项痹病诊疗方案的优化、评估

1、 项痹病诊疗方案 20112012年目录2011年3 诊断3 治疗3 难点及解决措施5 中医药特色5 分析评估6 疗效评价62012年8 诊断8 治疗8 难点及解决措施11 中医药特色11 分析评估12 疗效评价12 项痹病诊疗方案2011版一、诊断（一）疾病诊断参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会颈椎病诊治与康复指南。1具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征。2椎间孔挤压试验或和臂丛神经牵拉试验阳性。3影像学所见与临床表现基本相符合。（二）疾病分期1急性期：临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。2缓解

2、期：临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。3康复期：颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。（三）证侯诊断1风寒痹阻证：颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。2血瘀气滞证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。3痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。4肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少苔，脉弦。5气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。二、治

3、疗方案（一）针灸疗法1体针（1）风寒痹阻证治则：祛风散寒，祛湿通络。取穴：颈椎夹脊穴、大椎、风池、肩井、秉风、曲池、外关、列缺、合谷（2）血瘀气滞证治则：行气活血，通络止痛。取穴：颈椎夹脊穴、大椎、肩井、秉风、手三里、外关、列缺、合谷、三阴交（3）痰湿阻络证治则：祛湿化痰，通络止痛。取穴：颈椎夹脊穴、大椎、风池、太阳、内关、中脘、丰隆、头维、阴陵泉（4）肝肾不足证治则：补益肝肾，通络止痛。取穴：颈椎夹脊穴、大椎、肝俞、肾俞、风池、头维、听会、耳门、内关、三阴交（5）气血亏虚证治则：益气温经，和血通痹。取穴：颈椎夹脊穴、大椎、阴陵泉、三阴交、血海、足三里、内关、合谷、风池2灸法选取大椎、肩髃、曲

4、池、手三里、曲泽、合谷等穴位，采用艾盒灸、艾条灸、温针灸等方法。每次施灸约20分钟。（二）物理治疗可选用红外线照射、蜡疗、电脑中频治疗仪、低周波治疗仪等。（三）辨证选择口服中药汤剂1风寒痹阻证治法：祛风散寒，祛湿通络。方药：羌活胜湿汤加减。羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川芎、蔓荆子等。2血瘀气滞证治法：行气活血，通络止痛。方药：桃红四物汤加减。熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。3痰湿阻络证治法：祛湿化痰，通络止痛。方药：半夏白术天麻汤加减。白术、天麻、茯苓、橘红、半夏、甘草等。4肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛。方药：肾气丸加减。熟地黄、怀山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子（

5、先煎）等。5气血亏虚证治法：益气温经，和血通痹。方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣等。（四）其他外治法敷贴、膏摩等。（五）手法1松解类手法（1）基本手法：头颈部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等；（2）通调督脉法；（3）间歇拔伸法；（4）牵引揉捻法；（5）拔伸推按法。2整复类手法（1）旋提手法；（2）定位旋转扳法；（3）旋转法；（4）其他颈椎微调手法。（六）牵引疗法（七）运动疗法颈椎功能训练：以颈部伸肌训练、柔韧性与系统性训练为主要目的的各类功法操，例如“仙鹤点水”、“背伸运动”等。（八）其他疗法中药熏蒸：根据不同的辨证分型，将煎煮好的中药汤剂，先以热气熏

6、蒸患处，待水温适度时再用药水洗患处。每日一次，每次15-20分钟。（九）护理1急性期的护理：急性期的病人疼痛较剧烈，常需住院治疗。（1）告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻颈椎负担，避免久坐等动作。（2）配合医生做好各项治疗后，向病人讲解各种治疗的注意事项：药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激。（3）注意保暖，防止受凉，受凉是项痹病的重要诱因，防止受凉可给予颈部热敷和频谱仪照射。（4）做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，使患者保持愉快的心情，建立战胜项痹病的信心。2缓解期及康复的护理：（1）减轻颈部负荷，避免过度劳逸，动作要缓。（2）加强颈部肌肉功能锻炼，要注意持之以恒。（3）

7、建立良好的生活方式，生活有规律，多休息，注意保暖。（4）病人应树立战胜疾病的决心。项痹病病程长，恢复慢，病人应保持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。三、项痹病治疗难点及解决措施治疗难点1：项痹病是因多有颈部外伤、慢性损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性颈部疼痛史。如何解决项痹病急性期进行性加重及伴随的疼痛症状是治疗的难点解决方案：主要穴位采用颈椎穴位，急性期以每日针1次，以泻法为主；在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。（如甘露醇、双氯芬酸钠、地塞米松、甲强龙等）。治疗难点2：项痹病患者由于病位较深，或者前期治疗不当，导致受累神经支配区有感觉过敏或

