神经外科补液的特殊性

1、神经外科补液的特殊性优秀的外科医师=优秀的内科医师+优秀的手术医师内环境的稳定对于病患的恢复至关重要传统观点：一般都是2000ml左右的静脉补液量，以糖为主，盐补生理需要量，治疗过程中一部分病人都会出现低钠血症然后再补高渗盐纠正。限制钠盐的摄入以预防脑肿胀。适量的维持脱水状态。现在观点：1.神经外科补液以盐为主。2.尤其是高渗盐有的可以起到替代甘露醇的作用，很多小儿神经外科现在已高渗盐代替甘露醇。3.公式：脑灌注压=平均动脉压-颅内压。4.超早期辅以鼻饲饮食。5.限制葡萄糖的摄入。6.保持灌注才符合逻辑。神经外科补液的特点：神经外科病人补液的处理与其他科室不尽相同，有其特殊性，补液时需考虑以下

2、几个特点：1. 病人常有意识障碍，禁食禁水，呕吐频繁，食欲不振，往往引起体液紊乱。2. 颅内压增高和脑水肿的出现是常见的。输液时必须考虑此点来确定输液的量、质、速度，稍有不慎即可引起致命的脑疝。3. 血脑屏障是脑组织所具有的特殊功能。除了对水、电解质进入脑细胞有影响外，对脑组织酸碱平衡也有影响，必须注意纠正。4. 中枢性水、电解质调节机构在丘脑下部，垂体-第三脑室近旁，该部病变往往对神经内分泌调节系统产生影响，引起脑性盐类耗损综合征（cerebral salt wasting syndrome)，尿崩综合症等特殊代谢障碍，异常高电解质血症，蛋白代谢异常。5. 异常排泄包括呕吐、脑脊液瘘，脑脊液

3、外引流等，输液时也需要考虑。血脑屏障的重要性与特殊性血脑屏障（blood brain barrier , BBB）的结构基础是脑毛细血管的内皮细胞，围绕着脑血管形成一个五层的粘连物，阻止了细胞之间的分子通道。在健康大脑，分子通过BBB的唯一通道是分子自身穿过内皮细胞。血脑屏障的毛细血管内皮细胞连接，一旦被机械分离（直接分离），可造成血脑屏障功能破坏，水及分子进入脑实质的通透性即发生改变。临床上许多病理生理状态以及特殊药物，可改变BBB的通透性。例如：1. 颅内肿瘤可破坏血脑屏障；2. 高血压超过脑自身调节范围，可引起连接分离；高热、持久高碳酸血症和头部外伤也可发生连接分离；3. 长时间低氧（6

4、12h）可出现不可逆性血脑屏障破坏；4. 脱水利尿药如甘露醇和呋喃苯胺酸可使毛细血管内皮细胞皱褶，发生细胞连接破坏。这种现象可解释用大量甘露醇后颅内压的反弹现象；5. 类固醇类药物有稳定和修复已破坏的血脑屏障的作用。对于血脑屏障完整的病人，由于水分子能自由通过完整的血脑屏障，液体的移动按照starling规则进行，即取决于血管内外流体静水压和渗透压之间的差异。如输入渗透液可致血浆渗透浓度下降，水将沿着渗透压梯度进入脑组织，其结果是加重脑水肿、升高颅内压和降低脑灌注压。所以对神经外科病人体液管理必须严格避免低渗容易输注，目的是防止血渗透浓度降低。对于血脑屏障破坏的病人，不论输注晶体液或胶体液，都

5、会从血管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿。但输注胶体液和血液制品比晶体液更为适宜，显效快速。在输液量方面传统观念是严格限制输液量，显然是不明智的，补液不足可导致血流动力学不稳定和正常脑灌注压不能维持，肯定会加重脑损伤，特别是对大脑损伤、伴血管痉挛和体内高渗、已用甘露醇治疗、低血压、低血容量、低血氧、和缺血等病人，必须竭力避免，保持灌注。特殊状态的体液管理1、 脑血管痉挛脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血病人术后发病率和死亡率的重要因素。对其的防治主要采取：1. 应用钙通道阻滞剂。2. 夹闭或栓塞动脉瘤（防止血管痉挛和再次破裂出血）。3. 3H疗法：即控制高血压、实施高血容量以及血液稀释。具体做法：通过容

6、量扩展和（或）血管加压药升高血压；应用晶体液和血液制品增加血容量；提高血容量导致血液稀释，降低血液粘稠度，增加脑灌注压和加强脑组织氧合。晶体液用于维持高血容量，其效果优于胶体液。2、 水代谢紊乱疾病（1） 抗利尿激素分泌亢进综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone , SIADH）头部创伤和其他颅内疾患时，抗利尿激素分泌增多，由此可引起SIADH，表现为尿钠升高、血钠下降和体内游离水总量相对增多。血钠下降会产生精神错乱、共济失调、癫痫发作、反射增强或减弱、昏迷和不可逆性脑损伤。开始应限制输液量，如血钠<110mmol/L，应使用

7、高渗含盐溶液（3.5%），同时应用呋喃苯胺酸10-20mg静脉注射以诱导游离水的负向平衡，也可选用6%碳酸氢钠溶液，按2ml/kg使用，1-2分钟后血纳浓度可增加6mmol/L。（2） 尿崩症（diabetes insipidus , DI）尿崩症多发生于鞍区垂体手术及颅咽管瘤手术，其他颅内疾患特别是头外伤也可发生。一旦确诊，施行体液治疗的目标是维持血管内容量及正常电解质水平，计算方法为每小时液体生理维持量+前小时排尿量的3/4。液体的选择取决于病人电解质状态。因丢失的是低渗的游离水，所以常用正常量盐水的50%或25%。不提倡使用5%的葡萄糖，因大量输注会导致高血糖。（3） 脑钠消耗性综合征常

