旋转铰链型膝关节假体临床应用30例随访观察

1、旋转较链型膝关节假体临床应用30例随访观察作者：及松洁，李玉军，黄野，周乙雄，张洪，殷建华，周一新【摘要】目的探讨采用旋转较链式人工膝关节假体进行全膝关 节置换术的早期及中期临床疗效、并发症、假体选择的适应证。方法 回顾性分析1998年7月2008年7月10年间使用旋转较链式膝关节 假体行人工全膝关节置换的28例患者（30例膝）临床效果。其中男7 例，女21例;平均年龄62岁（4275岁）；左膝10例,右膝20例。病因: 膝内翻合并重度骨关节炎8膝,类风湿关节炎2膝，创伤性关节炎3 膝，畸形性骨炎1膝，严重膝外翻畸形6膝，全膝关节置换术后假体 松动翻修10膝（6例感染后松动，4例无菌性松动）o

2、术前术后使用kss 评分进行评价。结果本组病例平均手术时间为3hl0min（lh30min 6h30min）,术屮平均失血量为990ml （1503000ml）,术屮及术后平均 输异休血1300ml o 28例病例平均随访51个月（12120个月）。膝关 节评分从术前的19. 5分增加到术后的平均77. 9分（2893分）,功能 评分从术前的22.5（0-50分）增加到术后的50. 5分（090分）。膝关 节平均活动范围从术前58.4° （0°90。）提高到术后的72.8° （10°100。）。1例发生韻腱断裂，1例发生假体断裂，5例发生 &gt

3、;10°的仲膝迟滞，8例出现明显的膝前痛。结论旋转较链式膝 关节假体作为治疗严重膝关节疾病的方法，可以一定程度恢复膝关节 功能，中期随访结果满意，但因其手术损伤大，耍严格把握手术适应 证，预防并发症的发生。【关键词】关节成形术;全膝人工关节置换;关节假体;疗效评价abstract:objectivejtoinvestigatetheindications,complicationsandmid-termresultsoftotalkneearthroplastiesusin grotatinghingekneeprosthesismethodsthirtytotalkneearthr

4、op 1asti esusingrotatinghingeprosthesi swereperformedi ntwenty-ei g htpatientsfromjulyl998tojuly2008 sevenpatientsweremaleandtwe nty-onepatientswerefemale. theaverageagewas62years(4275years ) thediagnosisincludedosteoarthritisinspatients,rheumatoidarthritisin2patients, traumaticarlhritisin3patlents

5、,paget' sdi seasepatient, seri ousgenuvalgumin7patientsandl0fai1 uretkas allpatientswerefollowedupforl2tol20months thepatient swereevaluatedaccordingtokneescoresystemandtheconiplicationsw ereobservedresultsthepainwasrelievedandfunctionwasimprove dinallknees theaveragekneepainscoreincreasedfroml9

6、. 5to77 9,a ndkneefunctionscorefrom22 5to50. 5. rangeofmotionofkneesincrea sedfrom58 4° to72 8° . norevisionwasneededinallpatients, thecomplicationsin cludedanteriorkneepain(8cases), extensionlag(5cases), prosthes isbroken(lease)andpatellatendonrupture(lease)conclusionth emid-termresultsof

7、totalkneearthroplastyusingrotatinghingekne eforseverekneedeformityaresatisfactory. compllealionsshouldbe preventedcarefully.keywords:arthroplasty;totalkneejointreplacement:prosthesis：clinicalre suitevaluation旋转较链膝关节较之第一代较链型假体在设计上允许膝关节在屈 仲时有轴向的旋转，有效的减少了假体、骨之间的扭转应力，降低了 松动率。多用于膝关节肿瘤切除后的关节重建，翻修手术，以及严重 膝

8、关节畸形的治疗。本文主要讨论旋转饺链型膝关节假体在治疗非肿 瘤病变时的临床应用和随访结果。1材料与方法1. 1临床资料随访1998年7月2008年7刀在本科使用旋转较链 膝关节假体手术者共28例(30膝)，其中男7例，女21例;平均年龄62 岁(4275岁)；左膝10例，右膝20例。病因:膝内翻合并重度骨关节 炎8膝,类风湿关节炎2膝，创伤性关节炎3膝，畸形性骨炎1膝，严 重膝外翻畸形6膝，全膝关节置换术后假体松动翻修10膝（6例感染 后松动，4例无菌性松动）。初次置换的患者均有严重的膝关节疼痛症 状并且畸形较重，18例有膝关节不稳定，14例$35。的内翻畸形，5 例$25。的外翻畸形。翻修的

