腹腔镜：从“小窗口”看“大世界”

1、腹腔镜：从“小窗口”看“大世界”-胃癌的腹腔镜手术腹腔镜手术也被称为“钥匙孔手术。”顾名思义，手术可在0.5cm1.0cm “钥匙孔”大小的切口中完成。这是如何做到的呢，腹腔镜是位“大功臣“。将腹腔镜探入后，通过摄像头将腹腔内的图像清晰地传输到显示器上，医生一边看电视屏幕，一边通过腹壁小洞插入微小器械操作。腹腔镜下的胃癌根治术有手助腹腔镜胃癌根治术、腹腔镜辅助胃癌根治术及全腹腔镜下的胃癌根治手术。先来简单介绍一下这几种手术方式：手助腹腔镜手术的基本方法是在患者腹壁作一切口，术者经密封装置将手从此切口伸入腹腔协助腹腔镜手术，完成胃癌根治。因为需要一只手在腹腔里“帮助”。所以切口一般不会太小；腹腔

2、镜辅助胃癌根治是指在腔镜下完成胃癌根治淋巴结清扫后，在上腹正中作一4cm6cm长的辅助切口，经此切口取出标本并完成消化道的重建；全腔镜下的胃癌根治手术是所有的手术步骤都是在腔镜下完成如切除、淋巴结清扫及消化道重建，这种手术腹壁没有明显的手术切口，愈合后几乎没有手术瘢痕。与传统手术“殊途同归”腹腔镜开胃癌能开干净吗？这是人们最关心的问题。腹腔镜技术于1997年第一次应用于胃癌根治，经过近20年的不断积累，胃癌的腹腔镜根治术在技术上已经非常成熟。在亚洲日本、韩国等胃癌高发国家，腹腔镜胃癌根治已成为常规手术，在英国、法国、意大利、瑞典等国家腹腔镜胃癌手术也越来越多受重视。原则上讲，腹腔镜只是一种技术

3、手段，并未改变外科治疗原则。无论腹腔镜胃癌根治还是传统开腹胃癌根治手术，都是要达到胃癌根治的目的，即保证肿瘤及周围组织的切除；具有足够的切缘；进行合理的淋巴结清扫；完成消化道重建。只是达到这一目的的技术手段不同，所以腹腔镜胃癌根治不存在所谓的“开不干净”的问题。腹腔镜胃癌根治术的优劣势腹腔镜胃癌根治术具有诸多优势，具体来讲可分为以下几种：（1）视野清晰、手术精细度高。由于腹腔镜具有良好的放大作用（一般放大46倍），手术视野广,镜头和器械几乎可以进入腹腔任何一个角落，尤其对空间狭小、位置深在的淋巴结的清扫更具优势。（2）组织创伤小。传统的胃癌根治在切除肿瘤的同时还要进行淋巴引流区域的清扫，充分暴

4、露是手术成功的关键。因此手术切口往往需要足够大，还需要用拉钩持续牵拉，容易造成切口周围软组织的损伤，使得患者术后伤口疼痛比较明显，很多病人即使使用镇痛泵仍然感到疼痛难忍，切口疼痛持续时间长，部分患者术后数月仍感切口疼痛。另外大的手术切口本身就可以引起一些并发症的发生，比如，切口脂肪液化、切口感染、切口裂开，切口疝。而腹腔镜微创手术只需在腹壁上戳几个钥匙孔大的口子，避免了腹壁肌肉、血管和相应神经的损伤。患者术后疼痛不明显，可以早期下床活动，伤口并发症较少，腹腔镜手术穿刺孔几乎不会发生感染或脂肪液化。（3）机体的整体反应轻。随着腹腔镜手术在临床的广泛开展，对腹腔镜手术的基础研究也日益增多。大量的研

5、究结果表明腹腔镜手术患者的术后血清肾上腺皮质激素水平明显低于传统开腹手术病人，说明腹腔镜手术病人的创伤应激反应低于传统开腹手术患者。同时对细胞免疫以及体液免疫的研究也表明，腹腔镜手术对病人免疫系统的影响明显小于传统开腹性手术。而且腔镜手术术中出血少，大部分病人手术过程及术后不需要输血，也减少了输血对患者免疫系统的影响，降低了由于输血带来的潜在风险。（4）肿瘤种植率低。腹腔镜手术，医生在腹腔之外通过特殊的腹腔镜器械进行操作，医生的双手不直接接触肿瘤，减少了肿瘤种植转移的可能。（5）手术并发症少、恢复快。腔镜手术病人的疼痛轻微，可以早期下床活动，恢复饮食，减少了呼吸系统感染，泌尿系统感染，深静脉血

6、栓形成等并发症的发生。腹腔镜微创手术在腹腔密闭的状态下进行，医生双手不会进入患者腹腔，对脏器的干扰较小，很少出现术后肠粘连等并发症。（6）不影响美观。传统开腹手术的切口大，切口皮肤疤痕就像一条蜈蚣一样位于上腹部正中。影响美观，给患者，特别是年轻女性患者心理带来了严重的不良影响，部分患者甚至因此产生社交恐惧症，对公共泳池、公共浴室更是敬而远之。腹腔镜技术的出现使这一问题得到了很好的解决，腹腔镜手术腹壁戳孔小而隐蔽，愈合后基本不影响美观。（6）肿瘤根治更彻底。淋巴结清扫是胃癌根治手术的重点和难点。微创手术是否可以达到传统开腹性手术同样的根治效果，这是人们最关心的问题。微创手术并不是意味着缩小手术范

7、围。正如我们前面讲到的腹腔镜的电视图像系统可以将手术的视野放大46倍，整个手术过程都是在直视下用超声刀精细解剖完成，清扫更彻底。开腹手术的所有无瘤原则在腹腔镜手术中同样严格遵循。研究结果表明腹腔镜微创手术完全可达到甚至超过传统开腹手术的清扫效果。在手术费用方面，腹腔镜手术则不占优势，由于全腹腔镜下的胃癌根治必须使用一些一次性耗材，因此总体费用较普通开腹手术稍高。什么样的患者适合腹腔镜手术大部分胃癌患者都可接受腹腔镜手术，但它也有一定的禁忌情况，如分期太晚的胃癌患者以及有腹部手术史，腹腔内广泛粘连的患者都不适宜接受腹腔镜胃癌根治手术。另外如果患者全身情况不良，有严重心，肺、肝、肾疾病，不能耐受手

8、术者，则无法接受腹腔镜手术，当然话又说回来，这一部分患者一般也无法耐受开腹胃癌根治手术。腹腔镜手术和传统开腹胃癌根治手术相比术前准备基本相同，无需什么特别准备。有一点需要强调的是，腹腔镜手术因其微创，只是降低并发症的发生率，并非完全避免它的发生，到目前为止世界上还没有任何一种外科技术可以绝对避免手术相关并发症的发生，所以患者也要做好相应的心理准备，以“平常心”对待。腹腔镜胃癌根治术的未来发展腹腔镜胃癌根治术的优势已经得到了普遍的肯定，但腹腔镜胃癌根治术手术操作复杂，技术要求高，目前主要在大的肿瘤中心开展。对于医生而言，要做到“技术精通”并不容易，亟需一套统一的操作规范及建立专业的培训基地，这才有利于腹腔镜胃癌根治术的进一步普及，使更多有条件接受该术式的患者获益。另外需要继续研究开发针对腹腔镜手术的相应设备与器械，使这一术式更为简单、便捷。专家预测腹腔镜微创胃癌根治有望成为未来胃癌治疗的标准术式。 本文作者，黄华