住院病历质量检查评分标准

1、住院病历质量检查评分表科室：首席医师：经管医师:得分：病人姓名:住院号:检查日期:项目标准 分盼标准评分说明扣分及理由病历首页2各项目填写完整、正确、规范有一处不符合要求扣q 5分，药敏不填扣1分入院记录项 甘1f项目齐全、正确a.姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写，扣 分。h其他项目有缺或错写扣q 5分。主诉21、主要症状或体征简明，不超过20个字。 般不用诊断名称。病理确诊再入院除外。a女口用体征代主诉,而在病史屮发现有症状的扣1分。h无近况描述扣q 5分。c时间不准确扣0. 5分。现病史121、起病时间与诱因。（1分）2主耍症状、体征的部位、时间、性质、程度描述； 伴随病情，症状

2、与体征描述。（5分）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。（1分）4疾病发展情况，入院前诊治经过。（3分） 一m青况（饮食、睡眠、二便等）。（q 5分）6记录与本病虽无紧密关系，但仍需同时治疗的疾 病。（l 5分）a时问不准，无诱因各扣1分。h部位、时间、性质、程度及伴随病情不明确各扣1分。c疾病发展情况未描述扣l 5分。d入院前曾就诊如诊断无记录扣0. 5分，治疗未具体记录 扣1分。确未诊治不扣分。既往史31、既往一健康情况、心、脑血管、肺、肾、内分重耍的疾w史。（l 5分）2手术、夕m方史，重要传染病史，输血史。（1. 5分） 药物过敏史必问。a重要脏轍病史如不具体扣0. ” l 0分。 h无药

3、物过敏史缺，扣2分；与首页不致扣1分。c.手术史、传染病史、输血史缺-项扣0. 5分。项目标准 分舲标准评分说明扣分及理由个人史2d个人史。（1分）3婚育史：婚姻、月经、生育史。（1分）a个人史是有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及旅游史。h婚育史不全扣q 5分，三项中缺一项扣0. 5分。家族史11）与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类 似本病病史。0直系家员的健康、鬲及死亡情况。a如系遗传疾病，病史询问少于三代家族成员，扣0. 5分。h家族中有死亡者，死因未描述扣0. 5分，父母必问，如未记扣0. 5分，（年久确实不明者不扣分）。加佥查9d项目填写完整，正确。（2分）0与该病症鉴别

4、诊断有关的体检项目充分。（3分）3专科检查情况全面、正确。（4分）a头颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如缺项扣2分。h体表、腹肿块应图示，缺扣0. 5分。c疑为肿瘤或诊断需鉴别者应查相关区域淋巴结，缺相关区域扣1分。d专科检查不全面酌情扣1 2分,应有的鉴别诊断体征不全或未记扣1. ” 3分。诊断31）有辅助检查（实验室、影像学、内镜等）结果。 （1分）2初步诊断合理、主次分明、全面。（2分）。3有医师签名并注明口期。（1分）a辅检包括实验室、影像学、特殊检查，据病种不同而定。h以症状、体征触代替诊断，扣2分。c非执业医师书写入院记录，无执业医帅修正、签名的超扣10分。病程记录首次病 程录5d入

5、院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻 辑性强。（1分）2诊断依据、鉴别诊断合理。（1分）、诊断、诊疗计划具体明确。（2分）4首次病程记录患者入院8h内完成。（1分）5）必须由执业医师书写。a如书写内容与入院记录有严重不t者扣1分。b非执业医师书写，此项不得分，扣5分。c单纯夕你 骨折，有病理结果、生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。d诊疗计划不全或不具体扣0. 5分。项目标准 分舲标准评分说明扣分及理由上级医 师查房61）主管医师对新病人、危重、疑难病人、抢救病 人及时查房。（2分）2主治医师首次查房于患、者入院48小时内完成。 （1分）3每周必须有一次副高以上医师（或科主任）查

6、 房。（1分）切查房诊疗意见明确、具体，副高以上医师查房 应有诊治分析（尤其首次），诊断未明应有鉴别。（2分）3疑难患者缺丄级医师查房、科室讨论i己录，超 扣10分。a对危重疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分，违者扣 吩。h上级医师查房记录未标示或未签名各扣q 5分，扣至l 5 分止。c副高以上查房无诊治分析扣分，不明确或太简单扣0. 5 分。d上级医师签字如为他人冒签，发现一处超扣5分。已危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，超扣10 分。程记录161、病人自觉症状、休征等，病情改瓠记录及分析。（3分）2上级医师的医疗指示记录。（1分）。重要化验、掬朱检查、病理结果的记录和分析。（2

7、分）4病程记录及时：重危、抢救病人根据病情随时记 录，记录时间具体到分钟，新入院3天、病重患、者 每天记录次，病情稳定的患者至少3天记录一次， 病情稳定的慢性病患者 肝5天记录一次。（2分） '危重病人讨论及吋、记君羊细。（2分）6 一手术术前小结。（1分）入手术难度大的病人有术前讨论记录。（1分） a术后48小时内主刀医师必须查房一次。（1分）9其他：交接班记录、转科记录、会诊单、阶段小 纟范。（2分）。lcmfwke师书写的，须有执'帼r|i审核、签字。（2 分）a病程记录内容应客观、真实，病情变化、新的阳性发现 须有处理记录（缺一项扣2分，可累计扣分），太简者酌情 扣12

