谁将从ARB中获益谭宁广东省人民医院PPT课件

1、“CVCV高危患者高危患者”发生心血管事件发生心血管事件（如（如MIMI或卒中）的风险高或卒中）的风险高CV 高危患者包括：动脉粥样硬化病的患者，例如有以下病史：心肌梗死卒中或一过性脑缺血发作外周动脉疾病有靶器官损害的2型糖尿病患者有多种危险因素的患者第1页/共42页 这些高危患者是心血管事件后备军这些高危患者是心血管事件后备军中国心血管病报告2008高血压高血压 1.61.6亿亿冠心病冠心病 560560万万糖尿病糖尿病 40004000万万卒中卒中 700700万万第2页/共42页 如何挽救高危患者？如何挽救高危患者？我们不应该袖手旁观！我们不应该袖手旁观！-ARB在高危患者中的心血管保护

2、作用在高危患者中的心血管保护作用第3页/共42页 有多种危险因素的患者有多种危险因素的患者第4页/共42页CV CV 危险因素危险因素: : 越来越多见越来越多见 肥胖 (BMI30): 从2005年到 2015 年，将上升75%(成人肥胖从4亿增加到 7亿) 超重(BMI 25-30):从2005年到 2015 年，将上升44% (成人超重从16 亿增加到23亿) 2型糖尿病: 从 2000年到 2030年，将上升114% (从 1.71 亿增加到 3.66 亿) 高血压: 从2000 年到 2025年，将上升56% (从10亿增加到 15.6 亿)第5页/共42页 CV危险因素危险因素居居

3、全球主要死因全球主要死因之列之列 高血压 儿童超重不安全的性行为蔬菜和水果吃得少超重和肥胖运动少饮酒室内空气污染（固体燃料） 可归因的死亡 吸烟 高胆固醇02000400060008000 Lopez et al. Lancet 2006;367:1747-57第6页/共42页INTERHEART 研究： 存在多种危险因素，风险则增加Yusuf et al. Lancet 2004;364:937952第7页/共42页鼓励生活方式鼓励生活方式的改变的改变使用经使用经验证验证可降低可降低CV事件风险的药物事件风险的药物 改善饮食 多运动 戒烟 他汀类 抗血小板制剂 降糖药 降压药 (RAS 阻断

4、剂) 受体阻滞剂 RAAS 阻滞剂阻断疾病进展可预防CV事件第8页/共42页STOP 1 1991LINILOQ 1991BBB 1994HOT 1998CAPPP 1999STOP 2 1999NORDIL 2000PRESERVE 2001LIFE 2002REGAAL 2002ASCOT-LLA 2003ASCOT-BPLA 2005PIXCEL 2005JIKEI HEART 2007ACCOMPLISH 2008PRoFESS 2008ALLAY 2008KYOTO HEART 2009SHOT-T20101983第9页/共42页CCB 受体受体阻滞剂阻滞剂 受体受体阻滞剂阻滞剂利尿

5、剂利尿剂其他其他RAAS阻断阻断的基石的基石ARBs阻断阻断RAAS可考虑可考虑作为降压治疗的基础并用于高危作为降压治疗的基础并用于高危CV患者患者第10页/共42页肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统成人中的平衡问题成人中的平衡问题血管紧张素转换酶(ACE)第11页/共42页 ARB是目前唯一被证实显著降低是目前唯一被证实显著降低IGT患者新发糖尿病风险的降压患者新发糖尿病风险的降压药物药物01234565040302010 0ARB安慰剂组糖尿病发生率（%）随机化后随访时间（年）新发糖尿病风险显著降低HR: 0.8695% CI: 0.800.92缬沙坦组 Vs 安慰剂组： P 300，

