瘢痕子宫分娩方式的研究进展

1、瘢痕子宫分娩方式的研究进展印江民族中医院林家霞【摘要】综述瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的利弊及对母婴结局的影响， 探讨阴道分娩的有效性、可行性及临床管理方案。【关键词】瘢痕了宫分娩方式管理方案近年来随着剖宫产率的不断上升及子宫肌瘤病的年轻化，瘢痕子宫再次 妊娠也随之增加，其分娩方式已成为产科临床突出的问题。临床要求既要尽 可能的降低剖宫产率，减少再次剖宫产给母儿造成的不良影响，又要预见和 避免可能发生的了宫破裂对母儿导致的危害。瘢痕子宫对妊娠分娩的影响瘢痕子宫是指剖宫产手术或肌壁间肌瘤剥除术后的子宫。瘢痕子宫再次妊 娠对母儿的主要影响如下。子宫破裂：由于子宫存在瘢痕，再次妊娠时子宫增大，尤其在分娩

2、过程中, 愈合不良的瘢痕不能承受了宫内压力的增加而发破裂，如有以下情况： 剖宫产或子宫切开；妊娠子宫破裂或子宫穿孔后子宫修补术；肌瘤剔除 术，切口接近或达到内膜层，留下薄弱部分等，再次妊娠时均易发生子宫破 裂。其屮剖宫产瘢痕是妊娠后子宫破裂最主要的原因。产后出血：子宫瘢痕尤其是位于子宫下段的瘢痕，易引起子宫收缩不良， 导致产后出血。前置胎盘：由于瘢痕处蜕膜发育不良，加z瘢痕影响了早期附着于子宫下 段的胎盘向上移行，导致前置胎盘的发生率增加。而前置胎盘的发生是瘢痕 子宫孕妇行剖宫产终止妊娠的重要原因之一。剖宫产手术并发症増加：瘢痕子宫孕妇行剖宫产分娩时，损伤、感染、粘 连加重、切口愈合不良等手术

3、并发症增加，另外，还可导致早产及新生儿病 率及死亡率增加等。分娩方式选择影响瘢痕子宫分娩方式选择的因素：总结口前临床上影响瘢痕子宫再次分 娩方式选择的原因有以下几点：一旦发生子宫破裂后果极其严重，为减少 医疗纠纷，临床医生对瘢痕了宫有手术倾向，在交待病情中常侧重于了宫破 裂的可能，使孕妇对阴道分娩缺乏信心，不愿试产。前次剖宫产后瘢痕子 宫的孕妇，本次妊娠时要求绝育率达67%,有作者提出对有绝育要求者可适当 放宽剖宫产指征，因此对要求绝育的患者，医患双方都有剖宫产手术倾向性。 手术及麻醉技术的提高，减少了术中出血及术后并发症，手术的安全性得 到患者及其家屈的认可，无疑使剖宫产率升高，也影响了瘢痕

4、了宫孕妇足月 妊娠的阴道分娩率。瘢痕子宫不同分娩方式的利弊与可行性：总结其利弊如下：剖宫产率的 大幅上升使母婴近远期病率上升，而产妇及新生儿病死率均不能相应下降。再次剖宫产是导致产后出血的重要因素。而阴道分娩阵痛时子宫下段变薄, 上段变厚，宫口扩张，这种变化使产妇产后子宫收缩力增强，有利于恶露排 出，子宫复原，减少产后出血。瘢痕子宫由于盆腔粘连使再次手术的复杂 性和困难性大为增加，临床上再次剖宫产术中因腹壁与子宫粘连无法剥离而 经腹延长切口的病例屡见不鲜，同时再次手术可使原有腹腔粘连加重，切i 痛、慢性盆腔痛、子宫活动受限发生率明显增加。此外，多次手术子宫内膜 损伤破坏或腹腔种植，增加子宫内膜

