结节性甲状腺肿合并甲状腺癌59例临床分析

1、结节性甲状腺肿合并甲状腺癌59例临床分析作者：钱家成谢底亚徐宏锋鲁金祥张俊【摘要】 目的分析结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的临床和病理特点及对甲 状腺癌改良手术方式的探索，提出如何减少甲状腺癌的漏诊与手术并发症防治。 方法对本院8年来对结节性甲状腺肿586例并存甲状腺癌59例的临床分析。结 果59例甲状腺癌中乳头状癌48例、滤泡状癌6例、髓样癌3例、未分化及其他 癌2例。其中微小癌(who定义最大直径<lcm) 28例(47. 5%)。术中所有病例 标本均行冷冻切片及常规病理切片，51例术中报告甲状腺癌，诊断准确性达 86. 5%。对20例甲状腺癌行甲状腺全切加改良颈部淋巴结清扫术，

2、另39例均甲状 腺次全切除或近全甲状腺切除加术后左甲状腺素抑制治疗。结论甲状腺癌与结 节性甲状腺肿有着密切关系，冷冻切片快速病理检查是提高术中甲状腺癌的检出 率是关键，手术操作细致及手术细节上的改进可预防并发症的发生。【关键词】甲状腺癌并发症预防abstract objective to analyze the clinical and pathological characters of nodular goiter combined with thyroid carcinoma and to explore the modification of operations for thyroi

3、d carcinoma , the method to reduce the misdiagnosis and operation complications. methods 59 cases of nodular goiter combined with thyroid carcinoma out of 586 cases of nodular goiter within 8 years in our hospital were retrospectively studied . results among the 59 cases , there were 48 cases of pap

4、i 1 lary carcinoma (81. 3%), 6 cases of fol 1 icular carcinoma (10.2%), 3 cases of medul lary carcinoma (5.1%), 2 cases of undifferentiated carcinoma and other kind of carcinoma (3. 4%). among them , there were 28 minimum cancer (47. 5%). all the samples of the cases had frozen section examination a

5、nd routine pathological section examination , 51 had the intraoperative reports of thyroid carcinoma and the diagnosis accuracy was 86. 5%. total resection combined with modified clearance of neck lymph nodes was carried out in 20 cases and subtotal thytoidectomy, the other 39 cases had subtotal or

6、near-total thyroidectomy combined with levo thyroxine intake postoperatively conclusions thyroid carcinoma is closely related to nodular goiter combined , pathological examinat ion of f rozen section is the key to improve the diagnostic rate for thyroid carcinoma, carefulness and improvement in oper

7、ation can prevent the complication.key words thyroid carcinoma complication prevention根据framingham数据库统计结节性甲状腺肿的发生率为5% 10% 1 ,女性 是男性的4倍以上，甲状腺癌占人类恶性肿瘤1%。根据瑞士一项500例全甲状 腺尸检研究显示，甲状腺癌发生率为8.6%,其中乳头状癌74%,滤泡状癌16%, 髓样癌9% 2;而绝大部分地区的临床显性甲状腺癌的年发生率男0.9-2.6/10 万，女2.0-5.9/10万。作者对2000年3月至2008年3月共收治手术治疗686 例结节性甲状腺肿合并

8、甲状腺癌59例进行总结分析，报道如下。1临床资料1.1 一般资料本组59例中男8例，女51例；男：女=1: 6. 38,发病年龄1872岁，平均 41.6岁，65岁6例。病程lh28年。所有手术病人无一例死亡与切口感染， 发生暂时性声音嘶哑5例；甲状腺功能低下2例。术后5年每36个月均行tg（甲状腺球蛋白）水平与甲状腺功能检测，其中有2例甲状腺乳头状癌复发。1.2症状与体征以发现颈前无痛性肿块为表现的34例、健康体检b超发现25例；有颈部不 适或疼痛的18例，有吞咽或呼吸困难的6例、有声音嘶哑的2例。b超均提示为 实质性、非均质性低回声团结块。孤立性结节21例（其中右叶11例、左叶8例、 峡部