9、患者均有膝关节不稳定表现。1. 2方法所有患者采用link公司endo-modelrotationalhingeknee关节假 体进行全膝置换手术。术后门诊随访患者，采用人工全膝关节置换术 评分系统进行评分1,对患者的手术效果加以评价。13手术过程手术均由丰富经验的医师完成。全麻或腰硬联合麻醉，气囊止血 带加斥止血。采用膝前正中切口，離旁内侧入路。手术过程与全礫型 全膝置换基本相同。暴露关节后按要求截骨，试模合适测试后安装假 体，彻底冲洗，留置引流后分层缝合。1. 4术后康复术后加压包扎，第id即开始进行功能锻炼。出院后嘱病人继续进行功能锻炼。15统计方法采用spss17. 0统计软件包进行分

10、析。数据采用均值（最小值最 大值）表示，采用配对样本t检验进行分析。p<o. 05为有统计学意 义。2结果本组病例平均手术时间为3hl0min（lh30min6h30inin）,术中平 均失血量为990ml （150 3000ml）,术中及术后平均输异体血 1300ml（04000ml）o30膝病例平均随访51个月（12-120个月）。至最后一次随访，大 部分病人膝关节行走疼痛有显著缓解（93. 3%, 28/30）,行走、上下楼梯 等功能较术前改善,75%的病人对治疗效果满意。膝关节评分从术前的 19. 5分（040分）增加到术后的平均77. 9分（2893分）。与术前比 较，

11、术后评分提高有统计学意义（n二30, t二t5. 210 , t0. 05（30）=2. 045, p<o. 05）。功能评分从术前的 22. 5 分（050 分） 增加到术后的50. 5分（090分）。与术前比较，术后评分提高有统计 学意义（n=30, t=-8. 342, t0. 05（30）=2. 045, p<o. 05） o 膝关节平均 活动范围从术前58.4° （0°90。）提高到术后的72.8° （10° 100° )o至今为止，假体生存率96.7%o 1例出现離韧带断裂，1例出 现假体断裂。5例出现&

12、amp;gt；10°的伸膝迟滞，8例出现明显的膝前痛。 典型病例：患者，女，55岁，诊断：左膝重度膝外翻畸形，术前膝关 节外翻44。,膝关节不稳定，韻骨脱位，活动受限，屈曲畸形。2006 年4月22日行旋转較链膝关节置换，术后下肢力线恢复，屈曲畸形纠 正，关节稳定，功能明显改善。见图1、2o3讨论3. 1旋转较链型假体的手术技巧选用旋转较链型膝关节假体的病例往往有较严重的畸形。膝关节 的显露难度较一般膝关节置换大，膝关节一旦显露即应对软组织套袖 进行详细评价。内外侧沟、離上囊、韻腱和胫骨结节的潜在间隙可以 通过充分松解而获得。应在完全伸直位和几个不同程度的屈曲位对内 外侧副韧带的功能

13、分别加以评价。十分复杂的病例，如僵直膝等，显 露或松解确实困难，可以采用股直肌腱近端斜切术，v-y股四头肌成 形术，股四头肌翻折术，胫骨结节截骨术等方法来暴露和松解。避免 关节囊广泛切除，侧副韧带作横形切断以及关节间隙大量截骨。对于骨 关节炎患者，术中一般无需切除滑膜，以减少创伤和术后出血,有利于 术后关节功能恢复，而对于类风湿性关节炎患者,关节滑膜则常需要切 除，而且因其往往骨质疏松明显，更要特别注意避免骨折。充分暴露 关节后，根据endo-model假体要求使用截骨器械截骨，值得注意的是, 做髒间窝截骨时由于截骨量大，容易导致股骨前壁骨折，耍特别小心。 安装假体后，行无拇指试验以检查韻骨内

14、外侧张力是否平衡，注意观 察韻骨轨迹。3. 2旋转较链型假体的适应证虽然back2报道旋转钱链型膝关节的中短期随访结果令人满 意，国内李佩佳3、4,姚振均5报道使用旋转较链型膝关节假体治 疗的随访结果较为满意，barrack等人68对较链型膝关节假体有 丰富的经验，他们认为侧副韧带断裂，累及侧副韧带止点的股骨远端 和胫骨近端大量骨缺损，股骨远端粉碎性骨折的老龄病人，股骨远端 骨折不愈合或畸形愈合，伸膝装置断裂均应使用旋转较链型膝关节假 体。但是旋转较链型膝关节的远期效果令人担忧。高限制性假体提供 膝关节稳定性的同时必然带来膝关节运动生物力学的改变。过分的追 求膝关节所谓的稳定而选用高限制性假体

