常见非病毒学肝病的诊断与鉴别诊断

1、常见非病毒性肝病的常见非病毒性肝病的诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断李强 目录目录 自身免疫性肝病自身免疫性肝病 酒精性与非酒精性脂肪肝酒精性与非酒精性脂肪肝 药物性肝损害药物性肝损害 妊娠期肝病妊娠期肝病 肝豆状核变性肝豆状核变性自身免疫性肝病自身免疫性肝病发生机制自身免疫性肝病发生机制感染因素感染因素遗传因素遗传因素肝细胞或胆肝细胞或胆管的受体管的受体病原体的抗原病原体的抗原肝细胞膜成分肝细胞膜成分-病原体蛋白抗原病原体蛋白抗原肝细胞及肝细胞及/或胆管细胞免疫性损伤或胆管细胞免疫性损伤分类分类 自身免疫性肝炎（自身免疫性肝炎（AIH） 原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（PBC） 原发性硬

2、化性胆管炎（原发性硬化性胆管炎（PSC） 自身免疫性胆管炎（自身免疫性胆管炎（AIC） 重叠综合征重叠综合征 局外综合征局外综合征自身免疫性肝病的共性自身免疫性肝病的共性 发病与免疫有关发病与免疫有关 临床具有自身免疫病的一些表现临床具有自身免疫病的一些表现 常有多种自身抗体的异常常有多种自身抗体的异常 有肝酶异常有肝酶异常(ALP(ALP、GGT)GGT)；多有高球蛋白血症多有高球蛋白血症 诊断要点为症状、自身抗体和肝穿病理诊断要点为症状、自身抗体和肝穿病理 治疗多采用激素和免疫抑制剂治疗多采用激素和免疫抑制剂 中晚期病程预后多不乐观中晚期病程预后多不乐观自身免疫性肝病的临床表现自身免疫性肝

3、病的临床表现 表现为肝脏损害的特征表现为肝脏损害的特征 肝实质损害：自身免疫性肝炎（肝实质损害：自身免疫性肝炎（AIH） 胆管损害：胆管损害： 原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（PBC） 原发性硬化性胆管炎（原发性硬化性胆管炎（PSC） 肝实质肝实质+胆管损害：重叠综合征胆管损害：重叠综合征 （OS）自身免疫性肝病肝外表现自身免疫性肝病肝外表现 对称性、游走性关节炎，多侵犯大关节，可反复发作，伴对称性、游走性关节炎，多侵犯大关节，可反复发作，伴疼痛及僵直疼痛及僵直 低热、皮疹、皮肤血管炎和皮下出血低热、皮疹、皮肤血管炎和皮下出血 内分泌失调内分泌失调 肾小管酸性中毒，肾小球肾炎肾小管酸性

4、中毒，肾小球肾炎(常为轻型常为轻型) 胸膜炎，间质性肺炎、肺不张、纤维性肺泡炎和肺间质纤胸膜炎，间质性肺炎、肺不张、纤维性肺泡炎和肺间质纤维化维化 血液学改变有轻度贫血，白细胞和血小板减少血液学改变有轻度贫血，白细胞和血小板减少 偶见溃疡性结肠炎，干燥综合征偶见溃疡性结肠炎，干燥综合征 自身免疫性肝炎（自身免疫性肝炎（AIH） 自身免疫性肝炎系一种原因尚未明、诊断标准尚自身免疫性肝炎系一种原因尚未明、诊断标准尚未统一的肝脏炎症性疾病，女性患者较为多见未统一的肝脏炎症性疾病，女性患者较为多见（尤其是（尤其是1440岁的女性）岁的女性） 在患者血液中能发现各种自身抗体和高丙种球蛋在患者血液中能发现

5、各种自身抗体和高丙种球蛋白血症。白血症。 组织学检查呈现交界性肝炎并有门脉浆细胞浸润组织学检查呈现交界性肝炎并有门脉浆细胞浸润及树突状细胞增生。及树突状细胞增生。 肝细胞表面可有：肝细胞表面可有：(HLA) class II 型存在型存在自身免疫性肝炎的典型症状自身免疫性肝炎的典型症状 有尿色暗（有尿色暗（dark urine）、纳差、乏力、全身不适或不安、）、纳差、乏力、全身不适或不安、腹胀、全身奇痒、停经，并且慢性反复发作，伴有关节疼腹胀、全身奇痒、停经，并且慢性反复发作，伴有关节疼痛等。痛等。 肝活检显示有慢性活动性肝炎特征，肝功能异常、血沉增肝活检显示有慢性活动性肝炎特征，肝功能异常、

