一人一针一管一巾一带医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置情况实验室设备是否满足对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模

22、式 以及同源性检测的需求报告系统是否能够及时将多重耐药菌阳性结果报告临床科室。医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。4. 现场询问实验室生物安全、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、职业暴露防护及防护用品使用、废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等咼危险废物处置程序、本科室重点环节 与高危因素 医院感染核心制度及相关知识掌握情况。（十三）污水处理：1. 查看污水处理运行日志。2. 实地操作演练（测余氯）查看日常记录。3. 提问岗前培训，查看资质（上岗证）。（十四）医疗废物暂存处：核实细菌室9月15日科室记录与暂存处相符。 查看转运交接三联 单。（十五）预检分诊、发热门诊：1. 提问分诊护士发热病人怎样分诊？2 .什么样病人需分诊到感染性疾病科？3. 禽流感患者的症状？4. 提问肝胆门诊医生肝炎病人怎样上报？5. 现场拍照传染病登记，后到预防保健科核实（与科室上报相符）（十六）院感办1. 现场抽考 抽考2人六步洗手法、岗位职责、本院重点环节与 高危因素 医院感染暴发及处置相关规范等医院感染核心制度及 相关知识掌握情况。2. 检查资料医院感染管理委员会文件及会议记录三级监控网络人员名单 各部门工作岗位和各级各类人员职责专职人员岗位培训证书、科长技术职称证书医院五年规划或近期工作计划。