15、无疑会带來相应的并发症。 因此，选用旋转较链型膝关节假体应该十分谨慎。目前，根据临床经 验，认为旋转較链膝的绝对适应证为：（1）严重的韧带功能不良临床功 能丧失，作为主要稳定结构的侧副韧带严重功能障碍并无法重建。（2） 骨溶解，感染，粉碎骨折等的造成的累及侧副韧带起止点的严重骨缺 损。在上述情况下，由于膝关节及其周围的骨和软组织条件很差，旋 转较链性膝关节是重建膝关节的第一选择。而相对适应证为：（1）严重 的内外翻畸形合并严重的屈曲挛缩，需要广泛松解侧副韧带。（2）严重 的膝反屈畸形。（3）复杂的膝关节翻修术。（4）需要进行广泛软组织松 解的僵直膝。上述情况中旋转较链型假体并非首选。只有在使用

16、普通 假体确实无法得到稳定的膝关节时，才考虑选用旋转较链型假体。在 能够保证膝关节稳定性的基础上，尽量选择限制性小的假体。尤其在 治疗年轻的病人吋，尽量不选用旋转钱链型假体。本组病人中除1例 因枪伤引起膝关节损毁严重而行旋转钱链假体置换仅42岁较为年轻 外，其余所有病人均在50岁以上，平均年龄为62岁。3. 3钱链型膝关节的并发症離股关节的并发症在旋转较链膝关节很常见。早期假体设计上滑 车沟较浅且短，与離骨的适合性差，假体前方凸缘相对较平，加上屈伸 活动时非限制性的胫骨股骨的旋转，导致離骨不稳。滑车沟加深是减少 懺骨轨迹异常的重要因素。本组病例中,endo-model型旋转较链膝的 股骨驟间滑

17、车设计较浅，離骨的稳定性较差。术中置换假体后需常规 “无拇指试验”测试離骨轨迹，必要时进行外侧支持带松解。进行離 骨周围张力的平衡，术后没有出现離骨外侧半脱位病例。但是有8例 （26. 7%）出现膝前痛，这可能与选用旋转较链假体有关。由于较链型膝 关节假体无法复制股骨傑在胫骨平台上的后滚，離韧带的张力较高， 致使離股关节的压力较大，膝前痛的发生率较高。此外，旋转饺链型 假体不置换離骨可能也是膝前痛的原因之一，对于普通髒型假体，是 否置换離骨可能差异并不明显，但是对于離股关节压力较高的旋转较 链型假体，如果进行改进，在假体设计时配套进行離骨置换，应该可 以降低膝前痛的发生率。图13术前外观，左膝

18、关节外翻畸形图lb、c 术前x线示膝关节骨质破坏严重，关节变形，韻骨脱位图ld2006年4 月22日行旋转钱链膝关节置换，安放假体图le复位后濮骨轨迹满意 图f、g> h术后下肢力线恢复，屈曲畸形纠正，关节稳定，屈伸活动 明显改善图li、j术后2周x线示假体位置良好图2ax线示膝关节反 屈畸形图2b手术检查，中柱内衬断裂，扣锁失效术后膝关节内外翻力 线的排列异常也很常见。本组病例有6例（37. 5%）术后膝关节外翻角 <5°，可能与股骨假体定位杆偏短有关。如果不能获得很好的膝关 节力线，旋转轴仍可能将较链关节面的较高应力传导到骨-骨水泥界 面。可能会导致早期松动。

19、因此术中股骨开髓时，尽量选用较长的假 体股骨定位杆，尽可能达到骨干最狭窄的部位，以保证定位杆准确的指 示解剖轴。理论上讲股骨开髓点应该选取insall线和whiteside线交 点稍向内前侧一点（35mm）,但是由于选用旋转较链型膝关节假体的 病例往往畸形较重，其定位杆插入点的位置变异较大，尤其由于股骨前 課的畸形insall线很难准确定位，因此截骨或假体安装的准确性较 差。如果开髓点向内傑偏移，就会导致股骨远端截骨外翻不够，致使 术后下肢力线不良。本组病例屮4例（13.3%）术后膝关节外翻仅1 2° ,可能就与此有关。建议行旋转较链假体置换时，术前一定要进行 x线片测量，估计股骨开