6、血沉增高、丙种球蛋白高、丙种球蛋白 （或免疫球蛋白）增高。（或免疫球蛋白）增高。 该病的常见并发症有肝硬化、肝功能衰竭和肝细胞癌。该病的常见并发症有肝硬化、肝功能衰竭和肝细胞癌。 AIH临床分型临床分型 根据出现的抗体将其分为三型：根据出现的抗体将其分为三型： 型型ANA阳性（也称为狼疮样肝炎），阳性（也称为狼疮样肝炎）， 型型LKM阳性，阳性， 型型SLA阳性阳性 无自身抗体检查型：无自身抗体检查型：20%。自身免疫性肝病的诊断自身免疫性肝病的诊断 多发于女性，男女之比为多发于女性，男女之比为1:4，有，有1030岁及岁及40岁以上两岁以上两个发病年龄高峰。个发病年龄高峰。 大多数患者表现为

7、慢性肝炎，约大多数患者表现为慢性肝炎，约40%患者以急性肝炎起病，患者以急性肝炎起病，偶有以暴发性肝功能衰竭为发病者。偶有以暴发性肝功能衰竭为发病者。 其诊断要点为：其诊断要点为：（1）首先排除遗传代谢性疾病、酒精性或中毒性肝病；）首先排除遗传代谢性疾病、酒精性或中毒性肝病；（2）血清转氨酶（）血清转氨酶（AST、ALT）明显升高、球蛋白、）明显升高、球蛋白、球蛋球蛋白或白或IgG1.5倍正常值上限；倍正常值上限；（3）自身抗体阳性，如抗核抗体（）自身抗体阳性，如抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体）、抗平滑肌抗体（SMA），或抗肝肾微粒体抗体），或抗肝肾微粒体抗体11:80 (成人成人)或或1:

8、40（儿（儿童），但抗线粒体抗体（童），但抗线粒体抗体（AMA）阴性。）阴性。也有部分患者抗中性粒细胞胞浆抗体（也有部分患者抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、）、抗抗-可溶性肝脏抗原可溶性肝脏抗原/肝胰、抗肝胰、抗-肝胞质抗原肝胞质抗原 -1或抗或抗-乏唾液酸糖蛋白受体阳性；乏唾液酸糖蛋白受体阳性；（4）肝脏病理学改变：界面性肝炎，且无胆管损）肝脏病理学改变：界面性肝炎，且无胆管损坏、肉芽肿或提示其它疾病的病变。坏、肉芽肿或提示其它疾病的病变。 对于诊断有困难者可参考国际自身免疫性肝研究对于诊断有困难者可参考国际自身免疫性肝研究小组制定的记分系统来评价。小组制定的记分系统来评价。原发性胆汁性肝

9、硬化（原发性胆汁性肝硬化（PBC） 系因肝内胆汁流动受阻引起肝细胞损害所致。系因肝内胆汁流动受阻引起肝细胞损害所致。 肝内胆管由未知原因引起炎症。肝内胆管由未知原因引起炎症。 此病以中年妇女最常见，皮肤发痒是最初症状，此病以中年妇女最常见，皮肤发痒是最初症状，以后症状逐渐加重，出现肝内的胆管炎，最终导以后症状逐渐加重，出现肝内的胆管炎，最终导致肝硬化。致肝硬化。 部分患者可发生胆管癌。部分患者可发生胆管癌。 该病的发病率约为十万分之八该病的发病率约为十万分之八 PBC常见症状常见症状 瘙痒，黄疸，肝肿大，腹痛，皮下脂肪沉积，皮瘙痒，黄疸，肝肿大，腹痛，皮下脂肪沉积，皮肤异常发黑或亮，眼睑上有浅

