超声检查报告书写质量评估表

1、项目检查内容分值报告单字迹、 内容报告单字迹清晰，内容完整5自然项目1、姓名1.252、性别1.253、年龄1.254、科别、病区、床号1.255、住院号或/和门诊号1.256、超声号1.257、检查日期1.258、报告日期1.25报告单正文1、超声图象清晰：a.对正常脏器，图象能清晰显示其切 面形态；b、对病灶，图象能清晰显示病所在脏器部位、 病灶的超声特征。202、超声所见：完整描述，使用专科术语规范、详细；对阴 性病例描述其检查脏器的影像学特征；对阳性病例必须 就其影像学特征进行准确详细描述，包括：部位、数量、 形态、大小、内部回声、边界、后方及/或侧边回声的声 像特征；对治疗后复查的病

2、例，应与治疗前检查对比并 做出评价。303、超声提不或诊断：明确提不物理学诊断除十分明确的病 例外，不做病理学诊断，可以提示数种需鉴别的诊断。30检査医师签 名和工号医师签名和工号完整5总分100项目检查内容分值报告单字 迹、内容报告单字迹清晰，内容完整5自然项目1、姓名1.252、性别1.253、年龄1.254、科别、病区、床号1.255、住院号或/和门诊号1.256、x光号1.257、检査日期1.258、报告日期1.25报告单正文1、使用专科规范术语，描述准确、完整、详细；10检査方法5检査部位52、对阳性病灶，必须包括：病灶部位、数量、形态、边界、 边缘、内部密度、大小或范围及病灶周围改

3、变。若是消 化系统的疾病，还应描述脏器的蠕动功能（治疗后复查 者要详细描述前后两次检查的对比变化情况）。403、对阴性病例，描述检查部位的正常x线表现。104、印象或意见：包括明确性意见或讨论性意见，应科学、 合理。10检查医师签 名和工号医师签名和工号完整5总分100项目检查内容分值报告单字 迹、内容报告单字迹清晰，内容完整5自然项目1、姓名1.252、性别1.253、年龄1.254、科别、病区、床号1.255.住院号或/和门诊号1.256、心电图号1.257、检查日期1.258、报告日期1.25报告单正文1、心电图一般记录：心房率、心室率、心电轴、pr间期、 qt间期。202.心电图特征：

4、完整描述，使用专科术语规范、详细。对 心房、心室肥大、心肌劳损、心肌缺血及各种心律失常 的特征进行准确、详细描述。303、心电图诊断：准确、完整。30检査医师签 名和工号医师签名和工号完整5总分100项目检查内容分值报告单字 迹、内容报告单字迹清晰，内容完整5自然项目1、姓名1.252、性别1.253、年龄1.254、科别、病区、床号1.255、住院号或/和门诊号；对于初诊病人，与简易病历记录一致1.256、ect、pet检查号码1.257、检査日期1.258、报告日期1.25报告单正文1、检查图象清晰：a.对正常器官，影像能清晰显示其脏器功能 及形态；b、对病灶，影像能清晰显示病灶功能、代谢

5、情况及 部位等。202、ect、pet检查所见：完整描述，使用专科术语规范、详细； 对阴性病例描述其脏器相应的功能影像学特征；对阳性病例， 必须就其功能影像学特征进行准确、详细描述，包括：部位、 形态、大小或范围、放射性分布特征等。353、ect、pet结论或印象：应具体化、标准化；定位准确，定 性具有科学性、合理性。25检查医师签 名和工号医师签名和工号完整5总分100项目检查内容分值报告单字 迹、内容报告单字迹清晰，内容完整5自然项目1、姓名1.252、性别1.253、年龄1.254、科别、病区、床号1.255、住院号或/和门诊号；对于初诊病人，与简易病历记录一致1.256、内镜检查号1.