9、2例）、多发性结节38例。1. 3手术方法20例甲状腺癌行甲状腺全切加改良颈部淋巴结清扫术，另39例均甲状腺次 全切除或近全甲状腺切除术。二次手术8例。病人均在术后服用左甲状腺素片予 抑制治疗，服药在清晨餐前0. 5h, 1次/d顿服，通常对i、ii期病人促甲状腺 激素（tsh）维持在0. 10. 5miu/l,对iii、iv期病人tsh维持在 0. lmiu/l 3 l2结果甲状腺癌59例中乳头状癌48例、滤泡状癌6例、髓样癌3例、未分化及其他癌 2例。其中微小癌（who定义最大直径<lcm） 28例（47. 5%）,甲状腺癌与结节 性甲状腺肿有着密切关系；冷冻切片快速病理检查

10、是预防漏诊，提高术中甲状腺 癌检出率的关键；甲状腺癌行甲状腺次全切除术加中央区颈淋巴结清除术或甲状 腺全切加改良颈部淋巴结清扫是适宜的手术方式，只要手术操作细致，手术细节 上适当的改进可预防并发症的发生。3讨论3.1术前重视对甲状腺结节的良恶性的评估大约有5% 4甲状腺结节是恶性的。因此对于甲状腺结节应注意以下几点: （1）详尽的病史采集：要询问家族史，有无头颈部放射性外照射史，尤其是患儿和 男性，有无碘缺乏或碘过多，甲状腺功能状态及肿块的生长速度。（2）体检：以末 节指腹尖端检查肿块，是一侧还是双侧，单个还是多个，实性还是囊性，颈内静 脉周围有否肿大质较硬的。患儿，单侧，单个，实质性，与周围

11、组织粘连，有压 迫症状如呼吸困难、声音嘶哑，颈前淋巴结否肿大的高度怀疑恶性变。（3）甲状 腺功能与甲状腺自身抗体的测定：术前查游离三碘甲腺原氨酸（ft3）、游离甲状 腺素（ft4）、tsh 了解甲状腺功能，甲腺自身抗体抗甲状腺球蛋白抗体（tgab）、 抗甲状腺过氧化物酶抗体（tpoab）升高支持慢性甲状腺炎的诊断。（4）b超与ct 检查：所有病例均行b超检查，以明确结节的部位、大小、数量、分布情况和质 地一实质性、囊性和两者并存，该检查对甲状结节，特别是临床怀疑癌肿的病人 行ct检查，ct对甲状腺肿瘤的定性诊断能力为86%。（5）细针穿刺细胞学检查： 细针穿刺细胞学检查（fna）是目前较常用的

12、甲状腺肿瘤诊断方法，近年来国外已 用fna取代同位素扫描，作为首选检查5。solbiati等报道细针穿刺细胞学检 查准确率9 36%973%,假阳性发生率1%10%,假阴性发生率1%8%。（6）术 中快速病理切片：甲状腺结节较小或部位较深，术前难以肯定其性质，只有依靠 术中冷冻切片，进一步确诊，但有时要确诊滤泡状癌仍有困难，要术后做石蜡切 片才能获最后诊断。 3.2手术方式的选择选择kocher切口 一胸锁关节上2cm顺皮纹切口，先不横断颈前肌群。甲状腺 癌的手术包括原发病灶的切除和颈部淋巴结的清扫。对于分化型甲状腺癌（dtc） 术式有全甲状腺切除、近全甲状腺切除或甲状腺次全切除术。根据美国临

13、床内分 泌医师协会（aace ）的临床实践指南指出：对于肿瘤直径<lcm乳头状癌（ptc） 和可疑恶性的单侧甲状腺肿物宜采用患侧甲状腺叶全切除术。全甲状腺切除或近 全甲状腺切除存在明显的不足之处。术后可能发生的并发症如甲状腺功能丧失， 甲状旁腺及喉返神经损伤几率明显增多。李树玲等行一侧腺叶次全切除术观察 10年对侧复发率仅为1. 3%,而绝大多数研究未能证实全甲状腺切除术后和甲状腺 次全切除术后的生存率有显著性差异。因此多数学者采用甲状腺次全切除术。甲 状腺癌最常见的转移区域为喉返神经区及气管前，主张在甲状腺叶加峡部切除时, 合并中央区颈淋巴结清除。对28例甲状腺癌行甲状腺次全切