10、黄色斑点，脂肪痢肤异常发黑或亮，眼睑上有浅黄色斑点，脂肪痢 内镜逆行性胆胰管造影（内镜逆行性胆胰管造影（ERCP）和肝功能试验）和肝功能试验都有异常都有异常 血清胆固醇和脂蛋白增高，血清结合珠蛋白增高血清胆固醇和脂蛋白增高，血清结合珠蛋白增高和血管紧张素转化酶活性增高和血管紧张素转化酶活性增高 该病免疫抑制剂治疗基本无效该病免疫抑制剂治疗基本无效 可采用对症治疗并防止并发症可采用对症治疗并防止并发症 某些病人在该病发展为肝功能衰竭前进行肝移植某些病人在该病发展为肝功能衰竭前进行肝移植会是成功的会是成功的PBC的诊断的诊断 多累及中老年女性，男女比为多累及中老年女性，男女比为1:9。 美国肝病学

11、会其诊断程序为：美国肝病学会其诊断程序为： （1）对于血清）对于血清ALP升高且无其它解释（升高且无其它解释（B超检查胆道系超检查胆道系统正常）者，应测定统正常）者，应测定 AMA；如果血清；如果血清AMA阴性，则应做阴性，则应做ANA、SMA及及IgG检查，同时应做肝活体组织检查；检查，同时应做肝活体组织检查； （2）如果胆汁淤积有生物化学改变（）如果胆汁淤积有生物化学改变（ALP、-谷氨酰转谷氨酰转肽酶升高）且无其它解释，同时肽酶升高）且无其它解释，同时AMA1:40, 则可诊断为则可诊断为PBC； （3）如果血清）如果血清AMA1:40, 但血清但血清ALP正常，则应每年复正常，则应每年

12、复查。查。 原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化 鉴别诊断：鉴别诊断： AIH：可：可AMA阳性，阳性，ALT、AST升高、升高、IgG升高，病理肝细升高，病理肝细胞损害为主。可重叠。胞损害为主。可重叠。 PSC：临床、病理有时均很难鉴别，：临床、病理有时均很难鉴别，PSC男性多见，男性多见，AMA阴性，常伴阴性，常伴IBD，胆管串珠样改变。，胆管串珠样改变。 肝结节病：肝结节病：PBC的的ACEI可升高。可升高。 原发性硬化性胆管炎（原发性硬化性胆管炎（PSC） 也称为硬化性胆管炎，系胆管的非特异性炎症。也称为硬化性胆管炎，系胆管的非特异性炎症。 肝内外所有胆管变窄并存在瘢痕。肝内外所有胆管

13、变窄并存在瘢痕。 该病与炎症性肠病有关，遗传因子可能起关键作该病与炎症性肠病有关，遗传因子可能起关键作用。用。 此病呈进行性发展，多数患者发展为胆汁性肝硬此病呈进行性发展，多数患者发展为胆汁性肝硬化、持续黄疸和肝衰竭。化、持续黄疸和肝衰竭。 部分病例需要通过排除胆道的其他疾病（例如胆部分病例需要通过排除胆道的其他疾病（例如胆囊或胆道的结石）来诊断。囊或胆道的结石）来诊断。 PSC临床病征临床病征 典型症状为黄疸，瘙痒，全身不适、不安或感到有病，食典型症状为黄疸，瘙痒，全身不适、不安或感到有病，食欲不振，消化不良，肝肿大，脾肿大。欲不振，消化不良，肝肿大，脾肿大。 肝活检其特征性病理改变为胆管纤

14、维化性炎症，可累及肝肝活检其特征性病理改变为胆管纤维化性炎症，可累及肝内、肝外胆管或肝内外胆管同时受累。内、肝外胆管或肝内外胆管同时受累。 PSC检查特点检查特点 内镜逆行性胆胰造影（内镜逆行性胆胰造影（ERCP）、或经皮肝式胆）、或经皮肝式胆管造影（管造影（percutaneous transhepatic cholangiogram，PTCA） 胆管呈不均匀节段性扩张或狭窄、枯枝状及残根胆管呈不均匀节段性扩张或狭窄、枯枝状及残根状改变；状改变； CT、腹部超声检查胆管扩张、腹部超声检查胆管扩张 血生化检查：肝酶（血生化检查：肝酶（ALT/AST）轻度异常，胆管）轻度异常，胆管酶（酶（ALP