6、且血清肌酐1.3-3.0mg/dl (N=1513)氯沙坦vs. 安慰剂ARB较安慰剂显著降低T2DN患者肌酐倍增、ESRD或死亡复合终点16%3.4年MARVAL2002年有微量蛋白尿的2型糖尿病患者 (N=332)缬沙坦 vs. 氨氯地平血压控制相当，ARB(缬沙坦)较CCB显著降低T2DM合并微量白蛋白尿患者尿白蛋白尿排泄率(-44% vs. -8%，P雷米普利 (耐受性) T + R = R (疗效),T T + R (耐受性)Years of Follow-upCumulative Hazard RatesTelmisartanRamipril0.00.050.100.150.200

7、.2501234TelmisartanRamipril# at Risk Yr 1Yr 2Yr 3Yr 4T85428176777874207051R85768214783274737095Years of Follow-upCumulative Hazard Rates0.00.050.100.150.200.2501234RamiprilTel. & Ram.# at Risk Yr 1Yr 2Yr 3Yr 4R85768214783274737095T&R85028134774073777023NEJM 2008;358:1547-1549ONTARGET第14页/共42

8、页 卒中的患者卒中的患者第15页/共42页RAS阻断对卒中的影响阻断对卒中的影响: ARBs和和 ACE-I的荟萃分析的荟萃分析MI心血管死亡率心血管死亡率全因死亡率全因死亡率卒中卒中ARB疗效佳疗效佳ACE-I 疗效佳疗效佳Reboldi et al. J Hypertension 2008;26:12821289研究研究 (N=63,409 ): ELITE; ELITE-II; OPTIMAAL; DETAIL; VALIANT; ONTARGET第16页/共42页Spansk studie ARB less severe strokes卒中前卒中前ARB治疗治疗对急性脑梗塞有益对急性脑

9、梗塞有益第17页/共42页Spansk studie ARB less severe strokes多元回归分析显示多元回归分析显示：既往的既往的ARBs治疗与卒中严重度治疗与卒中严重度程度的降低程度的降低独立相关独立相关 (OR: 0.40; 95% CI 0.24-0.65, p0.001)；与不良转归呈负相关与不良转归呈负相关 (OR: 0.41; 95%CI 0.23-0.78, p=0.003)第18页/共42页卒中中卒中中AT2 受体的作用受体的作用卒中范卒中范围围认认知知Mogi M, Horiuchi M et al., Hypertension. 48 : 141 - 8.

10、2006氧化氧化应应激激Iwai M, Horiuchi M et al., Circulation. 110 : 843 - 8. 2004神神经经分化分化受受损损的的DNALi JM, Horiuchi M et al., Mol Endocrinol. 21 : 499 - 511. 2007直接神直接神经经保保护护作用作用挽救挽救濒临濒临死亡的神死亡的神经经元元 半影区的半影区的脑脑血流血流Iwai M, Horiuchi M et al., Circulation. 110 : 843 - 8. 2004Li JM, Horiuchi M et al., Stroke. 39:202

11、9-2036 2008第19页/共42页 冠心病的患者冠心病的患者第20页/共42页ARB改善冠心病患者预后：JIKEI Heart对JIKEI HEART研究中1036例合并冠心病的心血管高危患者（缬沙坦组n=514，非ARB组n=522）进行亚组分析缬沙坦较非ARB显著降低心脏事件发生风险51%缬沙坦较非ARB显著降低致死或非致死冠脉事件发生风险56%心脏事件*显著降低51%P0.0001致死或非致死冠脉事件*显著降低56%P=0.0007HR 0.49; 95%CI 0.33-0.71事件率（%）月非ARB(n=522)缬沙坦(n=514)HR 0.44；95% CI;0.27-0.71

12、非ARB (n=522)缬沙坦 (n=514)月事件率（%）*心脏事件：心绞痛、急性心梗、心衰*致死或非致死冠脉事件：心绞痛、急性心梗Shimizu M, et al. Presented at ESC 2010.第21页/共42页 ARB应用于心肌梗塞的试验应用于心肌梗塞的试验 心肌梗死后使用血管紧张素心肌梗死后使用血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂氯沙坦最佳试验（氯沙坦最佳试验（Optimal trial in myocardial infarction with angiotsnsin II antagonist losartan. OPTIMAAL.2002OPTIMAAL.200