8、迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。解决方案：在常规治疗方案的基础上给予针刀疗法， 以松解粘连，缓解挛缩。四、发挥中医药特色具体措施1、在传统的项痹病治疗方法的基础上，进行归纳总结，进一步完善项痹病的诊疗方案、推陈出新。2、将项痹病不同证型的治疗方法进行进一步的总结评估，辩证施治，发挥了传统针灸的优势，扩大中医治疗范围。3、建立可供临床推广应用的项痹病的临床特色疗法，以局部取穴配合循经取穴为主，开展项痹病的分期治疗，分为急性期和恢复期，根据各个时期的病情特点，采用不同的针刺方法，及取穴方案。进一步完善项痹病各期的特色治疗方案。4、引用小针刀技术，对有粘连及顽固性疼痛进行松解剥离。5、进一步完善颈项痹

9、病的针灸加中药治疗方法，在不同证型的基础方基础上，配合证型的变化，随证加减，进一步发挥了针灸+中药+手法+针刀等的特色治疗方式。五、项痹病的分析、总结、评估我们在项痹病的临床诊疗中，按照项痹病的优化诊疗方案进行治疗，临床疗效较为满意，主要体现在可明显改善患者的临床症状，在临床工作中起到了指导和规范作用，但也存在一些不足，现总结如下：1、对于项痹病轻症患者，无论是门诊病人还是住院病人应用本诊疗方案均取得了相对满意的临床疗效，而对于重度患者，以及针灸依从性差的患者效果不令人满意，有时需借助现代医学手段，如应用激素和活血药物等更能取得良好的效果。因此，在下一步的临床工作中，我们将进一步优化和完善本诊

10、疗方案，充实关于重度患者的诊疗方案，在应用中药治疗的同时结合现代医学治疗，使之临床可操作性更强，同时能更好地突出中医特色，发挥中医药优势。2、项痹病的发病率较高，严重影响患者的生活质量。3、项痹病的分期方法较多，各期治疗方法不一。4、治疗项痹病的方法较多，但疗效参差不齐。我们采用针灸、推拿、理疗结合药物取得良好效果。5、经过优化的诊疗方案已基本能满足临床需要及指导临床，为大多数患者解除了病痛。6、针药结合治疗项痹病效果良好。不足：1、项痹病后遗症期的治疗方案还有待进一步探讨，项痹病后遗症期的治疗是项痹病治疗的难点问题。2、项痹病的分期较多，应根据项痹病的各期病例特点对项痹病的分期进行进一步明确

11、，以利于指导临床。六疗效评价（一）评价标准临床控制：治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分0-1分，疗效指数90%。显效：治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效指数70%，90%。有效：治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善，疗效指数30%，70%。无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数30%。*疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。（二）评价方法颈椎病疗效评分表 总分46分临床表现记分临床症状、体征分级颈部疼痛 0分：无疼痛 2分：轻度疼痛 4分：中度疼痛 6分：重度疼痛 肩背疼痛

12、 0分：无疼痛 2分：轻度疼痛 4分：中度疼痛 6分：重度疼痛上肢疼痛 0分：无疼痛 2分：轻度疼痛 4分：中度疼痛 6分：重度疼痛上肢麻木 0分：无麻木 2分：偶有麻木，很快缓解 4分：麻木间断，多在睡眠或晨起出现，能缓解 6分：感觉麻木，持续不减，不缓解颈肩压痛 0分：无压痛 2分：压痛轻，用力按压才感疼痛 4分：压痛明显，稍有按压即感痛甚颈部活动 0分：正常 2分：偶有颈部僵硬，仅有屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者 4分：颈部僵硬，屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者椎间孔挤压试验 0分：正常 2分：神经根节段放射性分布的疼痛或麻木轻微者 4分：有明显沿神经根节段放射性分布的疼痛或麻木者

13、感觉障碍 0分：无肢体感觉异常者 2分：有肢体感觉异常者上肢肌力 0分：肌力5级 2分：肌力3-4级 4分：肌力0-2级肌腱反射 0分：正常 2分：腱反射减弱 4分：腱反射消失 项痹病诊疗方案2012版一、诊断（一）疾病诊断参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会颈椎病诊治与康复指南。1具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征。2椎间孔挤压试验或和臂丛神经牵拉试验阳性。3影像学所见与临床表现基本相符合。（二）疾病分期1急性期：临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。2缓解期：临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈

14、椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。3康复期：颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。（三）证侯诊断1风寒痹阻证：颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。2血瘀气滞证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。3痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。4肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少苔，脉弦。5气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。（四）鉴别诊断1颈部伤筋：颈部伤筋有明确外伤史

