盆腔炎患者抗感染治疗的药学监护实践

1、摘要目的 通过临床药师对1例盆腔炎患者抗感染治疗的药学监护的过程，探讨临床药师在 临床治疗中发挥的作用。方法笔者通过全程参与1例盆腔炎患者的抗感染治疗，探讨抗感染专业临床药师在临 床上可以发挥的作用，为临床药师如何提供药学监护和提高药物治疗疗效提供参考。结果 临床药师参与临床治疗可以帮助医师用药更规范，提高患者治疗信心，提高药物 治疗疗效。结论 本病例可以反映临床药师参与临床药物治疗的必要性。关键词 盆腔炎；抗感染治疗；临床药师；药学监护1 patients with pelvic inflammation anti-infection treatmentof pharmaceutical c

2、are practice【abstract 】objective through one case of pelvic inflammatory disease with clinical pharmacists anti-infection treatment pharmaceutical care process,to discuss the role of phannacists in the clinical treatment. methods the author through the whole process involved in 1 case of anti-infect

3、ion treatment in patients with pelvic inflammatory disease, clinical pharmacists in clinical anti-infection major can play a role, for clinical pharmacists to provide pharmaceutical care and improve the efficacy of drug treatment for reference results clinical pharmacists in clinical drug treatment

4、can help doctors more specification, improve patient confidence and improve the efficacy of drug trcatmcnt.conclusion the case can reflect the necessity of clinical pharmacist participating in clinical medication.key words pelvic inflammatory disease; anti-infection treatment; clinical pharmacists;

5、pharmaceutical care盆腔炎症性疾病是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，是妇科常见疾病z 一。随着急性盆腔炎发病率的上升，盆腔炎在妇科急腹症中居首位。多数引起盆 腔炎的致病微生物是由阴道上行而来的，且多为混合感染，因此在盆腔炎治疗中 以抗感染治疗为主，必要时行手术治疗山。本文以一例急性盆腔炎患者为例进 行用药分析讨论，探讨临床药师如何帮助临床医师合理应用抗菌药物，开展临床 药学监护，提高治疗疗效。1病例摘要患者，女，28岁，系“下腹疼痛伴发热2天"入院。患者2天前经期间淋雨劳累 后出现下腹疼痛伴发热，自行服用头砲拉定胶囊无效，疼痛加剧。患者为求进一 步诊治来本院就诊，

6、以“盆腔炎”收入院。患者2009年有剖宫产手术史，一年前有 盆腔炎病史，平素健康。无吸烟、饮酒等嗜好。否认肝炎、结核等传染病史，家 族屮无特殊病史及遗传史。入院查体：t： 39.0°c, p： 110次/分,r： 20次/分，bp： 110/70 mmhg,神 清，急性病容，心肺（），腹软，肝脾肋下未及，下腹压痛（ +）,妇检阴道畅， 宫颈抬举痛（ +），宫体前位压痛（ + ）,右侧附件区可扪及5cm包块，边界不清， 压痛(+),左侧附件增厚，压痛(+)。辅助检查：血常规wbc 13.63xlo9/l , ne% 92.8% , ly% 6.72；子宫附件 彩超示：右侧附件区近宫颈旁

7、大小约6.2x5.6x4.5cm混合性包块。入院诊断：盆腔炎2治疗经过入院第1天：结合患者症状、体征及辅助检查等诊断考虑盆腔炎，治疗上予 阴道后穹窿穿刺抽取脓液，行细菌培养+药敏实验。药物治疗给予哌拉西林舒巴 坦(3g, ivgtt, bid)联合替硝卩坐(100ml, ivgtt, bid)抗感染治疗,同时给予维生 素c和维生素be支持治疗。药学监护：(1)抗感染治疗分析：患者阴道后穹窿穿刺抽出脓性液体，结 合症状、体征及实验室检查结果可以初步诊断为盆腔炎症性疾病。经验性给 予哌拉西林舒巴坦联合替硝瞠抗感染治疗是合适的。(2)监护计划：观察患者症 状、体征及检查指标，判断抗感染治疗效果；交待