14、除术加中央区颈淋巴 结清除术，对26例n1期甲状腺癌颈淋巴结转移较少，病灶较小，行甲状腺全切 加改良颈部淋巴结清除术，另3例行全甲状腺切除术加传统颈淋巴结清除术。3.3并发症的预防甲状腺手术的较严重的并发症有：颈内静脉与颈总动脉损伤，迷走神经损伤, 喉返神经，胸导管损伤及甲状旁腺损伤。甲状腺功能减退是甲状腺手术最常见的 并发症，约20%-37% 6 的病人会出现暂时性。甲减发生原因：累及双侧的甲 状腺癌手术，必须切除双侧甲状腺叶和峡部，术后必定发生甲减；双侧次全切除 术后茄除90%,桥本病甲状腺切除60%即可发生甲减。因此主张甲状腺残留 4g。甲状腺切除术后并发症最严重的是喉返神经损伤。ste

15、ure等2002年报道， 甲状腺功能正常的结节性甲状腺手术喉返神经的损伤为17% 7 。避免和减少喉 返神经损伤的关键在于预防，作者认为：肿瘤行甲状腺全切时常规显露喉返神经 全程，行甲状腺次全切时并不常规显露喉返神经，不在甲状腺包膜外分离、结扎 甲状腺下动脉。行甲状腺手术特别要注意：（1）切除腺体时应尽量保留甲状腺后包 膜的完整，不要游离或翻转过多；（2）处理甲状腺侧叶的内侧和上极切除平面不要 过于靠后，应与喉气管前缘有一定的距离；（3）处理甲状腺下极应在囊内结扎甲状 腺下动脉分支，而不结扎其主干；（4）为防止甲状腺内侧残端后滑和出血，在预定 切断平面前先用血管钳钳夹后切断；（5）控制出血切忌

16、盲目粗暴大块组织钳夹，尤 其在神经入喉平面和甲状腺下动脉的周围，非全麻病人应确认声音无异常改变再 行结扎；（6）缝合甲状腺残部特别是缝合上极时，最好是正确缝合内外侧包膜，不 宜直接缝合在气管筋膜上；（7）甲状腺癌全切时常规显露喉返神经全程；（8）术中 或围术期激素的应用8。3.4术后左甲状腺素抑制治疗dtc术后应用大剂量外源性甲状腺素，抑制垂体分泌tsh,从而抑制分化型甲 状腺癌（dtc）的生长，减少肿瘤的复发，大宗甲状腺乳头状癌的回顾性研究显示， 分化型甲状腺癌术后辅以内分泌抑制治疗为最佳方案9。通常对i、ii期病人 tsh维持在0.105miu/l,对iii、iv期病人tsh维持 0. l

17、miu/l,长期应用可 导致部分病人骨质增生和心房纤颤10。因此，作者认为：甲状腺癌与结节性甲状腺肿有着密切关系，尤其是甲状腺 乳头状癌最为常见，术中冷冻切片能快速较准确地作出病理诊断，是提高术中甲 状腺癌的检出率的关键，甲状腺次全切除术加中央区颈淋巴结清除术或甲状腺全 切加改良颈部淋巴结清扫是甲状腺癌较适宜的手术方式，手术操作的细致及手术 细节上的改进可有效预防并发症的发生。【参考文献】1 blanco cc, garc i a-d i az jd, maqueda ve, et al diagnostic efficacy of fine needle aspiration biopsy

18、in patients with thyroid nodular diseases analysis of 510 cases. rev cl in esp, 2005, 20 （8）: 374 - 378.2 bondeson l, ljungberg 0 . occul t thyroid carcinoma at autopsy in malmo, sweden cancer, 2004, 47: 319 323.3冷希圣.现代临床医学外科进展普通外科分册.北京：科学技术文献出版 社，2006. 8 - 10.4陈清勇，吴玉泉，杨胜，等甲状腺恶性肿瘤ct诊断与临床触诊的对比研 究.中国临床医学影像杂志，2001, 12 （3）: 1595 - 16015 solbiat i l, ost i v, cova l, et al u1trasound of thyroid, parathyroidglands and neck lymph nodes eur radiol, 2001, 11 仃2）：2411 2424.6 shimizu k.trial of autotransplantation of cryopreserved thyroid tis