8、见于蛛网膜下腔出血患者，表现为低血钠、脱水及高尿钠（>50mmol/L）三联征，本综合征与SIADH的电解质表现相似，需鉴别诊断。SIASH属血管内容量增多和稀释性低血钠状态，治疗以限制容量为目标，而脑钠消耗性综合征属低血容量和低血钠状态，治疗目标是输入等渗含钠溶液，以重建正常血容量。稳定内环境的四要素：水的代谢、电解质的平衡、酸碱平衡、维持渗透压（1） 水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外：1. 肾排尿：一般每日尿量约10001500ml，每日尿量至少为500ml，因人体每日代谢产生固体废物3540g，每15ml尿能排出1g固体废物。2. 皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水分约5

9、00ml。这种蒸发的水分是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水分更多，如有发热，体温每升高1，从皮肤丢失的水分将增加100ml。3. 肺呼出水分：正常人每日从呼气中丧失水分约400ml。这种水分的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。4. 消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200ml，其中绝大部分重吸收，只有100ml左右从粪便排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的3-5倍。以上通过各种途径排出体外的水分总量约为2000-2500ml。其中皮肤蒸发（出汗除外）、肺呼出的水一般是看不见的，叫不显性失水。正常人摄入的水分与排出的水分是相等的，人体每日排出的水量就是

10、需要的水量，约20002500ml。这些水分主要来自饮水10001500ml和摄入的固态或半固态食物所含的水分。体内氧化过程生成的水分（内生水）约200400ml。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000ml就是最低生理需要量。（2） 电解质1、 钠离子（Na+）：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.5-6g，正常需要量也为4.5-6g。2、 钾离子（K+）：细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，

11、钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约3-5g，正常需要量也是此数值。3、 氯离子（Cl-)：细胞外液主要阴离子。4、 碳酸氢根离子（HCO3-）：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和HCO3-，常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水500ml，10%氯化钾20-30ml，其

12、他液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500ml。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳，二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。（3） 渗透压正常血浆渗透压为300mosm/L，渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。正常渗透压平衡是通过：下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压增高时，经过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收作用增加，尿量减少，渗透压回降。反之亦然。肾素-醛固酮系统恢复血容量。血容量降低时，通过醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增多，尿量减少，血容量增加，反之亦然。（4） 酸

13、碱平衡正常血液pH为7.357.45。维持酸碱平衡的主要途径是：血液缓冲系统：最重要的缓冲对是HCO3-和H2CO3，二者之比为20/1；体内产酸多时，由HCO3-中和，产碱多时，由H2CO3中和。肺调节：通过增减CO2排出量来调节血肿H2CO3浓度。当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2排出，反之亦然。肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a、主要靠H+和Na+交换，及NaHCO3的重吸收；b、分泌NH4+以带出H+；c、直接排出H2SO4和HCl等。制定补液计划1、 能量的充足。2、 水电解质的平衡。3、 酸碱平衡。4、 保持灌注。5、 预防脑水肿。1、 根据病人的临床表现和化

14、验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：估计病人入院前可能丢失水的累积量；估计病人已丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、手术丢失、体外引流等丧失的液体量；高热散失的液体量（体温每升高1，每千克体重应补3-5ml液体）；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；每日正常生理需要液体量，以2000ml计算。2、 补什么？根据病人具体情况选用：晶体液（电解质）常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；补充热量常用：10%葡萄糖盐水；碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。3、 怎么补？具体补液方法：补液程序：先扩容，后调整电解质

15、和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；补液速度：先快后慢，通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。补液原则：1、 补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应该用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至高渗的（如10%的葡萄糖），但输入后很快代谢掉而变成水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就有可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每

16、小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。2、 酸碱的调整：几乎所有的术后的病人都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。呼吸机的应用可以发生呼吸性碱中毒，可以用精氨酸来纠正。酸碱失衡通常发生在术后头三天，建议术后第一天查血气分析，根据实验室结果来调整。3、 先快后慢：特别是治疗休克的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，而后再根据情况减慢输液速度。4、 量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量，并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损伤多时，补充多时。补钾术后低钾是因为围手术期摄入不足及应用利尿剂，低钾

17、血症是术后常见的并发症。补钾原则：补钾以口服补较安全；补钾的速度不宜快，一般小于20mmol/h；浓度一般在1000ml液体中不超过3g；见尿补钾，尿量在>30ml/h，细胞外液钾离子总含量仅为60mmol左右，输入不能过快，一定要见尿补钾；低钾不应给糖，因为糖酵解时消耗钾。100g糖消耗2.8g钾。轻度缺钾：3.0-3.5mmol/L时，全天补钾量为6-8g；中度缺钾：2.5-3.0mmol/L时，全天补钾量为8-12g；重度缺钾：<2.5mmol/L时，全天补钾量为12-18g。为什么术后应减少应用葡萄糖？1、 葡萄糖体内分解后生成水和二氧化碳，降低血渗透压，加重脑水肿。2、

18、分解葡萄糖，消耗钾，加重低钾血症。3、 建议少用葡萄糖作为术后补液载体，能量的补充建议超早期的鼻饲饮食，对于禁食水的病人应用高糖补充能量。20%甘露醇8g静点正常情况下能带出液体为100ml。补钠公式：应补Na(mmol)=142-病人血Na（mmol/L）×体重（kg)×0.6 (女性为0.5）应补生理盐水=142-病人血Na（mmol/L）×体重（kg)×3.5 （女性为3.3）氯化钠=142-病人血Na（mmol/L）×体重（kg)×0.035 （女性为0.03）或=142-病人血Na（mmol/L）×体重（kg)×0.6(女性为0.5）÷