15、/GGT）明显异常。）明显异常。 PSC的诊断的诊断 多发于中青年男性，多发于中青年男性，70%左右的患者合并炎性肠病（主要左右的患者合并炎性肠病（主要是溃疡性结肠炎）。是溃疡性结肠炎）。 诊断主要依靠典型的诊断主要依靠典型的ERCP改变。改变。 PSC的主要诊断依据：的主要诊断依据： （1）临床症状和体征病史（乏力、瘙痒、黄疸、肝脾肿）临床症状和体征病史（乏力、瘙痒、黄疸、肝脾肿大及炎性肠病的表现）；大及炎性肠病的表现）； （2）血清生物化学改变（）血清生物化学改变（ALP升高）；升高）； （3）胆管造影上有硬化性胆管炎的典型改变（肝内外胆）胆管造影上有硬化性胆管炎的典型改变（肝内外胆管狭窄

16、与扩张相间且呈串珠状改变）；管狭窄与扩张相间且呈串珠状改变）； （4）除外其它引起硬化性胆管炎的病因。）除外其它引起硬化性胆管炎的病因。 自身抗体检查，特别是自身抗体检查，特别是ANCA阳性支持本病的诊阳性支持本病的诊断，但不具特异性断，但不具特异性 肝组织病理学检查有助于除外其它病因和进行分肝组织病理学检查有助于除外其它病因和进行分期，但是由于病变的局灶性分布及肝活体组织检期，但是由于病变的局灶性分布及肝活体组织检查取材过小等因素查取材过小等因素 仅仅30%的患者发现典型的的患者发现典型的PSC改变，约改变，约5%10%的患者肝活体组织检查正常。的患者肝活体组织检查正常。重叠综合征（重叠综合

17、征（OS） 约占自身免疫性肝病的约占自身免疫性肝病的1313 AIH AIH合并合并PBCPBC与与AIHAIH合并合并PSCPSC发发病率基本相同病率基本相同 AIH-PBCAIH-PBC对于同时具有对于同时具有PBCPBC（ALPALP升高升高2 2倍以上，倍以上，AMAAMA阳性，阳性，肝脏有胆管损害）和肝脏有胆管损害）和AIHAIH（ALTALT升高升高5 5倍以上，血清倍以上，血清IgGIgG升高升高2 2倍以上或倍以上或ASMASM阳性，肝脏中度以上碎屑样坏死）主要特点阳性，肝脏中度以上碎屑样坏死）主要特点各各2 2个以上者，应诊断为个以上者，应诊断为PBCPBC和和AIHAIH重

18、叠综合征。重叠综合征。 AIH-PSCAIH-PSC合并合并IBD IBD 组织学表现出胆管的损伤和破坏组织学表现出胆管的损伤和破坏 异常的异常的胆管造影表现胆管造影表现 激素治疗疗效不佳激素治疗疗效不佳酒精性肝病酒精性肝病一、危险一、危险因素因素 酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的中毒性肝损伤，最初通酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的中毒性肝损伤，最初通常表现为常表现为脂肪肝脂肪肝，进而发展为，进而发展为酒精性肝炎酒精性肝炎、肝纤维化肝纤维化，最终导，最终导致致肝硬化肝硬化，严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝衰竭。，严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝衰竭。二、临床诊断标准二、临床诊断标准

19、 是否存在肝病? 是否与饮酒有关? 是否合并其它肝病? 临床病理属哪一阶段?临床诊断标准临床诊断标准 1.有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量男性 40 g/d，女性 20 g/d。或2周内有大量饮酒史，折合酒精量80g/d。 2.临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疽等。随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。 3. AST、ALT、 GGT、TBil、PT和 MCV等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常，AST/ALT2，有助于诊断。 临床诊断标准临床诊断标准 4.肝脏B超或CT检查有典型表现。 5.排除嗜肝病毒的

20、感染、药物和中毒性肝损伤等。 符合第1、2、3项和第5项可诊断 或第1、2、4项和第5项可诊断； 仅符合第1、2项和第5项可疑诊。临床分型诊断临床分型诊断 1.轻症酒精性肝病：肝脏生物化学、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。 2.酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST可轻微异常。 3.酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBil增高。 4.酒精性肝纤维化：症状及影像学无特殊。未做病理检查时，应结合饮酒史、血清纤维化标志物、GGT、AST/ALT、胆固醇、TBil等改变。 5.酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变。 肝外器官损害的表

