医院核心制度执行检查及管理办法细则

1、医院核心制度执行检查及管理办法细则科室考核日期总分考核人员序号考核项目分值考核要点考核方法得分1核心制度 知晓情况101.医护技人员对医院16项核心制度的 知晓及掌握情况。1 随机抽查，每次每人至少抽查 2项核心制度，不了解1项核心 制度或基本不掌握者扣3分，掌 握不全或有缺陷者扣1分。2首诊负责 制度101 严格执行首诊负责制。2首诊医师接诊患者情况，特别是对 急、危重患者的检查、诊断、治疗、转 诊等负责，严格执行首诊科室、首诊医 师负责剖。3. 首诊医师完成对患者的必要检查、初 步诊断、处理及病历书写。4. 根据患者病情汇报上级医师，并邀请 会诊。5. 鬼急患者先抢救后办理相关手续。1 首

2、诊病历记录不合格者，每份 病历扣2分。2无转诊制度和规定者扣3分。3未掌握患者转诊流程者扣2 分。4首诊医师未汇报上级医师、或 未邀请会诊、或未经上级医师同 意，即将患者转诊者扣2分。5.因办理相关手续影响危重患者 抢救看扣5分。3会诊制度101. 申请会诊单填写清晰明了。2. 常规会诊、急会诊按时间要求及时到 位。3. 硫外会诊及外出会诊符合规定要求。 4会诊记录书写符合规定。1.申请会诊单书写不规范，扣3 分。2烏规会诊、急会诊未按时限要 求到位扣2分。3.会诊记录有缺陷扣2分。5. 有会诊登记本。6. 申请会诊医师及时将会诊意见及执 行情况记录于病程记录中。4 会诊时间与登记时间不符扣1

3、 分。5. 无会诊登记本扣5分。6. 申请会诊医师未在病程中记录 会诊意见及执行情况扣5分，病 程中记录会诊意见及执行情况有 缺陷扣1分。4三级医师 查房制度101.各级医师按照规定及时间查房，并完 成病程记录。2各级医师查房内容符合规范要求。3.各级医师病程记录符合规范要求。1 患者入院48小时二线医师未 查房扣5分。2患者入院120小时三线医师未 查房扣10分。5死亡病例 讨论制度101 有死亡病例讨论制度。2患者死亡一周内完成讨论。3.及时完成特殊及意外死亡病例讨论。4死亡病例讨论主持人、参加人员及讨 论内容符合规范要求。5. 死亡病例讨论记录符合要求，并记录 于死亡病例讨论会议记录本中

4、。6. 有死亡病例讨论会议记录本。1 无死亡病例讨论制度扣10分。2 死亡病例一周内未讨论扣10 分。3.軌副主任医师以上职称主持讨 论扣5分。4死亡病例讨论记录不规范扣2 分。5.无死亡病例讨论会议记录本扣 5分。6手术分级 管理制度101. 各级医师手术授权符合规范要求。2. 中等以上手术进行术前讨论，讨论内 容符合要求，并记录于术前讨论记录本 中。3. 亲者于术前向患者及家属告知患者1. 各级医师手术授权不符合规范 要求扣10分。2. 中等以上手术未进行术前讨论 扣10分。3术前讨论记录有缺陷每处扣2病情、手术方式、并发症及治疗措施。 4术中因故变更手术方式时需告知患 者家属。分。4.睾

5、术知情同意书缺患者（监护 人或委托人）签字扣10分。7临床输血 管理制度101 掌握输血原则，输血申请、审批、登 记、情况反馈符合规范要求。2有输血登记本，记录信息完整，符合 规范。3.签署输血知情同意书。4受血者血样采集与送检、交叉配型、 取血符合规范。5 严格执行查对制度。1 输血申请、审批、登记、反馈 有缺陷，每处扣2分。2 未签署轴血知情同意书扣10 分。3热血登记本记录有缺陷，每处 扣2分。4查对制度有缺陷每处扣2分。8危重患者 抢救制度101.由科主任、正副主任医师或职称最高 者组织危重患者抢救，严格执行危重患 者抢救制度2 有危重患者抢救记录本，记录及时、 全面。1. 死亡患者或

6、危重患者病历缺抢 救记录扣10分。2. 抢救医嘱或抢救记录缺一者扣 10分。3 危重患者抢救医嘱与抢救记录 不一致者扣5分。4危重患者抢救记录不及时，超 出6小时记录者扣5分。5抢救记录内容有缺陷扣3分。6无危重患者抢救记录本扣5 分。9疑难病例 讨论制度101 有疑难病历讨论制度，由副主任医师 以上职称人员主持并及时进行科室内 或院内危重疑难病历讨论。1 未组织疑难病历讨论扣10分， 缺副主任医师以上职称人员主持 扣5分。2有疑难病历讨论会议记录本，记录内 容全面、规范。3 科室内各级医师参加讨论。2. 疑难病历讨论会议记录有缺 陷，无讨论意见扣2分，无主持 人总结意见扣5分。3. 参加讨论

7、医师不全扣2分。4无疑难病历讨论记录本扣5 分。10交接班制度101 有交接班制度，规范交接班。2. 有交接班记录本，按要求记录交接班 内容。3. 危重患者重点交接班，并记录于交接 班记录本中。1 交接班记录内容有缺陷扣2 分。2.兔重患者重点交接班有缺陷扣 3分。3无交接班记录本扣5分。4节假日、夜班处置患者后未记 录扣2分。11术前讨论 制度101. 有重大、疑难、新开展的手术讨论 记录和审批制度。2. ii类及以上手术、特殊手术按规定 进行讨论。3 术前讨论内容讨论规范、记录齐全。4 参加讨论人员符合规定要求。5.有术前讨论会议记录本。1.重大、疑难、新开展手术无审 批扣10分，无术前讨

8、论扣10分。 2ii类及以上手术、特殊手术无 术前讨论扣5分。3. 术前讨论记录有缺陷者扣2 分。4. 无术前讨论记录本扣5分。12病历书写 基本规范101科室有质控员与质控制度。2.严格执行中医病历书写基本规范， 病历书写规范。1 病历出科前无质控员签字者扣 1分。2病。历书写不规范，按照陕西 省中医医院住院病历评价标准 （2012版）扣分。3.出现丙级病历扣10分。4科室病案甲级病案率低于90% 者扣3分。13病历管理 制度101.按照医疗机构管理条例、医疗事 故处理条例沢医疗机构病历管理规 定管理、复印病历。2 病历归档管理符合要求。3.归档病历借阅按要求办理借阅手续。1 病案归档率符合

9、要求，拖延一 天扣05分。2损坏病历每份扣5分，丢失病 历每份扣10分。14新技术准入 制度101建立新技术、新业务准入、审批、监 督、评价制度。2.开展新技术：新业务有可行性论证和 安全保障措施。1 无新技术、新业务准入、审批、 监督、评价制度扣5分。2开展新技术、新业务未进行审 批扣10分。3新技术、新业务未进行可行性 论证扣5分，可行性论证资料不 全者扣3分。4新技术、新业务无配套的安全 保障措號扣5分。15分级护理 制度101分级护理要求及执行情况。1 未按照护理级别要求实施相应 护理每例扣5分。16查对制度101.各工作环节严格执行查对制度。2 有定期检查考核登记制度。3.看改进和整夜措施。1