5、杲位的机会，临床上偶可见剖宫产后腹 壁切口子宫内膜异位的报道。而阴道分娩可避免再次手术对子宫的创伤，减 少盆腹腔粘连，减少感染，预防切口愈合不良。由于粘连及瘢痕，组织弹 性欠佳，暴露不充分，易造成剖宫产术中取胎头困难；又由于大部分孕妇未 经试产，先露高浮，更增加了取头的难度，同时也增加了新生儿的窒息率。 而分娩过程中子宫有规律的收缩，能使胎肺得到锻炼，有利于出生后呼吸的 建立，促进肺成熟，而很少发生肺透明膜病；分娩时宫缩和产道的挤压作用, 可将胎儿呼吸道内的羊水和黏液排挤宙来，使新生儿湿肺和吸入性肺炎的发 生率大大减少；免疫球蛋白g(tgg)在自然分娩过程中可由母体传给胎儿，而 剖宫产儿缺乏这

6、一获得抗体的过程，因而阴道分娩的新生儿具有更强的抵抗 力1。阴道分娩产妇产后恢复快，住院时间短，医疗费用低。多次剖 宫产会破坏子宫肌纤维使瘢痕加重，特别是子宫复旧至未孕状态时，峡部挛 缩硬化，甚至宫颈上吊、宫体后屈，给日后计划生育手术带来诸多困难，并 易造成子宫损伤。但是，并非所冇的瘢痕子宫妊娠都可选择阴道分娩，应严 格掌握适应证。阴道试产适应证l2：前次剖宫产术为子宫下段横切口，术中无切口 撕裂且术后切口愈合好，无感染。或肌壁间肌瘤剥除术未穿透黏膜层。前 次手术距此次妊娠吋间2年以上。子宫发生破裂与否关键在于子宫切口的愈 合情况，距前次手术的年限很重要。子宫切口的愈合主要依靠结缔组织增生 连

7、接，形成瘢痕修复。研究家兔的了宫切i i愈合分为纤维瘢痕修复、瘢痕成 熟和瘢痕机化3个阶段。dicle等利用mr1观察人类剖宫产术后子宫切口的愈 合，发现子宫切口瘢痕的成熟从术后3个月开始至术后6个刀完成。愈合的 第三阶段可能需要更长吋间，因此临床上要求瘢痕子宫的妇女再次妊娠的吋 间至少在术后2年3。但并非年限越长瘢痕越牢固。有研究发现术后0.5 1年妊娠了宫切口处有嫩芽组织和普遍生长的纤维组织，术后23年瘢痕肌 肉化的程度越来越差，并且逐渐退化，瘢痕组织失去原状态及弹性，因此在 术后23年是子宫切口愈合的最佳时期。临床上对大于10年以上的瘢痕子 宫再次妊娠者应高度警惕。前次剖宫产指征不再存在

8、，又未出现新的剖宫 产指征。此次妊娠具备经阴分娩条件，分娩诸因索不存在异常情况，无妊 娠合并症。试产过程中产程进展顺利。胎死宫内或胎儿有严重畸形。 冇较好的医疗监护设备，具备随时输血、手术和抢救的条件。辅助检查捉 示子宫下段延续性好，无缺陷瘢痕，且瘢痕处没有胎盘附着。患者及家属了 解阴道分娩和再次剖宫产的利弊并征得其同意。剖宫产选定的条件：前次剖宫产为“t”形子宫切口、子宫下段纵切口或 术式不详；肌瘤剔除术达到内膜层；此次妊娠距前次手术2年；存在明显的 产科手术指征；存在严重的不适合于阴道分娩的内外科合并症；冇2次剖宫 产史；多胎妊娠、产妇拒绝试产(注意二次剖宫产时采用子宫下段横切并避开 原瘢

9、痕)；不具备急诊抢救病人条件；社会因素。辅助检查以往由于缺乏诊断子宫瘢痕状态的可靠手段，产科医生常因担心子宫破 裂而行剖宫产术。近年来，有许多针对应用现代检查手段诊断子宫瘢痕状态 的研究，尤其是剖宫产术后子宫瘢痕状态，对预测再次分娩结局及降低重复 剖宫产率有重要意义。目而较为常用且比较可靠的辅助检杳手段有宫腔镜和 超声诊断。宫腔镜：在非孕期用宫腔镜诊断子宫瘢痕状态4。对剖宫产术后有生育要 求者，在月经周期第45天行宫腔镜检查，此吋子宫内膜功能层已全部剥落, 透过薄的基底层可以观察其下面的瘢痕组织状态，再次妊娠时口j做为选择分 娩方式的参考。b超：在产前及产程启动后动态监测子宫下段肌层厚度及连续