21、现肝外器官损害的表现1 酒精中毒性脑病（wernicke脑病） VitB1缺乏所致眼肌麻痹，共济失调和精神障碍三联征2 酒精中毒性胃病3 酒精中毒性肾损害，肾小管、肾小球、肾间质损害4 酒精性胰腺炎、慢性胰腺炎 40倍 5 乙醇中毒与生育、男性阳痿、女性早衰、胎儿酒精综合征非酒精性脂肪性肝病定义定义 非酒精性脂肪肝病（非酒精性脂肪肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗）是一种与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感密切相关的代谢应急性肝脏损伤，）和遗传易感密切相关的代谢应急性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病（其病理学改变与酒精性肝病（ALD）相似，但患者无）相似，但患者无过量饮酒史。过量饮酒史。 疾病谱

22、包括疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒非酒精性脂肪性肝炎（精性脂肪性肝炎（NASH）、及其相关、及其相关肝硬化肝硬化和肝细和肝细胞癌。胞癌。 诊断标准：临床诊断诊断标准：临床诊断1.临床诊断临床诊断 无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140g/周（女性70g/周） 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病 肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准诊断标准诊断标准2、病理学诊断：病理学诊断：肝腺泡3区大泡性或以大泡为主的混合型肝细胞脂肪变，伴或不伴有肝细胞气球样变小叶内混合性炎症细胞浸润以及窦周纤维化；儿童

23、NASH汇管区病变（炎症和纤维化）通常较小叶内严重。3、影像学诊断：、影像学诊断： 规定具备以下3项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝：（1）肝脏近场回声弥漫性增强（“明亮肝”），回声强于肾脏（2）肝内管道结构显示不清（3）肝脏远场回声逐渐衰减 诊断标准诊断标准4、代谢综合征的诊断：代谢综合征的诊断：（2005年国际糖尿病联盟标准） 符合以下符合以下5项条件中项条件中3项者诊断为代谢综合征：项者诊断为代谢综合征： （1）肥胖症：腰围90cm（男性）、80cm（女性）、和（或）BMI25kg/m2 （2）甘油三酯（TG）增高：血清TG1.7mmol/L。 （3）HDL-C降低：HDL-C1.0

24、3 mmol/L（男性）， 1.29 mmol/L（女性） （4）血压增高：动脉血压130/85mmH或以诊断为高血压 （5）FPG增高：FPG5.6 mmol/L或已诊断2型糖尿病诊断标准诊断标准排除标准排除标准 在影像学或病理学脂肪肝归结于NAFLD之前，需除外其他疾病。 在将ALT或GGT升高归结于NAFLD之前，需除外其他疾病。 对于无过量饮酒史的HBV和以及非基因3型HCV感染者，并存的弥漫性脂肪肝通常属于NAFLD范畴。 对于饮用乙醇量过少或过多之间的患者，需考虑酒精滥用和代谢因素并存的可能。急性药物性肝损伤急性药物性肝损伤急性药物性肝损伤的定义和分型急性药物性肝损伤的定义和分型

25、急性药物性肝损伤是指由药物本身或其代谢产物引起的肝脏损害，病程一般在3个月以内，胆汁淤积型肝损伤病程较长，可超过1年。 根据用药后发生血清生化检测异常情况，将肝损伤定义为血清丙酸转氨酶(ALT)或结合胆红素(CB)升高至正常值上限2倍以上；或血清天冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)和总胆红素(TB)同时升高，且其中至少有1项升高至正常值上限2倍以上。根据用药后血清酶升高的特点，采用国际共识意见的根据用药后血清酶升高的特点，采用国际共识意见的分类标准将药物相关性急性肝损伤分为分类标准将药物相关性急性肝损伤分为3 3种类型。种类型。 肝细胞性损伤肝细胞性损伤(hepatocellular

26、 injury)(hepatocellular injury)：主要表现为ALT水平明显升高，常先于TB水平升高和显著大于ALP升高水平，其临床诊断标准为血清ALT升高至少超过正常值上限2倍，血清ALP正常；或ALTALP升高倍数比值 5。 胆汁淤积性肝损伤胆汁淤积性肝损伤(cholestatic liver injury)(cholestatic liver injury)：主要表现为ALP水平升高先于转氨酶，或者ALP水平升高比转氨酶水平升高更明显，其临床诊断标准是血清ALP活性超过正常值上限2倍，血清ALT正常；或ALTALP升高倍数比值 2。 混合性肝损伤：混合性肝损伤：即血清ALT