8、患者半卧位休息，有利于盆腔 炎症吸收。哌拉西林舒巴坦为青霉素类药物，使用前需做青霉素皮肤试验，阴性 者方可使用。使用过程中可能岀现一些胃肠道反应，也可引起皮疹，皮肤瘙痒等 不良反应，已告知患者。用药期间密切监护患者是否出现上述不良反应。入院第2天：患者诉下腹疼痛有所好转，夜间发热，测体温38.0°co查体下 腹压痛(+ )。入院第3天：患者诉下腹疼痛有所好转，夜间发热，测体温38.2°co查体下 腹压痛(+ )。临床药师建议i矢生将哌拉西林舒巴坦的用法调整为每12h次，今 日复查血常规。入院第4天：患者诉下腹疼痛有所好转，夜间发热，测体温38.1°co查体下 腹压

9、痛弱阳性。实验室检查，血常规示:wbc 9.72x109/l , ne% 86.91%；微生 物培养结果为大肠埃希菌，对美罗培南、阿米卡星、哌拉西林/他卩坐巴坦、头孑包 西丁等药物敏感。治疗方案未作调整，继续抗感染治疗。今口临床药师建议患者 发热吋测体温未超过38.5°c给予温水擦浴20分钟左右，每晚温水泡脚30分钟左 右。入院第5天：患者诉下腹轻微疼痛，仍发热，测体温37.8°c。今日复查血常 规。入院第6天：患者诉下腹无明显疼痛，仍发热，测体温38.4°co实验室检查: 血常规示：wbc 10.09x109/l , ne% 80.04%o入院第7天：患者无不适

10、主诉，测体温36.6°c。抗感染治疗方案继续。入院第9天：患者无不适主诉，测体温36.8°c，患者要求出院。告知患者盆 腔炎的抗感染治疗疗程一般为14天，患者仍坚持出院，给予办理，嘱患者回家后 继续抗感染治疗5天左右。3药学监护过程及用药分析3.1抗感染治疗分析3.1.1抗菌药物的选择。从病原菌的角度考虑，多数盆腔炎症性疾病的致病微生物是阴道定植的条 件致病菌，由阴道上行而来且多数考虑为混合感染。女性生殖道常见条件致病菌 包括需氧菌和厌氧菌，在革兰阳性需氧菌中，最常见为b族链球菌和肠球菌；常 见的革兰阴性需氧菌为大肠埃希菌和克雷伯杆菌；常见的革兰阳性厌氧菌是消化 链球菌和消

11、化球菌，脆弱类杆菌是最常见的革兰阴性厌氧菌。因此，在药物选 择上应该考虑广谱抗菌药物并且要覆盖厌氧菌。临床医师从经验用药的角度选择 哌拉西林舒巴坦和替硝醴联合抗感染治疗。哌拉西林舒巴坦为哌拉西林钠与舒巴 坦钠按2： 1的比例组成的复方制剂，哌拉西林属青霉素类广谱抗生素，舒巴坦对 由卩内酰胺类抗生素耐药菌株产生的多数重要的卩内酰胺酶具有不可逆性的抑 制作用，且舒巴坦与青霉素类具有明显的协同作用。因此该复方制剂对大多数 质粒介导的产和不产p内酰胺酶的大肠杆菌、克雷伯氏菌属、嗜血杆菌属等有良 好的抗菌作用，同时能兼顾部分革兰氏阳性菌和厌氧菌。替硝卩坐对厌氧菌有较高 活性，适用于各种厌氧菌感染。因此，

12、两种药物联合使用基本可以覆盖可能感染 的常见病因菌，经验用药的选择是合理的。该患者在用药之前已经穿刺抽取5ml 脓液送培养+药敏试验，入院第3天微生物培养结果报告为大肠埃希菌，对美洛培 南、阿米卡星、哌拉西林/他哇巴坦、头孑包西丁等药物敏感。因此，抗感染治疗 方案没有调整，继续抗感染治疗第7天患者体温恢复正常，白细胞也恢复正常， 说明抗感染有效。3.1.2抗菌药物的用法。医生选择哌拉西林舒巴坦抗感染治疗(3g, ivgtt, bid)o但是哌拉四林舒巴坦 为卩内酰胺抗菌药物，此类抗菌药物一般特点是：当血药浓度超过对致病菌的 mic以后，其杀菌作用并不随浓度的升高而显著增强，而是与抗菌药物血药浓

