输血前评估输血后评价管理程序

1、输血前评估输血后评价管理程序（一）目的为规范临床医师输血前对患者的评估，确保在正确的时间将正确的血液输注给正确的患者，依据医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范制定本程序。（二）适用范围适用于医疗机构临床医师在输血治疗前对患者的评估。（三）职责1、临床医师（1）对患者的临床表现和实验室检查结果仔细评估，决定是否需要输血及输何种血液成分。（2）每一位患者在输血情况进行详细记录，对临床输血后效果进行评价。（3）合理、科学、安全用血。2、临床输血管理委员会（1）对临床医师输血前评估和输血后评价，进行监督检查及培训。3、输血科（1）配合临床输血管理委员和临床医师进行输血前评估和输血后评价。（2）指

2、导临床合理、科学、安全用血。（四）输血前评估管理程序评估输血的必要性需要综合分析诸多因素和临床特征。血红蛋白 (hb)和血细胞比容(hct)值最客观，但不是决定输血的最好指标。贫血原因(急性失血、慢性贫血或溶血)、患者心肺功能和组织供氧情况、患者对贫血的耐受力等因素对判断是否输血更有价值。1、在决定输血之前临床医师应问自己下列10 个问题（1）输血的目的是什么? （2）能否减少出血以降低患者的输血需求? （3）是否应先给予其他治疗? （4）该患者是否具有输血的临床指征或者实验室指征? （5）输血传播艾滋病、肝炎、梅毒等疾病的风险如何? （6）给该患者输血是否利大于弊? （7）当无法及时获得血液

3、时，有何其他治疗措施? （8）是否具有经验丰富的医师负责监护输血患者，并能在发生输血不良反应时迅速处理? （9）是否已将输血决定及理由写入病程记录和输血申请单? （10）如果患者是自己或自己的孩子，在此情况下，是否接受输血? 2、输血评估项目及内容见表1 表 1 输血评估项目及内容评估项目评估内容失血外出血内出血非创伤性：如胃溃疡、脉管曲张、异位妊娠、产前出血、子宫破裂等内出血创伤性：如胸、脾、骨盆、股骨等损伤出血等溶血疟疾、败血症、d1c等心肺情况和组织供氧脉率、血压、呼吸频率、毛细血管再充盈时间、外周脉搏、肢体温度、呼吸困难心力衰竭、心绞痛、知觉水平、排尿量等贫血的评估临床：舌、手掌、眼、

4、指甲等实验室： hb或 hct患者对失血和( 或 ) 贫血的耐受力年龄 ; 其他临床疾病：如子痫前期毒血症、肾衰竭、心肺疾病、慢性肺部疾病、急性感染、糖尿病等预期需要输血是否预期作外科手术或麻醉出血是否继续、停止或再发生溶血是否正在继续发生3、输血目的输血的目的有两个：一是提高血液的携氧能力；二是纠正凝血功能障碍。除此以外均为不合理输血。4、输血指征应根据临床输血技术规范附件三“手术及创伤输血指南”及附件四“内科输血指南”的要求严格掌握输血指征。（1）红细胞（ 14 岁的成人标准）1）内科：a、hb60g/l 或 hct0.20，慢性贫血患者b、hb70g/l 或 hct70 岁高龄），代谢率

5、增高（高热、严重感染） ，严重缺氧（晕迷、各种休克），消化道活动性出血，遗传性血液病患儿在其生长发育期，因其他疾病需要手术者或待产孕妇2）外科：a、hb70g/l 或 hct65 岁高龄），严重缺氧（持续晕迷、难以纠正的休克） ，代谢率增高（高热、严重感染）3）急性失血：a、失血量 100g/l 者或红细胞压积（hct）0.30 者原则上不输血，但应输注晶体液补充血容量。b、失血量 20%血容量， hct0.30 或 hb100sl 输注红细胞c、失血量 60g l 无明显贫血症状输注红细胞。5）特别说明：a、怀疑患者血液浓缩导致血常规结果hb 假性偏高应首先采取合适的扩容剂扩容，然后再检测血