27、和ALP水平同时升高，其中ALT水平升高必须超过正常值上限2倍，ALTALP升高倍数比值在25之间。 药物诱导的肝细胞性损伤时，有明显临床意义的肝脏血清药物诱导的肝细胞性损伤时，有明显临床意义的肝脏血清检测情况是：检测情况是：ALT水平升高超过正常范围上限的810倍，可明确肝脏实质细胞受到损伤。 药物诱发的肝细胞性黄疸预后较差，其血清检测征象是用药后血清ALT水平高于正常值上限3倍和TB高于正常上限2倍，而血清ALP正常 。 既往无肝硬化，在26周内出现肝功能恶化而导致的凝血功能障碍(凝血酶原时间国际标准化比值INR 15)及任何程度的意识改变(肝性脑病)，则定义为急性肝功能衰竭(acute

28、liver failure)有紧急肝移植的指征。急性药物性肝损伤的主要临床分析内容及其诊断线索1是否完全排除肝损伤的其他病因?2是否具有急性药物性肝损伤血清学指标改变的时序特征?药物暴露必须出现在肝损伤发生前，才能考虑药物诱发肝损伤。3肝损伤是否符合该药已知的不良反应特征?临床诊断标准临床诊断标准 有与药物性肝损伤发病规律相一致的潜伏期：初次用药后出现肝损伤有与药物性肝损伤发病规律相一致的潜伏期：初次用药后出现肝损伤的潜伏期一般在的潜伏期一般在5 59Od9Od内，有特异质反应者潜伏期可内，有特异质反应者潜伏期可 90d90d。停药后出现肝细胞损伤的。停药后出现肝细胞损伤的潜伏期潜伏期15d1

29、5d，出现胆汁淤积性肝损伤的潜伏期，出现胆汁淤积性肝损伤的潜伏期30d30d。 有停药后异常肝脏指标迅速恢复的临床过程：肝细胞损伤型的血清有停药后异常肝脏指标迅速恢复的临床过程：肝细胞损伤型的血清ALTALT峰值水平在峰值水平在8d8d内下降内下降 5O5O( (高度提示高度提示) )，或，或30d30d内下降内下降5O% (5O% (提示提示) )；胆汁淤积型的血清；胆汁淤积型的血清ALPALP或或TBTB峰值水平在峰值水平在180d180d内下降内下降5O%5O%。 必须排除其他病因或疾病所致的肝损伤。必须排除其他病因或疾病所致的肝损伤。 再次用药反应阳性：有再次用药后肝损伤复发史，肝酶活

30、性水平升高再次用药反应阳性：有再次用药后肝损伤复发史，肝酶活性水平升高至少大于正常值上限的至少大于正常值上限的2 2倍。倍。符合以上诊断标准的符合以上诊断标准的+ + +，或前，或前3 3项中有项中有2 2项符合，加上第项，项符合，加上第项，均可确诊为药物性肝损伤。均可确诊为药物性肝损伤。排除标准不符合药物性肝损伤的常见潜伏期。即服药前已出现肝损伤，或停药不符合药物性肝损伤的常见潜伏期。即服药前已出现肝损伤，或停药后发生肝损伤的间期后发生肝损伤的间期 15 d 15 d，发生胆汁淤积型或混合性肝损伤，发生胆汁淤积型或混合性肝损伤 3O d 3O d( (除除慢代谢药物外慢代谢药物外) )。停药

31、后肝脏异常升高指标不能迅速恢复。在肝细胞损伤型中，血清停药后肝脏异常升高指标不能迅速恢复。在肝细胞损伤型中，血清ALTALT峰值水平在峰值水平在30 d30 d内下降内下降 5O % 5O %；在胆汁淤积型中，血清；在胆汁淤积型中，血清ALPALP或或TBTB峰值水峰值水平在平在180 d180 d内下降内下降 5O 5O 。 有导致肝损伤的其他病因或疾病的临床证据。有导致肝损伤的其他病因或疾病的临床证据。如果具备第如果具备第 项，且具备第项，且具备第 、 项中的任何项中的任何1 1项，则认为药物与肝项，则认为药物与肝损伤无相关性，可临床排除药物性肝损伤。损伤无相关性，可临床排除药物性肝损伤。