20、髓点的位置，术中开髓时一定程度扩大入口, 使定位杆可以顺利插入，安装的假体大小要适合，尽量避免定位杆与解剖轴的偏差。韻腱断裂是膝关节置换术并不常见的并发症，但是一旦发生就是 灾难性的。理论上较链膝置换的韻键断裂风险应较一般全驟性假体为 高。胫骨相对于股骨的轴向旋转和在矢状面上的平移是膝关节在屈伸 吋非常重要的两个运动。asano9的研究表明在膝关节由0。屈曲至 120°时，胫骨相对于股骨发生了 29. 1°的内旋。另外，股骨髀的远 端曲率半径大于后繰的曲率，在屈曲活动时，旋转中心由股骨远端移 至后熬。旋转较链型假体可以轴向旋转，能够复制胫骨相对于股骨的 轴向旋转，而假体在矢

21、状位是固定的，也就是说，当膝关节屈曲时， 股骨无法在胫骨平台上后滚，导致膝关节屈曲吋伸膝装置的张力过大, 造成離腱的断裂。对于旋转較链型假体，术中应该尤为注意避免離韧 带的撕裂或断裂。建议在手术入路时，尽可能的将鶴腱的止点完整的 保留在胫骨结节上。这样，在术屮韻骨向外侧脱位时，離腱的止点可 以承受更人的外力。必要时可以在離韧带附着点内侧1/3处插入一颗 细钉保护。尽可能采用離骨滑移脱位而不要翻转離骨，因为翻转離骨 后離腱的止点将要承受侧向的剪切力，无疑会增加離腱断裂的风险。 特别是在术前测量时发现有離骨低位时，除骨脱位时除韧带撕裂的风 险更大。假体安装完毕后要再次检查韻韧带的止点处是否完好，如

22、果 離韧带有撕裂，要予以确切修补，必要时使用补片等方法，术后功能 锻炼定要循序渐进。本组30例膝中，有1例病人发牛離腱断裂 (3. 3%) o此病人女性，57岁,因骨关节炎行双侧全膝关节置换术后6 个月因左膝假体出现松动，使用旋转较链型膝关节假体行左膝关节翻 修术。术后逐渐出现左膝关节主动伸膝障碍，離骨上移。考虑为離腱 断裂。6个月后行手术探查，发现離韧带自胫骨结节止点处断裂。采 取半腱肌骼胫束重建韻韧带的方法10,沿鹅足找到半腱肌腱，腓骨 头上方找到翳胫束充分游离。找出離韧带断端，将半腱肌腱和酩胫束 反复交叉穿过離韧带并用pds- ii线紧密缝合。在胫骨结节两侧打孔并 用钢丝将远端固定于此。

23、术后膝关节制动丁仲直位6周，其间鼓励病 人进行等张练习。3个月后病人伸膝肌力恢复至3级。本组病例中有1例病人在旋转较链膝置换术后3年出现胫骨假体 中柱内衬断裂，扣锁机制失效，股胫关节脱位。手术更换胫骨假体中 柱内衬后，膝关节可以保持稳定。分析假体断裂是由于术前此病人膝 关节过伸严重不稳，术后病人膝关节反屈应力反复牵拉扣锁结构所致, 应该引起注意。本组病例中4膝术前活动度<10° ,术中采用v-y股四头肌成 形术松解伸膝装置，术中显露满意，术毕患肢被动活动度可达100°。 至随访时，患肢仍可得到80。活动度。但是值得注意的是，这4例病 人均遗留>1

24、5°的伸膝迟滞，可见伸膝装置的松解对于伸膝功能有 很大影响。对于严重屈曲挛缩病例或外翻病例，虽然通过大量截骨和松解后 能够伸直膝关节,但还是要注意神经血管受牵拉损伤的问题，尤其是腓 总神经损伤。本组病例中屈曲畸形最大的为35° ,外翻畸形最大的为 44° ,鶴骨脱位，此病人术中彻底松解膝关节外侧结构并部分切除腓 骨头，术后没有出现腓总神经损伤症状。总的來说,行旋转較链型假体置换手术吋截骨量相对比较多，对关 节骨的侵袭也较大，留给日后的手术选择余地有限。回顾性的资料显 示在美国较链膝关节的占有量不足所有膝关节置换的1%。因此其适应 证应该严格掌握，避免扩大化，减少并发症。【参考文献】1 insalljn, dorrld, scottrd rationaleofthekneesocietyclin icalratingsystemj. clinorthoprelatres, 1989, 248:13-14.2 backdl, davidl, hiltona. thesmtlesprosthesisinsalvagerev isionkneesurgeryj. theknee, 2008,15： 40-443 李佩佳，赵汉平，宁志杰，等.可旋转较链式膝关节置换的初步 报告j中国矫形外科杂志,2003, 22： 1537-1539.4 李佩佳，赵汉平，宁志