成人Sepsis血流动力学支持实践指南

1、成人Sepsis血流动力学支持实践指南目的：为成人Sepsis血流动力学支持提出治疗指南参加人员：九位SCCM成员组成的危重病医学相关专业的国际专家小组根据：对已发表文献，专家意见，任务组个人经验进行回顾，根据研究设计和科研价值将人体实验证据分类。统一意见方法：任务组个人间见面数次，并通过电子邮件相互联系来鉴定相关文献，并达成一致意见。科学证据的可靠性和专家意见的相互关系也予以权衡，由任务组书写的文件草案被谨慎达成一致意见，推荐的程度根据循环医学原则分级。结论：小组形成了一个Sepsis血流动力学支持的基本步骤，血流动力学治疗应该确定特定的和明确的终点，治疗的效果应该综合监护全身和局部的灌注来

2、评价，根据此步骤，小组制定了液体复苏，血管加压药治疗和正性肌力药物治疗Sepsis病人的特定的推荐意见。当循环系统不能维持充足的细胞灌注时发生休克。休克是由各种原因导致的一种综合症。休克过程中出现由于组织灌注不足引起共同的表现，如果休克不能逆转，将会导致不可逆的细胞损害。感染因素或感染导致的血流中的炎症因子引起的心血管失代偿能引起感染性休克，感染性休克是分布性休克的一种类型，以高心输出量和低全身血管阻力为特征，由于全身血管阻力下降和微循环血流分布异常导致组织灌注不足，感染性休克病人常合并低血压。约半数感染性休克病人死于多脏器系统衰竭，其它大部分有进行性低血压合并低全身血管阻力且对血管加压药物不

3、敏感，尽管心肌抑制并不少见，但死于心衰者很少。细胞功能不全是Sepsis多重刺激过程的最终结果，突出的机制包括细胞缺血，由于炎性介质导致的细胞代谢破坏和自由基的毒性作用。凋亡蛋白酶的激活和热休克蛋白的产生可引起凋亡性细胞死亡。在休克早期，代偿机制激活试图维持重要脏器的血压和血流。当代偿机制失败，可出现细胞膜损害，溶酶体酶泄漏，细胞能量储备减少导致细胞死亡。一旦重要脏器的足够多的细胞达到这种状态，尽管去除了感染灶仍有可能死亡。治疗感染性休克可以看作有三个主要部分，首先是维持适当的平均动脉压（MAP）以维持患者生命，其次是感染的确诊和通过外科引流和或抗生素治疗感染。第三个治疗目标是阻断引起感染性休

4、克的病理过程。在朝这些目标努力的过程中，应该在心血管监护引导下维持脏器系统的充足灌注和功能。本实践指南的目标是对Sepsis行血流动力学支持为维持足够的器官血供和细胞灌注提供指导。感染性休克治疗概要感染性休克病人应在ICU接受治疗，进行持续心电监护以发现心律失常，脉搏氧饱合度监测对于检测动脉氧合波动有益。实验室检查动脉血气、血电解质，全血计数，凝血指标、乳酸浓度检测应在早期进行并根据需要复查。在休克状态，用袖带测定血压通常不太精确，动脉插管可更加准确和可重复地测量动脉压。这些监测对重症病人给以大量液体、强力血管收缩药物和正性肌力药物治疗提供了便利。尽管休克病人和轻度血容量不足的病人可给予快速液

5、体替代治疗，但中至重度休克的病人常需放置右心导管以提供诊断性的血流动力学评估。另外，由于Sepsis血流动力学变化迅速，在判断充盈压和心输出量时无创监测常不准确，因而肺动脉导管对于监测治疗反应很重要。Sepsis血流动力学支持的治疗类型可分为以下三种：扩容、升压治疗、正性肌力药物治疗。液体治疗由于感染性休克常伴有发热、静脉扩张、弥漫性毛细血管渗出，大多数Sepsis病人前负荷不足，因而液体复苏是Sepsis低血压的最好的初期治疗。伴有临床意义的贫血病人可能需要输血以改善氧供。升压治疗如果单纯液体治疗不能维持足够的动脉血压和器官灌注，应给予血管加压药物治疗。可用血管加压药物包括多巴胺、去甲肾上腺