32、疑似病例疑似病例建议采用国际共识意见的建议采用国际共识意见的RUCAM RUCAM 评分系统进行量化评估评分系统进行量化评估： 妊娠期肝病妊娠期肝病妊娠期肝脏疾病妊娠期肝脏疾病 妊娠肝内胆汁淤积症妊娠肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 妊娠剧吐妊娠剧吐 子痫前期肝功能损害子痫前期肝功能损害 急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎 重症肝炎重症肝炎 肝硬化肝硬化 药物性肝损害药物性肝损害 妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝(AFLP)(AFLP) 妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝( (acute fatty liver of pregnancyacute fatty liver of preg

33、nancy，AFLP)AFLP)又称妊娠特发性脂肪肝，产科急性黄色肝萎缩，这是又称妊娠特发性脂肪肝，产科急性黄色肝萎缩，这是一种罕见的妊娠期并发症，对母亲和胎儿有致命的影响。一种罕见的妊娠期并发症，对母亲和胎儿有致命的影响。发生率大约在发生率大约在1/70001/70001/150001/15000之间之间 与线粒体内脂肪酸与线粒体内脂肪酸氧化酶缺陷有关，属人氧化酶缺陷有关，属人常染色体隐性常染色体隐性遗传性疾病。遗传性疾病。AFLPAFLP的诊断的诊断1 1、临床表现、临床表现 多见于年龄较大、初产妇、多胎妊娠、重度子多见于年龄较大、初产妇、多胎妊娠、重度子痫前期痫前期 发病时间多在妊娠晚期

34、发病时间多在妊娠晚期, ,也有早到妊娠也有早到妊娠2222周周 主要症状：恶心、呕吐、稀便、腹痛、乏力、主要症状：恶心、呕吐、稀便、腹痛、乏力、烦渴、烦渴、极度食欲减退、极度食欲减退、很快出现黄疸并迅速很快出现黄疸并迅速 升高，短期内出现多脏器功能衰竭和升高，短期内出现多脏器功能衰竭和DICDIC 胎儿窘迫、胎儿死亡胎儿窘迫、胎儿死亡AFLPAFLP的诊断的诊断2 2、实验室检查特点、实验室检查特点 白细胞升高白细胞升高: :151510109 9L L，可达可达303010109 9L L 持续严重低血糖持续严重低血糖: :正常值的正常值的1 12 21 13 3 DICDIC指标异常指标异

35、常 血清胆红素升高血清胆红素升高( (直接胆红素为主直接胆红素为主) ) 尿胆红素常为阴性尿胆红素常为阴性 酶胆分离酶胆分离 血尿酸较早即升高血尿酸较早即升高AFLPAFLP的诊断的诊断3 3、其它辅助检查、其它辅助检查 B B超：肝区弥散的高密度区，回声呈雪花状，超：肝区弥散的高密度区，回声呈雪花状， 强弱不均强弱不均 CTCT：肝实质为均匀一致的密度减低，提示肝肝实质为均匀一致的密度减低，提示肝 内多余脂肪内多余脂肪 病理：肝细胞内脂肪沉积，肝小叶结构存在，病理：肝细胞内脂肪沉积，肝小叶结构存在，无肝细胞坏死无肝细胞坏死妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别鉴别点

36、鉴别点AFLPAFLP都发生于妊娠晚期，病毒性肝炎发生于妊娠各期都发生于妊娠晚期，病毒性肝炎发生于妊娠各期重症肝炎的黄疸更严重，血转氨酶升高更显著重症肝炎的黄疸更严重，血转氨酶升高更显著 AFLPAFLP常有持续重度低血糖，白细胞升高更明显常有持续重度低血糖，白细胞升高更明显AFLPAFLP常常尿胆红素阴性常常尿胆红素阴性AFLPAFLP肝肾功能衰竭、消化道出血更早肝肾功能衰竭、消化道出血更早AFLPAFLP大都并发重度子痫前期大都并发重度子痫前期肝炎病毒学指标不一样肝炎病毒学指标不一样CTCT、超声检查、肝穿有助于鉴别诊断超声检查、肝穿有助于鉴别诊断妊娠期肝内胆汁淤积症（妊娠期肝内胆汁淤积症