13、度 超过mic的时间密切相关。一般24小时内，血药浓度高于mic的时间应维持在给 药间隔时间40%-50%以上。pae短或没有pae。其药动学特征决定了小剂量均 匀分次给药、其至持续给药是该类抗菌药物的最佳给药方案。患者入院后出现夜 间发热，测体温在38.0°c左右。因此，在治疗第3天临床药师建议医牛将哌拉西 林舒巴坦的用法调整为每12h次。缩短给药时间，尽量增加血药浓度高于mic 的时间，也可有效缓解患者夜间发热症状。抗菌药物根据其pk/pd特点大致分为 时间依赖型、浓度依赖型和与时间有关但半衰期或pae较长三大类，三类药物的 用法各不相同。然而我院临床治疗中为了减少护士工作量很少

14、根据抗菌药物特点 间隔给药。笔者认为抗感染专业临床药师可以以此为切入点，深入临床宣传并帮 助医生按照抗菌药物的各自特点选择更为规范的用法。3.2辅助治疗该患者入院后积极给予抗感染治疗。入院第4天从复查血常规以及药敏实验 结果可以判断抗感染治疗方案选择合理且有效。但患者体温一直未能恢复正常。 临床药师考虑在接受药物治疗的同时应该给予物理降温，辅助治疗以取得更好的 治疗效果。临床药师告知患者及家属在患者发热时（体温未超过38.5°c）,给予 温水擦浴。擦浴方法为：水温控制在3540度，擦浴时力量要均匀，并轻轻按摩 以促进血管扩张。擦至液窝、腹股沟、帼窝等血管丰富处，停留时间应稍长，以 助

15、散热。四肢和背部各擦34分钟，全部擦浴吋间为20分钟左右擦浴中注意观察 患者体温变化情况，如病人发牛寒战，或脉搏、呼吸、神色有异常变化，应立即 停止擦浴并告知医师讥睡前给予患者温水泡脚，水温一般控制在3540度，双 脚泡在温水中约30分钟。配合降温，减少患者夜间发热。临床药师发现通过耐心 介绍，患者每日擦浴23次，睡前泡脚。患者入院第7天体温恢复正常，说明在药 物治疗的基础上辅助物理降温可以取得较好的治疗效果。4治疗中的不足之处患者入院第9天，无不适主诉，体温恢复正常，患者要求出院。医生和临床 药师告知患者盆腔炎疾病特点，特别是抗感染治疗疗程一般在14天为宜，且患者 需要复查血常规综合判断抗感

16、染治疗效果。但患者以感觉病情好转，工作繁忙为 由坚持出院。临床药师告知患者出院后在家坚持抗感染治疗5天左右，以防止病 情复发。笔者认为如何提高患者的治疗用药依从性是临床药师深入临床的工作重 点之一。在今后的工作中应该加强相关知识学习和临床经验积累，提高为患者服 务的药学能力，增加患者信任感可以提高患者用药依从性，从而提高药物治疗疗 效。5小结与体会盆腔炎症性疾病经验用药主要覆盖阴道定植条件致病菌，并且考虑多为混合 感染。医生经验用药选择适宜，在抗感染治疗前穿刺抽取脓液送培养+药敏试验。 培养结果为大肠埃希菌，药皱结果进一步证实抗感染治疗方案选择适宜。本案例 在药物选择、用法用量、微生物培养、定

17、期复查实验室指标等环节严格遵守抗感 染治疗规范，为县级医院抗感染治疗提供了参考。作为一名抗感染专业临床药师，全程参与上述病例的用药过程。从最初的经 验用药的治疗方案制定，到复查血常规和药敏结果击来，临床药师一育认为该方 案是适宜的，但患者入院第4天诉发热症状一直没有好转，患者家属情绪不太稳 定。对治疗方案持迟疑态度，有转诊上级更院想法。临床药师此时分析综合考虑 该治疗方案是有效的，可能是病灶吸收较缓慢毒血症状减轻有待时间，并告知患 者家属，安慰其继续观察，嘱其给予物理降温辅助治疗。患者入院第7h体温恢 复正常，进一步证实抗感染治疗有效。通过参与该病例的治疗过程，增加了笔者 参与临床工作的信心，积累了用药经验，同时也发挥了临床药师应有的作用。参考文献1 中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作