6、257、临床诊断及主要症状1.258、检查日期1.25报告单正文1、内镜下所见描述完整，使用专科术语规范、详细11.7对阳性病灶描述镜下特点：部位、大小、数目、 形态、溃疡、边界、表面情况16,7活检块数、涂片玻片数16.7对内镜下治疗病例还需说明手术名称、手术部位 及范围，其过程顺利与否11.72、据镜下所见做出内镜下诊断11.63、内镜下图象能反映病灶的表象11.6检查医师签 名和工号医师签名和工号完整5总分100项目报告单字 迹、内容检查内容报告单必须用钢笔、签字笔书写，字迹清晰，内容完整1、检查日期自然项目2、科别、病区、床号3、姓名4、性别5、年龄6、住院号、门诊号、肺功能号7、临床

7、诊断8、报告日期1、完整描述及真实评价肺功能检测的各项指标（如静态肺容量、肺 活量、残气、肺总量残气/肺总量、动态肺容量、用力肺容量、 最大通气量、弥散功能、核素肺通气功能）2、按肺功能检测的数值做出准确的结论，根据检测数据，作出以下功能的正确结论（1）通气功能换气功能气体分布情况报告单正文3、除报告单外，并附具体检测数值及图象报告单一份检查医师签 名和工号分值51.25l251?25l2515l25l251?2510101010104、认真分析血气检测的各项指标，如ph、pco2、p（）2、hcoj 105、按血气检测的各项指标分析 其之间的相互关系并做出准 确的结论，供临床参考检查医师签名

8、及工号书写完整缺氧情况，并分为轻度、中度、重度 低氧血症酸殓失衡情况（如酸中毒、碱中毒、 代偿性、失代偿性或混合性）电解质情况血糖情况100项目检查内容分值报告单字迹、 内容报告单必须用钢笔、签字笔书写，字迹清晰，内容完整5自然项目1、检查日期1.252、科别、病区、床号1.253、姓名1.254、性别1.255、年龄1.256、临床诊断1.257、住院号或门诊号1.258、报告日期1.25报告单正文1、认真分析血气检测的各项指标，如ph、pco2、po2、hco3202、按血气检测的各项指 标分析其之间的相互 关系并做出准确的结 论，供临床参考缺氧情况，并分为轻度、中度、重度 低氧血症15酸

9、殓失衡情况（如酸中毒、碱中毒、 代偿性、失代偿性或混合性）15电解质情况15血糖情况15检查医师签名 和工号检查医师签名及工号书写完整5总分100项目检查内容分值报告单字 迹、内容报告单字迹清晰，内容完整5自然项目1、检查日期1.252、报告日期1.253、ct号或mr号1.254、姓名1.255、性别1.256、年龄1.257、科别、床号1.258、病历号或门诊号1.25报告单正文1、描述完整、专业术语准确102、检査部位103、扫描方法104、阳性情况须描写病变的影像学特征：部位、数目、大小、 形态、密度特征、信号特征等影像学特征，与周边重要 器官及血管的关系，治疗后的病例如有旧片须与治疗

10、刖 之照片对比，描述病变变化情况305、描述扫描范围内有鉴别意义的阴性所见106、结论：(1) 即印象、意见或评论(2) 能判断的病变做出合理的判断(3) 对疑难或不能诊断的病例经过分析，提出合理的意见 (可能性大、可疑、不排除)或鉴别诊断意见20检查医师签 名和工号医师签名和工号完整5总分100项目检查内容分值报告单字 迹、内容报告单字迹清晰，内容完整5自然项目1、姓名1.422、性别1.433、年龄1.434、科别、病区、床号1.435、住院号或/和门诊号1.436、检查日期1.437、报告日期1.43报告单正文1、认真分析各项检测项目402、对各项检验结果作出认真审核才发报告40检查者签名有实验者审核者签名（签章）5总分100项目检查内容分值报告单字 迹、内容报告单字迹清晰，内容完整5自然项目1、姓名1.252、性别1.253、年龄1.254、科别、病区、床号1.255、住院号或/和门诊号1.256、病理号1.257、标本接收日期1.25&报告日期1.25报告单正