15、，症状以颈部疼痛为主，多不伴上肢疼麻症状，而神经根性颈椎病以颈部疼痛伴双上肢疼麻为主症。2落枕：神经根型颈椎病以颈部疼痛伴双上肢疼麻为主症，而落枕系青壮年多见，有颈部疼痛，活动受限，因睡眠时枕头不适，卧姿不良，突然扭转所致，结合影像资料，故可鉴别。二、治疗方案（一）针灸疗法1体针（1）风寒痹阻证治则：祛风散寒，祛湿通络。取穴：颈椎夹脊穴、大椎、风池、肩井、秉风、曲池、外关、列缺、合谷（2）血瘀气滞证治则：行气活血，通络止痛。取穴：颈椎夹脊穴、大椎、肩井、秉风、手三里、外关、列缺、合谷、三阴交（3）痰湿阻络证治则：祛湿化痰，通络止痛。取穴：颈椎夹脊穴、大椎、风池、太阳、内关、中脘、丰隆、头维、阴

16、陵泉（4）肝肾不足证治则：补益肝肾，通络止痛。取穴：颈椎夹脊穴、大椎、肝俞、肾俞、风池、头维、听会、耳门、内关、三阴交（5）气血亏虚证治则：益气温经，和血通痹。取穴：颈椎夹脊穴、大椎、阴陵泉、三阴交、血海、足三里、内关、合谷、风池2电针选取颈4颈6夹脊穴、肩髃合谷、曲泽后溪三对穴位，波形为连续波，频率1-2hz，输出强度以上肢部肌肉轻微收缩为度。电针时间约30分钟。3灸法选取大椎、肩髃、曲池、手三里、曲泽、合谷等穴位，采用艾盒灸、艾条灸、温针灸等方法。每次施灸约20分钟。（二）物理治疗可选用红外线照射、蜡疗、电脑中频治疗仪、低周波治疗仪等。（三）辨证选择口服中药汤剂1风寒痹阻证治法：祛风散寒，

17、祛湿通络。方药：羌活胜湿汤加减。羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川芎、蔓荆子等。2血瘀气滞证治法：行气活血，通络止痛。方药：桃红四物汤加减。熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。3痰湿阻络证治法：祛湿化痰，通络止痛。方药：半夏白术天麻汤加减。白术、天麻、茯苓、橘红、半夏、甘草等。4肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛。方药：肾气丸加减。熟地黄、怀山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子（先煎）等。5气血亏虚证治法：益气温经，和血通痹。方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣等。（四）其他外治法敷贴、熏蒸、膏摩等。（五）手法1松解类手法（1）基本手法：头颈部一指禅推法、点按法、滚

18、法、拿法、揉法、推法、叩击法等。（2）通调督脉法。（3）间歇拔伸法。（4）牵引揉捻法。（5）拔伸推按法。2整复类手法（1）旋提手法。（2）定位旋转扳法。（3）旋转法。（4）其他颈椎微调手法。（六）牵引疗法（七）运动疗法颈椎功能训练：以颈部伸肌训练、柔韧性与系统性训练为主要目的的各类功法操，例如“仙鹤点水”、“背伸运动”等。 （八）其他疗法针刀疗法：1. 体位：俯卧低头位。2. 体表定位：21 横线为5个点，中点为枕外粗隆，在上项线上向两侧旁开2.5cm为2个点，再向外旁开2.5cm为2个点。这5点为项韧带的止点，斜方肌的起点，头半棘肌的止点，头最长肌的止点，胸锁乳突肌的后内侧止点。22 竖线为

19、6个点，分别为c2-c7棘突顶点，这6个点为项韧带、头夹肌、斜方肌及颈夹肌等软组织的起点。3. 麻醉：用1%利多卡因局部麻醉。4. 针刀操作：41 横线为一支针刀松解项韧带止点、斜方肌起点、头半棘肌止点，术者刺手持针刀，刀口线与人体纵轴一致，刀体向脚部倾斜45°，与枕骨垂直，押手拇指贴在上项线枕外粗隆头皮上，从押手拇指的背侧进针刀，针刀到达上项线骨面后，调转刀口线90°铲剥2-3刀，范围不超过0.5cm，然后提针刀于皮下组织，向左右呈45°角，分别达上项线下0.5cm，铲剥2-3刀，范围不超过0.5cm，以松解斜方肌起点和头半棘肌止点。42 横线两侧第2支针刀进针