10、性变化。 rogenberg等用b超观察孕妇子宫下段厚度，发现子宫下段厚度235mm时破 裂的危险性明显降低5。子宫瘢痕诊断分级标准4：根据宫腔镜诊断将不同状态的子宫瘢痕分为 3级：级为子宫峡部未见瘢痕组织，切口已无法分辨；ii级为子宫峡部冇少 许大小形态不周的口色瘢痕组织成分，瘢痕组织内血管网明显减少；iii级为 子宫峡部冇宽窄不等的无血管网瘢痕组织带月凹凸不平。根据b超诊断亦将不同状态的子宫瘢痕分为3级：i级为子宫下段无变薄 现象；ii级为子宫下段变薄、失去连续性，但未见胎儿毛发或胎脂斑点；iii 级为子宫下段变薄或缺失，可见胎儿毛发等。临床价值：用宫腔镜和b超联合检杳可做为评定剖宫产术后

11、了宫瘢痕状态 的可靠手段，为再次妊娠选择分娩方式捉供冇价值的依据4： i级瘢痕子宫, 当再次妊娠时若没有其它剖宫产指征存在，可以经阴道分娩；ii级瘢痕子宫, 可在b超严密监护下经阴道试产，并适时行阴道助产；如产程进展不顾利， 则适当放宽剖宫产指征。iii级瘢痕子宫则应在孕3839周适时行计划剖宫产, 以避免瘢痕了宫在临产前或产程中突然破裂，给母婴带來损害。围产期管理加强孕期管理：加强孕期保健和高危妊娠的管理，对瘢痕子宫再次妊娠 的人群进行系统管理，建立高危档案，进行孕期指导，发现异常及吋处理， 如再次妊娠时间，孕期并发症、合并症治疗，尽量减少本次妊娠阴道分娩禁 忌证。做好阴道试产评估。详细了解

12、上次手术情况，如手术适应证、手术 方式及新生儿结局；通过阴道检查判断骨产道、软产道、胎儿有无异常；完 善各项化验；b超检查胎儿、羊水、胎盘及子宫下段瘢痕情况。符合条件的孕 妇入院后进行宫颈评分，若bishop评分7分，首先要促宫颈成熟。但也有 资料提示先兆流产、妊娠3940周吋宫颈未成熟口j作为子宫术后瘢痕状态不 良的间接证据，故不主张经阴道试产。与孕妇及其家屈良好的沟通，告知 阴道分娩的可行性及相对安全性、风险、并发症的预测及防范，在尊重患者 的知情权和选择权前提下，获得患者的理解和支持，并签署知情同意书。加强产程管理：有经验的医师观察产程及胎心变化，定期检查下腹部压 痛情况，这是反映子宫下

13、段能否耐受伸展比较敏感的指标。如果出现产程进 展不顺利，活跃期延长或停滞，必须立即行阴道检杳。开放静脉通道，配血 备用，持续胎心监护，冇条件应做宫内压测定。无头盆不称的情况下宫颈 注药或静推安定，出现头盆不称、子宫先兆破裂及胎儿宫内窘迫须立即剖宫 产。催产素的应用：长期以来，瘢痕子宫是催产素使用的一大禁忌，许多 孕妇在试产过程屮因出现宫缩乏力、产程延长无法纠正而被迫放弃试产。 第二产程禁用腹压，必要时助产缩短第二产程，可有效避免子宫破裂6。产后检查：产后常规检查宫腔，了解子宫下段瘢痕有无裂开。同吋要注意 生命体征及阴道出血情况，发生产后出血要及时查找原因，检查软产道，避 免软产道裂伤漏诊。综上所述，对于瘢痕子宫妊娠分娩，通过严格掌握阴道分娩指征，严密 观察产程，及时发现处理难产，多数是可以经阴道安全分娩的，阴道试产与 剖宫产相比利多弊少。作为妇产科工作者，对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的 选择，要从多方面综合考虑，认真评估，针对每个患者的具体情况制定人性 化的分娩方案。对于估计可能阴道分娩的孕妇耍做好心理指导，增强其口信 心，解除患者对阴道分娩的恐惧心理，捉供阴道试产机会，保证母儿的共同 安全，最大限度地减少不必要的剖宫产术。参考文献1邓文英瘢痕子宫妊娠分娩方式分析基层医学论坛2009,13(5上).2刘素芳.剖宫产术后再次妊