布地奈德雾化吸入混悬液在儿科中的临床应用

1、1 布地奈德雾化吸入混悬液布地奈德雾化吸入混悬液的临床应用的临床应用南京市儿童医院呼吸科 赵德育 2 1. 哮喘及哮喘及2002GINA方案要点方案要点2.2.布地奈德雾化吸入混悬液在儿科中的临床应用布地奈德雾化吸入混悬液在儿科中的临床应用31. 哮喘概述哮喘概述2.2.分级诊断分级诊断3.3.哮喘管理计划哮喘管理计划-GINA-GINA阶梯治疗阶梯治疗哮喘及哮喘及GINA方案方案4哮喘概况 哮喘是当今世界最常见的慢性疾患 我国儿童哮喘调查显示其患病率约为 0.5-2%，个别地区则高达5% 美国国立卫生院等部门估计美国有400万 儿童罹患哮喘 每年总的治疗费用超过亿美元 发病率还在呈上升趋势5

2、定定 义义 支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。6n 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础n 气道炎症存在于哮喘的所有时段n 炎症是症状和气道高反应性的基础n 哮喘将通过抑制炎症而得到控制 哮喘是一种炎症性疾病哮喘是一种炎症性疾病7哮喘病人正常人气道炎症8Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变Acut

3、einflammation Steroidresponse时间时间哮喘炎症发展过程Barnes PJ910全球哮喘防治创议(GINA 2002年) 速效吸入2受体激动剂 全身皮质激素 抗胆碱能药物 黄嘌呤 短效口服2受体激动剂缓解症状药物 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 全身皮质激素全身皮质激素 长效吸入2激动剂 口服长效2激动剂 抗白三烯药物 黄嘌呤 色甘酸钠、尼多克罗米 第二代抗组胺药（H1拮抗剂） 变应原特异性免疫疗法长期控制药物11哮喘用药原则 支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性 用于缓解症状 抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药Global Initia

4、tive for Asthma 早期用药 (START研究) 长期用药 阻断气道炎症的发展 控制症状 改善肺功能 降低气道的反应性 联合用药抗炎药使用原则122002年版GINA方案未用药哮喘病人严重度分级诊断标准白天症状夜间症状肺功能一级间歇发作白天症状1次/周偶尔急性发作2次FEV1或PEF预计值的80PEF或FEV1变异率1次/周但2次/月FEV1或PEF预计值的80PEF或FEV1变异率2030三级中度持续每日有症状急性发作时影响活动和睡眠每日需用短效B2受体激动剂1次/周FEV1或PEF为预计值的6080PEF或FEV1变异率30%四级中度持续每日有症状急性发作频繁频繁体力活动受限F

5、EV1或PEF为预计值的60PEF或FEV1变异率30132002年版GINA方案已用药哮喘病人严重度分级诊断标准目前治疗用药级别间歇发作用药轻度持续用药中度持续用药用药后的临床症状和肺功能实际严重程度分级一级间歇发作白天症状1次/周短暂加重夜间症状1次/周但2次/月但1次/周80FEV!60%预计值80PEF60个人最佳值中度持续重度持续重度持续四级重度持续 每日有症状症状持续加重夜间症状频繁FEV160预计值PEF60个人最佳值重度持续重度持续重度持续14 一 级 二 级 三 级 四 级 降 级 治 疗间 歇 发 作轻 度 持 续 中 度 持 续严 重 持 续适级开始治疗哮喘控制至少 3个

6、月降级治疗 哮喘长期治疗 - 分级方案Global Initiative for Asthma 15161718吸入性糖皮质激素是治疗哮喘的第一线药物n 发病率（症状发病率（症状 ，急性发作），急性发作）n 生活质量生活质量n 死亡率死亡率n 防止气道功能下降防止气道功能下降19与脂肪酸结合：布地奈德的独特作用机制Miller-Larsson et al, 1997布地奈德布地奈德布地奈德布地奈德细胞核脂解作用酯化作用布地奈德布地奈德复合物复合物无活性无活性糖皮质激素受体糖皮质激素受体细胞膜长链脂肪酸20布地奈德雾化吸入混悬液在儿科中的临床应用21o作用直接迅速作用直接迅速o局部药物浓度高，疗

7、效好局部药物浓度高，疗效好o所用药物剂量小所用药物剂量小o避免或减少全身用药可能产生的副作用避免或减少全身用药可能产生的副作用22吸吸 入入 装装 置置年年 龄龄 范范 围围 5 years雾雾 化化 器器Adults带带 面面 罩罩 的的 储储 雾雾 罐罐储储 雾雾 罐罐都都 保保不同年龄适用的吸入装置理理 想想 的的可可 用用 的的不不 适适 用用 的的23普米克令舒 适合婴幼儿及儿童使用的吸入激素 更安全的选择，可替代全身激素 在全球积累了丰富的临床经验 在婴幼儿、儿童及成人哮喘治疗中，比色甘酸钠和口服激素更为有效 在儿童轻、中度哮喘治疗中可以一天一次给药 在婴幼儿、儿童及成人患者中耐受