6、素、肾上腺素和苯肾上腺素。正性肌力药物治疗经过充分的液体复苏，大多数病人表现为高血流动力学，然而，根据射血分数判断，心肌收缩功能常损害。一些病人，尤其是原来就有心肌功能不全的病人心输出量下降，可能需要正性肌力药物治疗如：多巴胺、多巴酚丁胺和肾上腺素。Sepsis病人为高代谢状态可能需要高水平的氧输送来维持氧化代谢。一些有组织灌注不足证据的病人可能从给予正性肌力药物治疗增加心输出量而获益。不过常规给予正性肌力药物以达到预先制定的标准并未显示有效。Sepsis血流动力学支持的实用指南的目标和结构这些实用参数是由SCCM美国危重症医学会召集的治疗小组提出的旨在为医务人员对Sepsis和感染性休克血流

7、动力学支持提供帮助。这些指南适用于成年病人，不能包含所有临床情况。不过，他们是对Sepsis血流动力学支持知识的归纳，也对优化治疗和评估疗效的指南补充了特殊治疗建议。信息和建议以专家已得到的科学数据、临床调查和结果研究的总结为依据。当数据不可用或范围太小，则考虑已发表的专家观点并在专家内进行大范围的讨论以达成一致意见。所引用的人类研究结果根据循证医学指南注明科学支持的程度（见表1）。所有参考文献由会议参加者分级，差异由小组讨论统一意见。建议的程度根据循证医学指南修正稿来分级。关于应用循证医学的注解在本文中很有用。循证医学的方法强调对临床文献进行有组织的严格的检查。然而这种方法严重依赖于随机，双

8、盲的临床试验，在一些临床实践中实施极为困难。感染性休克是其中之一。从理论上来说Sepsis病人需要血流动力学支持程度不一。另外，他们可伴有不同种类和严重程度的基础疾病。在严格定义的这类病人中进行实验富有挑战性但最糟糕的是常不可行。毫无疑问，目前还很少有Sepsis血流动力学支持的大样本的随机、对照研究。不过，尽管在某些领域随机临床实验受限制，本文的目的还是根据目前现有的有用信息，为从业者在Sepsis血流动力学支持的治疗中形成一个指南。我们已经发现采用一定程度上可疑的结果时循证医学的框架是很有效的；有些文章缺少有力的证据，且获取这些证据是困难的。在考虑完补液、血管加压治疗、正性肌力药物治疗后，

9、还讨论了Sepsis病人血流动力学支持的实验治疗。Sepsis病人血流动力学支持目标和终点概述：休克代表循环系统衰竭，不能维持组织的氧和营养的输送，引起细胞继而器官功能不全。因而，休克的血流动力学的最终目标是重建有效的组织灌注和恢复正常的细胞代谢。低血容量性休克、心源性休克和心外梗阻性休克，低血压是由心输出量下降所致，进而组织无氧代谢。感染性休克，最典型的分布性休克与他们不同并更加复杂。在Sepsis病人，组织低灌注不仅是由低血压所致的灌注压下降所致，而且与异常分流有关而心输出量正常或增高。因而，Sepsis的血流动力学支持需要同时考虑全身和局部的灌注。Sepsis血流动力学实践的复杂性使治疗

10、目标的确定比其它类型的休克困难，其它休克最显著的病理过程是全身低灌注。例如，心源性休克，尽管不同脏器的低灌注程度不同，但治疗的目标是增加心输出量。局部灌注的指标与全身灌注的指标有很好的相关性，两者均可用于监测治疗的效果。在Sepsis，心输出量正常而分布异常也可损害组织灌注；在脏器内，由于阻力血管张力异常和营养微血管的开放引起的分布异常加剧了器官功能不全。Sepsis的炎性介质扰乱细胞代谢更加剧了复杂性，导致即使灌注充足，而氧和营养的利用不充分。血流动力学治疗也不能完全纠正这些异常。Sepsis病理生理的复杂性引起了一些疑惑和很多争论。不过还是可能建立一个Sepsis血流动力学支持的基本步骤，

11、理解这些基本原则要比具体的方法更重要，因为具体方法会随着我们对Sepsis的认识而发展。例如，尽管就某一参数在Septic病人中反映治疗效果最精确存在争论，但显然治疗效果应该通过监测综合参数来评估。同样，尽管以什么为最终目标仍存在争论，但临床医生应该有明确的目标和治疗终点以评价当前干预的效果是毫无疑问的。尽管随着我们对Sepsis发病机理的理解逐步增多，对Sepsis治疗会逐步发展，但这些治疗总要达到特定的可确定的目标的观点始终是一个基本原则。全身灌注指标床边临床评估为全身灌注提供了极好的指标。感染性休克以低血压为特征，在成人通常意味着平均动脉压小于60mmHg，MAP比收缩压更可靠，因为它能