6、常规。b、输血前血常规：最接近输血决定时间的血常规报告。c、输血后血常规：首选第48 小时；次选第24 或 72 小时。d、逆推指征：输血前未做血常规，根据输血后血常规的指标扣除，每输2u 红细胞=hb-10g/l 或 hct-0.03 ；e、活动性出血的多次输血：至少出现过一次符合输血的指征，既可以判定输血合理：f、关于检测误差，判定标准可放宽10% （2）冰冻血浆1）单个凝血因子缺乏的补充：只是适用于无相应浓缩剂的单个凝血因子缺乏的病人；2）口服抗凝剂（香豆类药物）过量引起的出血；3）严重肝病获得性凝血功能障碍；4）大量输血伴发的凝血功能障碍；5）抗凝血酶iii(atiii) 缺乏：见于口

7、服避孕药、肝脏病、dic 、外伤及大手术所致的获得性 atiii 缺乏；6）血栓性血小板减少性紫癜；7）血浆置换。8）紧急对抗华法林的抗凝血作用9）特别说明：非血浆输注适应征：a、烧伤外科早期(24h复苏扩容） ；b、血液稀释，但出血量70%血容量；c、心外术后抗凝治疗期pt 或 aptt 显著延长或inr 5，但无出血症状；d、低体重早产儿pt 或 aptt 显著延长，但无出血症状。e、血浆输血目的为扩容、补充营养（白蛋白）、增强机体免疫力及全血再构成（红细胞悬液 +血浆）均为不合理输血；10）不合理应用：a、用于补充血容量；b、与红细胞搭配输注；c、用于补充营养；d、用于促进伤口愈合。（3

8、）血小板1）内科：a、血小板计数50109/l，不输血小板b、血小板计数（1050） 109/l，伴有出血或预防出血，可输血小板c、血小板计数5109/l ，应立即输血小板2）外科：a、血小板计数100109/l，可以不输b、血小板计数50 109/l，应考虑输c、血小板计数是（50100） 109/l，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定d、如术中出现不可控制渗血，不受限制3）不合理应用：a、血小板数 100x109 l 输注血小板；b、血小板数在(50100)x109 l 无明显出血输注血小板。4）特别说明：a、每输注1u 机采血小板，血小板理论上提升26109/l ；b、输注后血小板计数为

9、输注后一小时测定值。cci10 者为输注有效；cci= （输注后血小板计数 -输注前血小板计数） （1011）体表面积 (m2)/ 输入血小板总数(1011) c、活动性出血的多次输血：至少出现过一次符合输血的指征，既可以判定输血合理：d、关于检测误差，判定标准可放宽10%。（4）冷沉淀1）内科：a、治疗儿童及成人轻型甲型血友病；b、治疗血管性血友病；c、治疗纤维蛋白原缺乏症。2）外科：a、补充纤维蛋白原；b、与新鲜冰冻血浆及血小板配合应用纠正凝血功能障碍。3）不合理应用：纤维蛋白原08g l，无出血表现输注冷沉淀。4）特别说明：a、每输注1u 冷沉淀 80iu 的因子、纤维蛋白原150mg

10、以及血管性血友病因子，纤维粘连蛋白、凝血因子等；b、活动性出血的多次输血：至少出现过一次符合输血的指征，既可以判定输血合理。c、关于检测误差，判定标准可放宽10%。（5）儿科调查参考标准（红细胞）1）儿科（ 4 个月）a、出生 24 小时：hb120g/l ；hct0.36 b、一周内：累计失血达血容量10% c、急性失血：血容量的10% d、nicu ：hb120g/l e、慢性低氧血症：hb110g/l f、迟发性贫血：hb70g/l 2）儿科（ 4 个月）a、急性失血低血容量，对其他治疗无反应b、围手术期贫血急症手术；手术期间失血量总失血量15% c、围手术期贫血，药物治疗难以纠正d、h