8、良好、安全性高 对于无法使用其它吸入装置的患者提供了有效的治疗手段24雾化器雾化器(Nebulizer)l优点优点o使用方便，不需要病人的配合使用方便，不需要病人的配合o不含刺激物不含刺激物o吸入肺部的药量较高吸入肺部的药量较高o药物沉积时间长药物沉积时间长l不足不足o治疗费用较贵治疗费用较贵o有动力要求而携带不方便有动力要求而携带不方便o疗效受病人和装置的影响疗效受病人和装置的影响较大较大25o喷射雾化器或超声雾化器o溶液或混悬液o雾化液容量应24mlo如使用氧气，流量应6升以上o持续气流或间隙气流26雾化器种类q体积大，寿命短q有些药物可被超声波或加热破坏(糖皮质激素，蛋白质类)q提供的药

9、粒直径较大q气雾密度高，增加气道阻力q部件不易清洗消毒q体积小，耐用q能雾化各种药物 (包括糖皮质激素)q提供的药粒直径适宜q不增加气道阻力q部件容易清洗消毒27雾化器工作原理图Therapeutic mistCompressedairArea of negative pressureGas orificeSecond orificeBaffleSuspensionCompressed airTherapeuticdroplets28雾粒的形成29o儿童哮喘儿童哮喘o成人哮喘成人哮喘o急性喉气管支气管炎急性喉气管支气管炎(Croup)o急性严重哮喘急性严重哮喘o早产儿慢性肺疾病早产儿慢性肺疾病

10、(BPD)o婴儿急性喘息婴儿急性喘息o急性毛细支气管炎急性毛细支气管炎o慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(COPD)o过敏性肺泡炎过敏性肺泡炎o其它疾病其它疾病30雾化布地奈德治疗哮喘雾化布地奈德治疗哮喘l哮喘急性发作哮喘急性发作o可接受的输药方法可接受的输药方法o不含润滑剂等刺激物不含润滑剂等刺激物o剂量使用方便剂量使用方便o可避免全身应用激素可避免全身应用激素l哮喘预防治疗哮喘预防治疗o适用于各级病人适用于各级病人o适用年龄范围大适用年龄范围大o可每天可每天1 1次用药次用药31普米克令舒在美国开展的三个临床试验项目的总结 针对1000多名婴幼儿及儿童的临床试验结果进一步表明，普米克令舒对于6

11、个月到8岁年龄组患儿是有效安全的32Kemp et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:231239; Baker et al. Pediatrics 1999;103:414421; Shapiro et al. J Allergy Clin Immunol 1998;102:789796在美国开展的三个普米克令舒临床试验 随机、多中心、双盲、安慰剂对照：一天一次给药：359名6个月到8岁患儿，轻度哮喘，没有使用过吸入激素 (Kemp et al 1999)一天一次或一天两次给药：481例6个月到8岁患儿，中度哮喘，使用或没使用过吸入激素 (Bake

12、r et al 1999)一天两次给药：178名4到8岁患儿，中重度哮喘，依赖吸入激素治疗 (Shapiro et al 1998) 合计1000多名患者 观察指标：哮喘症状、支气管扩张剂使用、 PFT/PEF33三个临床研究的统一设计341 Kemp et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:2312392 Baker et al. Pediatrics 1999;103:414421; 3 Data on file研究开始前其它抗哮喘药物的使用情况*35Kemp et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:2

13、31239普米克令舒改善哮喘症状 轻度哮喘 36Kemp et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:231239普米克令舒 改善PEF 轻度哮喘 37Baker et al. Pediatrics 1999;103:414421普米克令舒改善哮喘症状 中度哮喘 38Baker et al. Pediatrics 1999;103:414421普米克令舒显著改善PEF 中度哮喘 39Shapiro et al. J Allergy Clin Immunol 1998;102:789796普米克令舒改善哮喘症状 中重度哮喘 40Shapiro et al.