12、更好地反映器官灌注压。然而在解释特定的动脉血压水平时应考虑长期的血压水平：有严重高血压的患者，当他们的MAP下降40mmhg即出现相对性低血压，尽管此时MAP仍在60mmHg以上。低血压常伴随着心动过速。灌注不足的表现包括少尿，意识淡漠，毛细血管再充盈时间延长，皮肤温度下降。然而，在解释Sepsis这些征象时还应注意，即使在Sepsis没有全身灌注不足表现时仍可出现器官功能不全。在大多数类型的休克，血乳酸水平升高反应了低血压导致的无氧代谢，但解释Sepsis病人血乳酸水平并不常常这么简单。一些动物研究发现Sepsis模型高能磷酸键浓度正常，而另一些则不是。差异可能与Sepsis模型的严重程度有

13、关，即使能维持全身氧输送和细胞氧合，重症Sepsis仍存在着ATP耗竭的情况。一些研究发现增加全身或局部氧输送并不能改变Sepsis病人升高的血乳酸水平。乳酸酸中毒时，测定Sepsis患者组织PO2并未能证实组织缺氧。一些研究认为，乳酸浓度升高是由于细胞代谢的改变而不是Sepsis时全身低灌注所致。糖酵解增强、丙酮酸增多、肝脏清除能力下降可能是乳酸升高的原因。不过，尽管严格意义上说乳酸水平不能代表组织缺氧程度，但在感染性休克病人乳酸水平有预后价值的观点已经确立。乳酸浓度变化的趋势比单一测定值更有意义。同样乳酸浓度也是比氧供参数更好的判断预后指标。混合静脉血氧合血红蛋白水平是反应氧输送和氧耗平衡

14、的一项指标。混合静脉血氧含量可以通过放置右心导管至肺动脉采血检测：还可以通过右心导管血氧计持续监测混合静脉血氧含量。混合静脉血氧含量取决于心输出量、氧耗、血红蛋白含量、动脉血氧饱和度。在氧需稳定的病人，没有缺氧和贫血的情况下，混合静脉氧含量下降反应了心输出量下降。重症病人通常混合静脉血氧含量是70%。然而在Sepsis病人，混合静脉氧含量可由于血流分布异常而升高。尽管小于65%常表示灌注不足，但利用混合静脉血氧含量作为全身灌注的指标指导感染性休克治疗的价值并未最终得到证明。局部灌注的指标临床上通过评价器官功能指标来评定局部灌注是否充分。这些指标包括心肌缺血的证据，以尿少、血尿素氮、肌酐升高为表

15、现的肾功能不全，以意识障碍为表现的中枢神经系统功能不全。肝实质的损害常以血清转氨酶、乳酸脱氢酶、胆红素增高及白蛋白、凝血因子浓度下降等合成功能不全为主要表现。内脏低灌注以应激性溃疡、肠梗阻、吸收不良为主要表现。然而在Sepsis，除灌注不足以外，器官功能不全同样可由毒性介质引起。焦点因而集中于衡量局部灌注的方法上。由于以下原因，内脏循环已成为研究的焦点，a）肠道微循环的逆流增加了黏膜缺氧的危险，b）肠道的氧输送阈值比其它脏器要高，c）肠道缺血增加了肠渗透性。在Sepsis病人中测定肝静脉氧浓度发现有氧浓度下降，提示在这些病人当中存在肝肠氧供不足，尽管更多的全身氧供参数正常。胃张力测量法通过放置

16、气囊测定胃黏膜内PCO2被认为是一种简单的评价肠道局部灌注的方法。通过测量PCO2和动脉碳酸氢盐浓度，并假定胃黏膜碳酸氢盐浓度与全身动脉碳酸氢盐浓度相等，可根据Henderson-Hasselbalth方程计算出胃黏膜pH（pHi）。因为在休克中常不是这样，并且远端全身代谢性酸中毒、碱中毒均能使全身碳酸氢盐发生变化，胃黏膜PCO2不会因为动脉碳酸氢盐而受到干扰，因而可能比pHi更精确。胃黏膜PCO2直接受全身动脉PCO2影响，因而，胃张力测量法的首要目的是得出胃动脉PCO2差值，而不仅仅是作为胃粘膜缺氧的一个简单反映。尽管很复杂，胃张力测量法是重症病人最终预后一种较好的指标。但其在Sepsis