8、分。缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累 计。b手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。c病理报告无i好扣1分，无报告应说明原因；有记录无 分析扣0. 5分。d他科会诊无记录扣0. 5分，会诊单不规范扣1分，未按 时完成会毋急诊一次扣5分，普通一次扣q 5分；阶段 小结30天一次，缺扣0. 5分。巳缺48小时内主刀医师（外请专家主刀例外）查房扣1分。f.非执业医师书写的，无执业医师审核、签字，一处扣2 分，重要部分可扣” 10分，可累计超扣。项目标准 分舲标准评分说明扣分及理由诊疗知 情同意191）非手术病人72小时内知情同意记录及时，内容 符范。2特殊检查、治疗同意记录符合规范（

9、适应症、 并发症及风险、防范措施详细）。3由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控 制等原因使入院后手术准备时间超过5天，5天 内须行知情谈话。入院不拟手术的，须72小时 内谈话。切手术知情同意书内容符合规范（手术指征、术 屮术后危险性及防范措施详细）o3麻醉知情同意及麻醉记录完备、规范。®手术记录客观（术中所见，手术方式、范围及 经过）0术中改变预定术式，须有术中谈话记0术后首次病程录内容符合规范（术屮所见、病 人回病房时一般情况、术后处理与注意点，术 后病情告知书；患、方、主刀或一助医师签名）。 术后首次病程录可与术后谈话合并书写。8凡置入内置物术前谈话中应记明竭的类型。9除未成

10、年、精神病人、謎者以夕卜应写授权书。 10知情谈话包括匀00元材料使用、贵重、自费药品使用等。a起扣分为分，如并发症或风险及防范措施未记述。重要内容缺扣3分。病危（重）通知未发，超扣10分。h各种有创、输血、术屮淡话、放化疗、长疗程激素治疗、72h谈话等知情同意书缺一次扣w,其它知情 谈话（包括授权书）缺一次扣5分。c诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显变化，出现严重的与诊疗相关的不此反应、事件、并发症等情 况时，无知情同意记录，扣5分。d对手术知情同意书的项目，每缺一项扣2分，疑难手柿扌形页有主刀絆。e手术记录无主刀医师签字（包括他人代签名）扣2分。冒签超扣1盼。麻醉方法不明确扣1分。f.

11、术后病程录缺生命体征扣2分。g内置物术前谈话无选择类型或无签字扣分，手术记录中无内置物厂家、类型、数屋扣1分，附有产品合 格证、编号标识的未粘贴超扣5分。h各项扣分可累计，可超扣19分出院记 录枫 亡记录41）出院记录内容符介规范，于患者出院24小时内 完成。（出院时病人全身及局部情况疗效分析， 岀院带药及注意事项）。（4分）3死亡记录内容符合规范。（病情演变、抢救经过， 夕匕亡时间具体到分）。（2分）、死亡病例讨论记录内容符介规范，在患者死亡 一周内完成。（2分）a记录不规范扣2分，缺或无执业医师签名超扣 woh出院药物医嘱不具体，扣1分，须复诊时间不明确，扣0. 5分；注意事项不具体扣0.

12、 5分。c死亡记录无死亡原因和时间扣1分。d死亡病例讨血琛不规范扣1分，缺扣2分。项目标准 分舲标准评分说明扣分及理由治疗 旬里 性6d诊治措施合理，符合医疗原则和规范。（3分） 0诊疗过程合理、调整及时。（3分）3扣分为2分。a诊疗措施严重违反医疗原则和规范,严重违反用药原则及剂屋规定，发现一处超扣15分，可累计超扣。h用抗菌药物前须有样必采、送培养，不符合扣2分。用或更改抗菌药物须有理由，不符扣2分。手术应用抗 菌药物不规范扣2分；无剂量用法扣1分。c 癌症病人是否化疗、放疗，记录不具体扣2分。需性41）入院、出院诊断依据充分、诊断明确、全面。（1 分）2入院与出院诊断符合。（q 5分）3

13、术前与术后诊断符合。（q 5分）切有校正诊断、补充诊断并及时。（0. 5分）5）各种出具诊断意见的检查报告符合规范。（0. 5 分）a诊断书写，不使用不通用的中文与英文简称，违者扣1分。h主要诊断的依据不充分，超扣5分。c诊断不全面（包括缺应有的校正诊断和补充诊断）,缺一扣2分，可累他扣。不及时，扣q 5分。书写要求51）错处用双划线改正，不得刮、粘、涂等掩盖或 去除原有字迹。（1分）刀字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，页码标 示准确。（2分）3医嘱书写清楚、药名、齐悝、用量、用法正确、 有医师签名。（24应当记录一致方面的记载有差异，发现一处超 扣3分并累计扣分。a处粘贴、涂改扣2分，重要部位超扣10分，可累计超扣。h 字迹潦草不清视情扣1 2分，页码未标扣0. 5分。 c 发现不真实记录、