37、（Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP） 定义v ICP是最常见的妊娠晚期特有的肝内胆汁郁积，以皮肤瘙痒和黄疸等为临床特点。v 导致胎儿宫内窘迫、早产或胎死宫内等。尚未完全明确，推测与雌激素、遗传及环境因素有关1.50%患者有家族史，父亲将其易感性遗传给女儿，2. 环境因素 可能也是ICP致病因素之一，3. 我国ICP的发病率1%4%临床表现临床表现vICP通常发生于妊娠第三个通常发生于妊娠第三个3个月期间，约个月期间，约80%为妊娠为妊娠30周时，也有周时，也有2529周，最早至妊娠周，最早至妊娠12周者，一般无发热、乏力及消化道症状。周者，一般

38、无发热、乏力及消化道症状。1.皮肤瘙痒：为主要症状，皮肤瘙痒：为主要症状，2.黄疸：瘙痒发生后黄疸：瘙痒发生后1-4周，约周，约20%60%的患者出现黄疸，表现为典型的的患者出现黄疸，表现为典型的阻塞性黄疸，如陶土便与黑色尿。但患者无全身症状。阻塞性黄疸，如陶土便与黑色尿。但患者无全身症状。3.黄疸和瘙痒至分娩后迅速消退。极少（黄疸和瘙痒至分娩后迅速消退。极少（2%）仅出现黄疸而无皮肤瘙痒。）仅出现黄疸而无皮肤瘙痒。4.4.其他症状：严重病例可有失眠、情绪变化、乏力、纳差，脂肪痢，胆汁其他症状：严重病例可有失眠、情绪变化、乏力、纳差，脂肪痢，胆汁分泌减少，粪脂肪排泄增加，可影响母亲营养和肠道脂

39、溶性维生素的吸分泌减少，粪脂肪排泄增加，可影响母亲营养和肠道脂溶性维生素的吸收收 实验室检查实验室检查 血清总胆汁酸升高，达正常值的血清总胆汁酸升高，达正常值的10倍倍100倍，可早于瘙倍，可早于瘙痒和其他实验室改变前，是诊断痒和其他实验室改变前，是诊断ICP的一个敏感指标的一个敏感指标 血清胆红素轻血清胆红素轻中度升高，以直接胆红素为主中度升高，以直接胆红素为主 ALT和和AST轻轻中度升高中度升高 血清碱性磷酸酶、血清碱性磷酸酶、-谷氨酰转肽酶及谷氨酰转肽酶及5核苷酸酶升高达核苷酸酶升高达正常值的正常值的4倍倍10倍倍 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v典型的皮肤瘙痒和胆汁郁积的实验室检查对诊

40、断有助。典型的皮肤瘙痒和胆汁郁积的实验室检查对诊断有助。如有该病个人史及家族史者，口服避孕药发生胆汁郁积如有该病个人史及家族史者，口服避孕药发生胆汁郁积者更有诊断意义。者更有诊断意义。B超检查可排除总胆管梗阻。肝活检超检查可排除总胆管梗阻。肝活检并非必要，但其组织学表现具有诊断意义。并非必要，但其组织学表现具有诊断意义。下述下述6条可作诊断参考：条可作诊断参考：1.1.皮肤瘙痒是妊娠期突出的症状皮肤瘙痒是妊娠期突出的症状2. ALT轻轻中度升高，血清胆汁酸显著升高中度升高，血清胆汁酸显著升高3.3.总胆红素及直接胆红素均升高，如胆红素超过正常总胆红素及直接胆红素均升高，如胆红素超过正常10倍，

41、倍，可除外可除外ICP4.4.无剧吐，严重食欲不振，衰弱，出血症状及肾功能衰竭无剧吐，严重食欲不振，衰弱，出血症状及肾功能衰竭5.5.妊娠是瘙痒、黄疸及生化指标异常的唯一原因妊娠是瘙痒、黄疸及生化指标异常的唯一原因6.6.症状、体征及生化异常在分娩后迅即消退，血清总胆汁酸症状、体征及生化异常在分娩后迅即消退，血清总胆汁酸及碱性磷酸酶在产后及碱性磷酸酶在产后2周周6周恢复周恢复义。义。HELLP综合征综合征HELLP综合征以综合征以溶血溶血(hemolysis，H)、肝酶肝酶升高升高(elevated liver enzymes，EL)和和血小板减少血小板减少(low platelets，LP)为特点，是妊娠期高为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症。多数发生在产前。可分为完全性和部分性。其血压疾病的严重并发症。多数发生在产前。可分为完全性和部分性