13、2） 缬缬沙坦治疗急性心肌梗死试验沙坦治疗急性心肌梗死试验( (Valsartan in Valsartan in acute myocardial infarction,acute myocardial infarction,VALIANT. 2003VALIANT. 2003)第22页/共42页第23页/共42页 OPTIMAAL: 试验结果试验结果氯氯沙坦沙坦（ （n=2744） ）卡托普利（卡托普利（n=2733） ）相相对对危危险险（ （95% CI） ）P 值值总总死亡率死亡率499 (18.2%)447 (16.4%)1.13 (0.991.28)0.069心猝死复心猝死复苏苏2

14、39 (8.7%)203 (7.4%)1.19 (0.991.43)0.072再次心肌梗死再次心肌梗死384 (14.0%)379 (13.9%)1.03 (0.891.18)0.722心血管病死亡心血管病死亡420 (15.3%)363 (13.3%)1.17 (1.011.34)0.032中中风风140 (5.1%)132 (4.8%)1.07 (0.841.36)0.587Dickstein K, et al. Lancet 2002nLosartan 50mg qd.并不优于并不优于Captopril 50mg tid.nACEIs remain first-line treatmen

15、t post-MI第24页/共42页Primary Endpoint:All-Cause MortalitySecondary Endpoint:Cardiovascular DeathOther Endpoints:Safety and TolerabilityStudy Design (14,703 patients)Pfeffer MA et al. Am Heart J. 2000;140:727734.Captopril 50 mg TID(n 4,900)Valsartan 160 mg BID(n 4,900)Captopril 50 mg TID + Valsartan 80

16、mg BID(n 4,900)Acute MI and either HF or LV systolic dysfunctionN=14,703Median follow-up: 24.7 monthsVALIANTValsartan vs Captopril in Acute MI第25页/共42页 Mortality by TreatmentValsartan 4909 4464 4272 4007 2648 1437 357Captopril 4909 4428 4241 4018 2635 1432 364Valsartan+Cap 4885 4414 4265 3994 2648 1

17、435 382Captopril00.050.10.150.20.250.3061218243036Probability of EventMonthsValsartan vs. Captopril: HR = 1.00; P = 0.982Valsartan + Captopril vs. Captopril: HR = 0.98; P = 0.726ValsartanValsartan + Captopril第26页/共42页 心衰的患者心衰的患者第27页/共42页ARB应用于心衰治疗的试验应用于心衰治疗的试验 氯沙坦心力衰竭试验（氯沙坦心力衰竭试验（Effects of losartan

18、 versus captopril on patients with symptomatic heart failure. ELITE-II.1999ELITE-II.1999） 缬沙坦心力衰竭试验缬沙坦心力衰竭试验( (Val-HeFT.2001Val-HeFT.2001) ) 坎地沙坦坎地沙坦心力衰竭试验心力衰竭试验( (Candesartan in heart Candesartan in heart failure: Assessment of reduction in mortality and morbidity. failure: Assessment of reduction

19、in mortality and morbidity. CHARM.CHARM. 20032003)第28页/共42页ELITE-II ELITE-II 试验：研究终点小试验：研究终点小结结卡托普利卡托普利组组（ （n=1574） ）氯氯沙坦沙坦组组（ （n=1578） ）校正后危校正后危险险比比（ （95% CI） ）P 值值主要主要终终点点 总总死亡率死亡率250 (15.9%)280 (17.7%)0.88 (0.751.05)0.16二二级终级终点点 猝死猝死/ /复复苏苏115 (7.3%)142 (9.0%)0.80 (0.631.03)0.08三三级终级终点点 总总死亡死亡/ /