11、ct24%： 放化疗期间e、慢性原发性或获得性系统性贫血f、hct40%： 重症肺炎、体外循环膜肺g、hb100g/l：遗传性血红蛋白病的高量输血（五）输血后评价管理程序对临床输血效果进行评估要依靠完整在病历资料，需对每一位患者在输血情况进行详细记录。1、全血输注的疗效判断主要观察输注全血后贫血和血容量改善的临床表现，对比输血前、后的血红蛋白(hb)浓度和红细胞计数的变化。一般情况下， 成年患者输注1 单位 (200ml) 全血约升高hb 5gl。由于每袋全血制品的实际hb 含量存在偏差，以及患者个体情况差异等因素影响，输血后患者 hb 实际能升高水平难以估计，上述数据仅供参考。2、红细胞输注

12、的疗效评价临床成分输血， 红细胞输注的目的是利用hb 携氧。 贫血，组织供氧不足、 血液氧离率、混合静脉血氧分压(svo2)、混合静脉血氧饱和度(pvo2)，hb 浓度及红细胞计数是判断是否需要输注红细胞的重要参考指标。其中hb 检验方法简单快捷，所以hb 升高多少是评价红细胞输注效果的常用指标。这也是本次调查中建议输后以hb 升高值评价红细胞输注效果为标准的主要原因。按照临床输血技术规范输血指南部分”输注目标剂量的红细胞后，应进行血常规检验，观察hb 提升多少，是否达到目标值，症状改善情况，有无不良反应，判断是否为有效输注。根据检验结果和症状改善情况还可决定是否继续输注。对于血容量正常的成年

13、贫血患者，输注2u 红细胞大约可以提高hb 10gl 或红细胞比容0.03，达不到此标准为效果不佳或输注无效。有时因血清学方法手段造成不规则抗体漏检、机体的一些非医学免疫因素如脾肿大、发热等造成hb 升高不明显，甚至不升反而下降。临床医师及时进行评价分析，查找原因， 重新制定了科学的输血方案，而不是采取增加输注量和输注次数， 易导致患者红细胞输注不佳的情况更加恶化，既增加了患者的治疗费用，又浪费了血液资源，还有可能延误治疗时机. 经输红细胞后， 患者的临床症状改善即为有效。因为输注红细胞主要目的都是为了消除或减轻贫血的临床症状（指心肺功能正常的贫血患者所出现的心慌、气短、出虚汗、心率快等）（1

14、）国家以200ml 全血分离制备的各种血液成分定义为1 单位，并在血液标签上标示为 1u。（2）输注红细胞制剂主要是提高患者hb 浓度，改善贫血症状。具体指标参考全血疗效判断。3、血小板输注的疗效判断主要是依据血小板计数和皮肤瘀点、瘀斑等症状进行输注，输注指征掌握得普遍恰当。输注后评价，应该检测输注后10 min、60min 或 1824 h 的绝对血小板计数增加值(api) 、校正血小板计数增加值(ccl) 、回收率 (ppr)来评价血小板输注效果。血小板功能测定也可作为参考指标。 此外，还可用血小板输注后计数血小板降低的程度和血小板输注的间隔天数来衡量血小板输注后的疗效。有时输注后效果不良

15、甚至输注无效，要分析评价是免疫因素(如白细胞抗体、 血小板抗体 )还是非免疫因素(如脾亢、 一些药物破坏等)，及时采取有效的处理措施。（1）治疗性血小板输注的疗效判断：观察出血症状是否得到改善，及血小板计数升高程度。输血后血小板计数虽无明显增高，但临床出血症状明显改善，应属输注有效。（2）预防性血小板输注的疗效判断：测定输注后1h 和 24h 后的血小板计数（3）血小板输注无效：是指患者连续两次输注足量的血小板后，处于血小板治疗不应性状态， 即患者循环血液中血小板计数未见有效提高，临床出血未见明显改善。患者可能存在血小板同种抗体、自身抗体及其他破坏血小板的病理性因素。（4）血小板计数增加校正指

16、数（cci ） ：通常认为，输注1 小时后的cci7500 或输注24 小时后的cci4500, 考虑血小板输注无效。cci= pi(109/l) s(m2) / n(1011) 1000 注： 1 小时 cci 下降反映血小板的剂量不足，或有血小板抗体和脾亢；18-24 小时cci 下降提示发热、 感染、败血症、dic 或血小板保存不当。 pi=输注后血小板计数(109/l) 输注前血小板计数(109/l) ；n 为输入血小板绝对数量（1011） ；s=0.0061h（cm）+0.0128w（kg）+0.01529，s为患者体表面积（m2） ，h 为患者的身高（cm） ；1000 为调节系数

