心内三科护理体格检查记录单

1、心内三科护理体格检查记录单住院号住址邮政编码记录时间（次/min）、rmm hg床号 姓名龄 婚姻（是，否）民族职业身份证号入院时间主诉既往史（二）体格检查1. 牛命体征t° c、pmm hg/ mm hg平均血压值 /2、一般情况发育（正常、异常）中等、不良、肥胖）性别年工作单位电话（次/min）、bp /营养（良好、位（自主、被动、强迫）检查神志（清楚、淡漠、模糊、昏睡、谑妄、昏迷）体面容与表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦，急慢性病面容或特殊面容）（能、否）合作3、四肢 上肢（是、否）对称，皮扶（有、无）黄染、（有、无）皮损、（有、 无）瘀斑（有、无）皮下结节，（有、无）肿胀（有、无

2、）畸形、甲床（有、无）苍白、（有、无） 紫纟甘或搏动、双手指间关节、掌指关节（有、无）肿胀畸形 指关节运动（是、否）自如 双上 肢远端肌力（是、否）正常 下肢（是、否）对称，皮肤（有、无）黄染、（有、无）皮损、（有、 无）瘀斑（有、无）皮下结节（有、无）水肿（有、无）畸形、甲床（有、无）苍口、（有、无） 紫纟甘关节（有、无）肿胀畸形 各关节运动（是、否）自如 下肢远端肌力（是、否）正常（有、无）静脉曲张。4、头部头颅形状（有、无）肿块（有、无）压痛（有、无）瘢痕 头发5、眼眉毛（正常、脱落、稀疏） 眼睑（水肿、正常、下垂） 眼 球（凸出、凹陷、运动正常、斜视、震颤） 结膜（充血、水肿、苍白、出

3、血、滤泡、正常） 巩 膜（黄染、出血、褐色）瞳孔：大小mm 、形态、对称或不对称，直接及间接对光反射（敏感、消失）6、鼻（是、否）形态正常鼻翼扇动（有、无）分泌物（正常、多）出血（有、无）阻塞（有、无） 鼻中隔（正中，偏曲（左、右）副鼻窦区压痛（有、无）7、口唇（有、无）畸形颜色皱裂（有、无）溃疡（有、无）口角偏斜（有、无）牙龈（色泽肿胀（有、无）、岀血（有、无）粘膜（溃疡（有、无）、出血（有、无）颊黏膜（出血点（有、无）、溃疡（有、无）、色素沉着（有、无） 舌形态舌苔 溃疡（有、无）、舌运动 震颤（有、无）、偏斜（有、无）扁桃体（正常，充血、 分泌物、假膜），咽色泽喉（发音清晰、嘶哑、喘鸣、

4、失音）。8、耳 外形（有、无）畸形、分泌物（正常、多）、乳突压痛（有、 无） 双侧（是、否）对称9、颈部双侧（是、否）对称运动（有、无）颈静脉怒张，（有、无）颈静脉波动异常气管位置（居中，偏斜）甲状腺（能、否）触及（能、否）触及淋巴肿大10、心脏视诊：胸廓（是、否）对称、（有、无）畸形、局部隆起或塌陷、（有、无）压痛，（有、无）心尖搏动（有、无）有无心前区隆起（有、无）异常搏动触诊：心尖搏动（能、否）触及（有、无）震颤和（有、无）心包摩擦感。听诊"心率心律（有、无）心包摩擦咅 各瓣膜区第一、第二心音（是、否）正常（有、无）杂音、视诊：双侧呼吸动度（是、否）对称，呼吸类型,（有、无）肋间隙增宽或变窄。触诊：语颤 ，（有、无）触及胸膜摩擦感、双侧触觉语颤（是、 否）一致。双侧语音共振（是、否）对称叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音）（是、否）对称听诊：呼吸音（正常、强、弱、异常呼吸音 ）（有、无）干、湿 性啰音及胸膜摩擦音语音传导背部：脊柱形态（有、无）压痛 肾区（有、无）叩击痛（左肾、右肾）11、肺脏 12、腹部视诊：外形（是、否）对称、（是、否）平坦、（有、无）膨隆、（有、无）凹陷 （有、无）皮疹、（有、无）疤痕、（有、无）包块、（有、无）呼吸运动静脉曲张（有、无）血流方向（有、无）胃肠蠕动波、听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失）次/分（有、无）振水音