2021中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范之内分泌治疗要点

1、2021中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范之内分泌治疗要点乳腺癌术后复发风险以下表格可用于全面评估患者手术以后复发风险的高低，是制定全身辅助 治疗方案的重要依据。判断要点危险度区域淋巴结转移其他情况低危阴性 同时具备以下条件a : pt<2 cm ;组织学i级；lvi 阴性；her2阴性；年龄>35岁;er/pr阳性卜；ki-67 m 20%或实验室中位值 er阳性her2阴性时,不满足上述其他条件但多基 因检测低危中危祸皆氐/高危定义的其他情况号i危13枚阳性 er/pr阳性且her2阴性时,满足以下条件之一c : 组织学m级;pt>5cm ;多基因检测高危 er阴性且pr阴

2、性；或her2阳性2微阳性情况a :此时可不做多基因检测(如21基因或70基因)o目前中国国内缺乏 oncotype dx等原研产品，多数实验室或病理科采用自制检测工具，不 同单位之间的结果可能存在差异或分歧，因此，在需要参考多基因检测时, 推荐使用原研产品，或具备相应资质实验室和病理科。b :当er阴性pr 阳性，或er 1%10%阳性时，分子本质可能更接近于非腔面 (non-luminal)型，在风险判断与豁免化疗决策时宜慎重。c :虽然ki-67 是乳腺癌复发的独立因素之一，但专家团对pn1伴高ki-67即可判定高 危的提法存在争议。虽然pn1伴高ki-67是某些临床试验中激素受体阳性h

3、er2阴性乳腺癌的高风险分类条件，但该分类法并不具有普适性。乳腺癌分子分型内在分子分型基于ihc4的分子分型luminal a样luminal a型er/p郎日性且p r高表达h er2阴性ki-67增殖指数低ki-67增殖指数的判定值在不同病理实验中心可 能不同，可采用20%30%作为判断ki-67增殖 指数高低的界值；同时，以20%作为p嗪达高低 的判定界值* ,可进一步区分luminal a样和luminal b样（her2阴性）luminal b型luminal 8样（her2阴性）er/pr阳性her2阴性且ki-67增殖指数高 或pr低表达上述不满足luminal a样条件的lum

4、ina样肿瘤 均可作为luminal b样亚型erbb2+型luminal 8样（her2阳性）er/pr阳性her2阳性（蛋白过表达或基因扩增）任何状态的ki-67her2ph 性her2p0性（蛋白过表达或基因扩增）er 阴性和pr阴性i=ii=iasal-like 型三阴性（非特殊型浸润性导管癌）er阴性pr阴性her2阴性三阴性乳腺癌和b a s a i -1 i ke型乳腺癌之间的吻合 度约80% ;但是三阴性乳腺癌也包含一些特殊类 型乳腺癌如化生性癌和腺样囊性癌。乳腺癌术后辅助内分泌治疗i人群选择:激素受体er和（或）pr阳性的乳腺癌患者。i绝经前患者辅助内分泌治疗方案：三种选择：

5、他莫昔芬、卵巢功能抑制剂+他莫昔芬、ofs+第三代芳香化酶抑制剂。ofs药物推荐用于高复发风险的患者，具体需综合考量年龄、肿块大小、淋巴结状态、组织学分级、ki-67增殖指数等，亦可采用stepp评分评估;使用tam的患者，治疗期间注意避孕，并每612个月行1次妇科检查, 通过b超检查了解子宫内膜厚度；ofs方式有药物去势、手术切除卵巢、卵巢放射线照射，推荐药物性卵巢 去势作为首选。若采用药物性ofs ,目前推荐的治疗时间是5年。绝经前 患者在使用gnrha过程中，无需定期进行雌激素水平检测；高危患者应用tam 5年后，如处于绝经后状态可继续服用ai 5年，未绝 经可继续使用tam满10年；芳

6、香化酶抑制剂和lhrha可导致骨密度(bmd )下降或骨质疏松，因此在使用这些药物前常规推荐bmd检测，以后在药物使用过程中，每12 个月监测1次bmd ,并进行bmd评分(t-score !1!t-score小于-2.5 z为骨质疏松，可开始使用双麟酸盐或地舒单抗(denosumab )治疗;t-score为251.0 ,为骨量减低，给予维生素d和钙片治疗，并考虑使用双麟酸盐;!1!t-score大于-1.0 ,为骨量正常，不推荐使用双麟酸盐。绝经前患者内分泌治疗过程中，因月经状态改变可能引起治疗调整。i绝经后患者辅助内分泌治疗的方案：第三代ai可以向所有绝经后的er和（或）pr阳性患者推荐

7、，ai可以 从一开始就应用5年。i期患者通常建议5年辅助内分泌治疗；u期淋巴结阴性患者，如初始采用tam 5年治疗，可推荐ai或tam 5 年；如初始采用5年ai的患者，或采用tam治疗23年后再转用ai满5年的患者无需常规推荐延长内分泌治疗。对于u期淋巴结阳性患者，无论其前5年内分泌治疗策略如何，均推荐后续5年ai延长治疗;m期患者，推荐5年ai延长治疗。延长治疗的患者，其内分泌治疗总时长为810年。晚期乳腺癌内分泌治疗i人群选择:1 ） er和（或）pr阳性的复发或转移性乳腺癌。受体状态不明的患者, 如临床病程发展缓慢，也可以试用内分泌治疗；2）无内脏危象的患者；3）复发距开始辅助内分泌治

8、疗时间较长（一般大于2年'复发或iv期乳腺癌的全身治疗主要以延长无进展生存期 （progression-free survival z pfs）及总生存期（overall survival z os）、提 高生活质量为目的。因此，应优先选择毒性较小的治疗方案。已有数据显示，内分泌联合靶向治疗的疾病控制率和pfs并不劣于甚至优 于化疗。内分泌治疗有多种选择，可以依次进行，尽量延长患者进入化疗 的时间。i晚期乳腺癌一线内分泌治疗的选择芳香化酶抑制剂联合cdk4/6抑制剂是hr阳性/her2阴性绝经后（自然绝经或手术去势）或绝经前但经药物去势后乳腺癌患者一线内分泌治疗的优先选择；当cdk4/

9、6抑制剂不可及时，单药内分泌治疗也是可行的。i晚期乳腺癌二线内分泌治疗的选择一线内分泌治疗失败后,非内脏危象的患者仍然可以选择二线内分泌治疗 士靶向治疗。对于尚未使用过cdk4/6抑制剂的患者:氟维司群联合cdk4/6抑制剂（阿贝西利）是hr阳性/her2阴性绝经后（自 然绝经或手术去势）或绝经前但经药物去势后乳腺癌患者二线内分泌治疗 的优先选择；mtor抑制剂依维莫司、hdac抑制剂西达本胺可考虑在二线治疗中联合 内分泌治疗使用；原发性内分泌治疗耐药患者，如以上联合的小分子靶向药物不可及时，可 采用化疗予以解救治疗。乳腺癌骨转移综合治疗i乳腺癌骨转移综合治疗的主要目标: 缓解疼痛，恢复功能，改善生活质量;预防和治疗sre ;控制肿瘤进展,延长患者生存期。i治疗方案乳腺癌骨转移，作为复发转移性乳腺癌已经是明显的全身性疾病，可以选择的治疗手段有:化疗、内分泌治疗、分子靶向治