14、 J Allergy Clin Immunol 1998;102:789796.普米克令舒改善夜间哮喘症状 中重度哮喘 41Shapiro et al. J Allergy Clin Immunol 1998;102:789796普米克令舒改善日间哮喘症状 中重度哮喘 42Shapiro et al. J Allergy Clin Immunol 1998;102:789796普米克令舒显著改善PEF 中重度哮喘 43Kemp et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:231239Baker et al. Pediatrics 1999;103:414

15、421Shapiro et al. J Allergy Clin Immunol 1998;102:78979612周研究的安全性总结安全性变量报告的不良事件、严重不良事件HPA轴功能体检、生命体征、临床实验室检查的改变安全性结果在下列指标的比较方面，普米克令舒治疗组和安慰剂组没有显著差异不良事件的类型、发生率及严重程度生命体征或体检口部/鼻部真菌培养基础的或ACTH激发的皮质醇水平44 研究设计： 入院后最初24小时治疗，随机双盲研究 研究对象：46名5-16岁儿童，因急性严重哮喘发作 而住院 研究分组： 普米克令舒治疗组：每8小时2毫克，给药 3次 口服强的松龙组：根据体重2mg/kg给药

16、，入组 和24小时各给药 1次Matthews et al. Acta Paediatr 1999; 88: 835840治疗儿童哮喘急性严重发作时， 普米克令舒可替代口服激素45Matthews et al. Acta Paediatr 1999; 88: 835840治疗儿童哮喘急性严重发作时， 普米克令舒可替代口服激素普米克令舒强的松龙*p0.01 vs 基线值接受治疗24小时后46l36名名1-5岁儿童岁儿童l口服激素依赖患者口服激素依赖患者l平行、双盲，安慰剂对照研究平行、双盲，安慰剂对照研究l雾化吸入布地奈德雾化吸入布地奈德1mg Bidl结论：布地奈德组显著减少结论：布地奈德组显

17、著减少口服激素的用量口服激素的用量1.510.50布地奈德布地奈德安慰剂安慰剂强的松龙强的松龙导入期导入期 48周周Ilangovan et al,199347l36名名1-5岁儿童岁儿童l口服激素依赖患者口服激素依赖患者l平行、双盲，安慰剂对照研究平行、双盲，安慰剂对照研究l雾化吸入布地奈德雾化吸入布地奈德1mg Bidl结论：健康评分显著提高结论：健康评分显著提高403020100布地奈德布地奈德安慰剂安慰剂健康分数健康分数导入期导入期 48周周Ilangovan et al,199348普米克令舒对呼吸道合胞病毒性毛细支气管炎的远期疗效 研究设计：随机分组、开放性研究 研究对象：117名

18、患有呼吸道合胞病毒性毛细支气管炎的婴儿(平均年龄 2.6个月，年龄范围0-9个月) 研究分组：对症治疗组：共计41名，仅接受常规对症治疗普米克令舒治疗组：共计40名，对症治疗+普米克令舒每天1.5mg，持续7天普米克令舒治疗组：共计36名，对症治疗+普米克令舒每天1mg，持续2个月Kajosaari et al. Pediatric Allergyand Immunology 2000; 11(3): 198-20249普米克令舒有效减少呼吸道合胞病毒性毛细支气管炎婴儿2年后发生哮喘的风险Kajosaari et al. Pediatric Allergyand Immunology 2000

19、; 11(3): 198-20201020304050q平均年龄29个月，雾化吸入布地奈德1mg+特布他林2.5mg仍需留院观察补液33例占仍需住院治疗14例占020406080100120R(次/分)HR(次/分)健康评分*治疗前治疗后*P0.01*P0.05瑞金医院儿科资料200051l布地奈德雾化吸入不良反应的避免布地奈德雾化吸入不良反应的避免o吸药后漱口吸药后漱口(洗脸洗脸)o如有咳嗽可同时加用如有咳嗽可同时加用Beta激动剂激动剂o避免药物进入眼睛避免药物进入眼睛o吸药前不能抹油性面膏吸药前不能抹油性面膏52国内普米克令舒在儿科的临床应用 毛细支气管炎 喘肺 急性喉炎 Croup（哮

20、吼） 哮喘急性发作期 哮喘慢性持续期 哮喘临床缓解期5354临床病例介绍55病例一病史：王XX，男，93年6月出生。2岁起经常“感冒”后即喘，反复至今已无数次，曾吸过ICS，有效。自减药、自停药已半年余，三天前喷嚏连续，随后咳嗽，两天来喘，昨夜加重不能平卧，气急，觉憋不过气，去当地医院急诊，用氨茶碱等药物治疗效不佳，请我院会诊。病儿说话断续，呼气延长(18次/分)，桶状胸，双肺喘鸣音，心率102次/分。诊断：支气管哮喘急性发作当地医院的临床处理：氨茶碱、皮质激素静点，补液，吸氧。 56目前处理1、Ventolin 1.0ml普米克令舒 2.0ml十分钟后喘息有所减轻2、5% G.S.100ml