20、点，从第1支针刀进针点分别向左右旁开2.5cm定2个点，为两侧的第2支针刀进针点，松解项韧带部分止点，术者刺手持针刀，刀口线与人体纵轴一致，刀体向脚侧倾斜45°与枕骨垂直，押手拇指贴在上项线进针刀点上，从押手拇指的背侧进针刀，针刀到达上项线骨面后调转刀口线90°，铲剥2-3刀，范围不超过0.5cm。43 横线两侧第3支针刀进针点，从第2支针刀进针点分别向左右再旁开2.5cm定2个点，为两侧的第3支针刀进针点，松解头夹肌止点、胸锁乳突肌止点、头最长肌止点，术者刺手持针刀，刀口线与人体纵轴一致，刀体向脚侧倾斜45°与枕骨垂直，押手拇指贴在上项线骨面后，再向下刺入达下项

21、线，调转刀口线90°铲剥2-3刀，范围不超过0.5cm。44 竖线1-5支针刀分别松解c3-c7项韧带起点，头夹肌起点，斜方肌的起点，颈夹肌的起点，以及棘间韧带。术者刺手持针刀，刀口线与人体纵轴一致，刀体向头侧倾斜45°，与棘突成60°角，针刀直达棘突顶点骨面，纵疏横剥2-3刀，范围不超过0.5cm，然后退针刀于棘突顶点的上缘，将针刀体逐渐向脚侧倾斜与颈椎棘突走行方向一致，调转刀口线90°，沿棘突上缘向内切2刀，范围不超过0.5cm，以切开棘间韧带。（九）根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。（十）护理1急性期的护理：急性期的病人疼痛较剧

22、烈，常需住院治疗。（1）告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻颈椎负担，避免久坐等动作。（2）配合医生做好各项治疗后，向病人讲解各种治疗的注意事项：药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激。（3）注意保暖，防止受凉，受凉是项痹病的重要诱因，防止受凉可给予颈部热敷和频谱仪照射。（4）做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，使患者保持愉快的心情，建立战胜项痹病的信心。2缓解期及康复的护理：（1）减轻颈部负荷，避免过度劳逸，动作要缓。（2）加强颈部肌肉功能锻炼，要注意持之以恒。（3）建立良好的生活方式，生活有规律，多休息，注意保暖。（4）病人应树立战胜疾病的决心。项痹病病程长，恢复慢，病人应保

23、持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。三、项痹病治疗难点及解决措施治疗难点1：项痹病是因多有颈部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性颈部疼痛史。如何解决项痹病急性期进行性加重及伴随的疼痛症状是治疗的难点解决方案：主要穴位采用颈椎穴位，急性期以每日针1次，以泻法为主；在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。（如甘露醇、双氯芬酸钠、地塞米松、甲强龙等）。治疗难点2：项痹病患者由于病位较深，或者前期治疗不当，导致受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。解决方案：在常规治疗方案的基础上给予针刀疗法， 以松解粘连，缓解挛缩。四、发挥中

24、医药特色具体措施1、在传统的项痹病治疗方法的基础上，进行归纳总结，进一步完善项痹病的诊疗方案、推陈出新。2、将项痹病不同证型的治疗方法进行进一步的总结评估，辩证施治，发挥了传统针灸的优势，扩大中医治疗范围。3、建立可供临床推广应用的项痹病的临床特色疗法，以局部取穴配合循经取穴为主，开展项痹病的分期治疗，分为急性期和恢复期，根据各个时期的病情特点，采用不同的针刺方法，及取穴方案。进一步完善项痹病各期的特色治疗方案。4、引用小针刀技术，对有粘连及顽固性疼痛进行松解剥离。5、进一步完善颈项痹病的针灸加中药治疗方法，在不同证型的基础方基础上，配合证型的变化，随证加减，进一步发挥了针灸+中药+手法+针刀

25、等的特色治疗方式。五、项痹病的分析、总结、评估我们在项痹病的临床诊疗中，按照项痹病的优化诊疗方案进行治疗，临床疗效较为满意，主要体现在可明显改善患者的临床症状，在临床工作中起到了指导和规范作用，但也存在一些不足，现总结如下： 1、对于项痹病轻症患者，无论是门诊病人还是住院病人应用本诊疗方案均取得了相对满意的临床疗效，而对于重度患者，以及针灸依从性差的患者效果不令人满意，有时需借助现代医学手段，如应用激素和活血药物等更能取得良好的效果。因此，在下一步的临床工作中，我们将进一步优化和完善本诊疗方案，充实关于重度患者的诊疗方案，在应用中药治疗的同时结合现代医学治疗，使之临床可操作性更强，同时能更好地突出中医特色，发挥中医药优势。2、项痹病的发病率较高，严重影响患者的生活质量。3、项痹病的分期方法较多，各期治疗方法不一。4、治疗项痹病的方法较多，但疗效参差不齐。我们采用针灸、推拿、理疗