20、住院住院707 (44.9%)752 (47.7%)0.94 (0.851.04)0.21 副作用停副作用停药药228 (14.5%)149 (9.4%)0.001第29页/共42页Val-HeFT: 试验设计试验设计5010 patients 18 years; EF 40%; NYHA IIIVDiuretics (85%), Digoxin (67%), -blockers (35%) ACE inhibitors (93%)Valsartan40 mg bid titrated to160 mg bidRandomized toReceiving background therapyP

21、lacebo906 Deaths(Combined All-cause Mortality and Morbidity)Follow up 23月月第30页/共42页Val-HeFTVal-HeFT：主要终点分：主要终点分析析终终点点事件数事件数危危险险比比（ （95% CI） ）P 值值 缬缬沙坦沙坦组组（ （n=2511） ）安慰安慰剂组剂组（ （n=2499） ）所有原因死亡所有原因死亡495(19.7%)484(19.4%)1.02(0.901.15)0.800所有原因死亡所有原因死亡 / /病残率病残率723(28.8%)801(32.1%)0.87(0.790.96)0.009第3

22、1页/共42页Val-HeFT 经治疗心衰住院危险降低经治疗心衰住院危险降低Cohn et al. AHA Scientific Sessions 2000*Censored for death次级终点次级终点: 第一次因心衰住院的时间第一次因心衰住院的时间第32页/共42页对未服用对未服用ACEI的患者，的患者，代文代文显著降低联合死亡率和发病率显著降低联合死亡率和发病率44% Maggioni et al. JACC 2002;40:1414-14210.4000.4860.5710.6570.7430.8290.91403691215182124271.000月无事件概率（%）代文组 (

23、n=185)安慰剂组(n=181)44%366例未服用过ACEI的心力衰竭患者HR=0.56; 95%Cl 0.39-0.81p40%ACE inhibitor treated/not treatedPrimary outcome for Overall Programme: All-cause deathPrimary outcome for each trial: CV death or CHF hospitalisationPfeffer MA, et al. Lancet 2003, 362(9386):759781第34页/共42页Proportion with CV Death o

24、r Hospitalization for CHFCandesartanPlacebo1013101583179843442712212692988710131015831798434427122126929887504000233.5Time (Years)3020101504000233.5Time (Years)3020101PlaceboCandesartan23% RR, p = 0.000412761272106310139489064574221176113612761272106310139489064574221176113650400Time (Years)30201023

25、3.510233.51PlaceboCandesartan15% RR, p = 0.011514150913771359833824182195145814411514150913771359833824182195145814410233.5Time (Years)10233.5Time (Years)1PlaceboCandesartan11% RR, p = 0.125040030201050400302010第35页/共42页ESH 和和 ESC 指南指南 : 风险分层以定量分析预后风险分层以定量分析预后表2 风险分层以定量分析预后其他危险因素和病史正常高 正常血压（mm Hg)1级

26、2级3级没有其他危险因素1-2个危险因素平均风险平均风险低附加风险低附加风险低附加风险中附加风险中附加风险中附加风险中附加风险高附加风险高附加风险高附加风险高附加风险极高附加风险极高附加风险3种或以上危险因素或TOD或糖尿病高附加风险极高附加风险极高附加风险极高附加风险极高附加风险ACC，相关临床情况；TOD，靶器官损害；SBP，收缩期血压；DBP，舒张期血压第36页/共42页ESH 和和 ESC指南指南 : 风险分层以定量分析预后风险分层以定量分析预后ACC，相关临床情况；TOD，靶器官损害；SBP，收缩期血压；DBP，舒张期血压其他危险因素和病史没有其他危险因素1-2个危险因素3种或以上危险因素或TOD或糖尿病平均风险平均风险低附加风险低附加风险低附加风险中附加风险中附加风险中附加风险中附加风险高附加风险高附加风险高附加风险高附加风险高附加风险极高附加风险极高附加风险极高附加风险极高附加风险极高附加风险极高附加风险表2 风险分层以定量分析预后第37页/共42页CCB受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂受体阻滞剂