17、。（5） 血小板回收率（ppr） ： ppr反映血小板在体内存活情况，在输注后 1小时大于 0.6， 24 小时大于0.4，表示输注有效；输注后1 小时 ppr 小于 0.2，提示输注无效。计算公式为：ppr=（输注后血小板数-输注前血小板数）血容量/（输入的血小板总数0.67）4、冰冻血浆输注的效果评估血浆一般适用于凝血因子缺乏、治疗性血浆置换、血栓性血小板减少性紫癜及部分免疫缺陷征。扩容、提高机体免疫力、补充营养等等属于不合理输注。临床上使用血浆，要首先掌握这些成分的特点、适应证，合理使用。在输注后应进行实验室检验凝血四项，看血浆凝血酶原时间(pt)、国际标准化比值(1nr) 、活化部分凝

18、血酶原时间(aptt) 、血浆纤维蛋白原(fib)测定值及症状改善情况。一般情况下成人输注血浆按10 20 mlkg。（1）疗效判断主要是临床观察凝血因子缺乏患者出血表现的改善情况。如止血效果不理想， 在患者血容量尚能增加的许可范围内，可加大血浆输注量，否则应及时改用凝血因子浓缩制品。（2）输注的普通冰冻血浆中因凝血因子v 和活性较差，不适于甲型血友病患者。5、冷沉淀输注的效果评估冷沉淀主要用于甲型血友病患者、因子缺乏症、vw 因子缺乏、纤维蛋白原症或者纤维结合蛋白缺乏或减少而引起出血的患者。临床上使用冷沉淀， 要首先掌握这些成分的特点、适应证，合理使用。在输注后应进行实验室检验凝血四项，看血

19、浆凝血酶原时间(pt)、国际标准化比值 (1nr) 、活化部分凝血酶原时间(aptt) 、血浆纤维蛋白原(fib) 测定值及症状改善情况。一般情况下成人输注冷沉淀810u， 当 pt 或 aptt0 8 gl，凝血因子维持在正常的30，凝血功能即可维持正常，则不必继续输注。判断疗效主要依靠观察患者出血表现是否得到改善，相关出凝血试验的检测指标是否改善。开展成分输血的目的是节约资源，减少输血反应，提高输注效果。在严重创伤产科dic 等发生时，不得不进行成分搭配输注，而大量输血合理搭配又难以把握，过多的输注单一成分不仅达不到抢救治疗效果，还会引起输血并发症。首先要制定一个合理的输血方案，同时在输注

20、过程中密切关注临床情况和输注效果，及时检验血常规、凝血四项，观察hb、血小板、 aptt 、pt、inr 、fib 等指标，有条件的医院还可以进行血栓弹力图及选择冠状动脉造影等床旁输血检查。 要进行综合评价分析，针对性地合理选择、搭配不同的血液成分制品进行有效的成分输血治疗。总之，输血前正确掌握输血指征，了解各血液成分的输注适应证，正确制定输血方案，输血后对照输血目的进行效果评价分析，重视有效输注。 这不仅能提高临床用血疗效，降低输血不良反应的风险，而且也能节约宝贵的血液资源。临床输血管理委员会每年应用手术科室输血评估表和非手术科室输血评估表对临床输血合理性进行评估。针对临床输血不合理情况进行培训，提高临床医师输血技术水平，执行临床输血培训管理程序。附表：血制品名称手术科室非手术科室合理输血理由不合理输血理由合理输血理由不合理输血理由红细胞1、血 红 蛋 白 70g/l 2 、 血 红 蛋 白 在(70-100)g/l之 间 ,根据病情决定；3、严 重 创 伤 合 并 感染,hct 可达 0.35 1、失血患者补液扩容前输红细胞；2、血红蛋白 100g/l ； 3、失血量20%自身血容量1 、 血 红 蛋 白 60g/l或hct 0.20； 2、若有严重感染， hct 可达0.35。血红蛋白 60g/l 或hct0.20， 无缺氧症状。冰冻血浆（fp）1、 pt