17、和感染性休克中用来指导治疗尚未得到证实。一项研究发现对入住ICU时pHi正常的重症病人利用pHi监护指导治疗降低了死亡率。解释这项研究很复杂，因为对照组的死亡率高，且以pHi为基础的治疗并不同质，因为治疗的更改是由医生而不是由规则决定。另外，这项实验的结果可以用于感染性休克治疗的程度尚不肯定。胃张力测量法认为是反映内脏循环的局部灌注指标，然而，更加随机化的，对照实验，且可重复的治疗方案仍有必要进行以确立胃动力测量法在感染性休克病人治疗中的应用。液体复苏的目标和监测液体复苏在感染性休克中的目标是恢复组织灌注和使氧代谢正常化。心输出量和氧输送的增加有赖于血和血浆容量的补充。液体输注最好首先给予预定

18、的大剂量冲击以达到某一临床指标，如心率（HR）、尿量、血压等。对于最初液体冲击治疗不敏感或生理储备较差的病人应考虑有创血流动力学监测。液体治疗应使心输出量达到最大值，在大多数病人，充盈压在12-15 mmHg可以达到。液体复苏在伴有红细胞生成不足时，常导致贫血，血红蛋白8-10g/dl，但这种程度的贫血常能很好耐受。而在一些病人，如伴有心功能不全、潜在冠心病，难以纠正的乳酸酸中毒，或混合静脉血氧饱和度明显下降，常提示需要更高的氧输送。这些病人可能从输血中获益，但根据现有资料尚不能确定输血至何种水平来提高氧输送。Sepsis血管加压治疗的目标和监测当适当的液体治疗不能恢复足够的动脉血压和器官灌注

19、时即应开始血管加压药治疗，处理危及生命的低血压时，即使心脏充盈压不足时也可能需要短暂使用血管加压药物以维持灌注。需要给予血管加压治疗的休克病人最好行动脉插管测定血压。在休克状态，用袖带估测血压常不够精确，使用动脉插管测量血压则更为精确。这些导管允许进行每搏分析，因而针对性的治疗可建立在即时和可重复的血压基础上，这种监测使对重症病人安全的给予优化剂量的液体、有力的血管加压药物及正性肌力药物成为可能。动脉血压是血管加压治疗的终点，也是疗效的标准。然而，血压并不总是等同于血流，对所有病人所要达到的特定的MAP水平是不同的。动物实验认为，MAP低于60mmHg，冠状动脉、肾、中枢神经系统血管床血流的自

20、身调节机制丧失，同时血流灌注减少。不过有些病人需要血压高于60mmHg才能维持足够的灌注。因而，用前述方法评价局部和全身灌注时添加如血压这样的指标很重要。Sepsis正性肌力药物应用的目标和监测正性肌力药物在感染性休克的应用中很复杂，因为不同目标所要使用的方法不同。对于心输出量下降的病人，治疗的目标直接就是恢复正常的生理学。由于Sepsis病人临床参数评估的复杂性，建议直接通过创伤性血流动力学监测心输出量，其他全身灌注的指标也应该采用，当混合静脉搏血氧饱合度下降提示全身低灌注时应该进行此项监测。同样，尽管乳酸的生成在Sepsis病人中很复杂，血乳酸水平的下降和心输出量的增加是预后良好的标志。一

21、些严重Sepsis病人呈高代谢状态，因而需要较高的氧输送以维持氧化代谢。因而，有人假想提高氧输送至“超常”水平可能有益。回顾性分析显示使心脏指数>4.5L/min/m3氧，输送>600ml/min/m2、氧耗>170ml/min/m2与高存活率相关。随机试验发现在所有的重症病人中常规增加氧输送到此预定水平得出了相矛盾的结果。增加心输出量和氧输送是增加生存率的原因，还是代表基础生理状态的逆转尚不清楚。因此，根据现有资料，常规提高心输出量和氧输送到一预定的高水平的治疗策略不推荐使用。不过，一些临床医生认为，该研究并未严格限定于感染性休克病人中，并认为以超常氧输送为目标的治疗对于一

22、部分病人可能有益。该治疗需要进行有创血流动力学监测测定心输出量和全身及混合静脉血氧饱合度来指导。一些感染性休克患者尽管看似充分复苏，仍出现多脏器衰竭，最终导致死亡。曾有争论的是即使感染性休克病人低血压已经纠正，全身氧输送已足够，血流和组织灌注仍未达到理想状态。目前尚没有证据表明对于血压正常的病人给予经验性的增加心输出量治疗能改善结局，但伴有局部低灌注的病人可能对进一步治疗有反应。尽管明确的指标尚不清楚，但该治疗应该达到某一局部低灌注指标如用胃张力测量术测量的数值。在本文，重要的是要认识到增加氧输送的不同的干预措施如液体复苏、输血、血管活性药物对于局部灌注的影响也各不相同。不同的血管活性药物对于

23、胃粘膜pH的影响也不同。这是一个有争议的尚在研究的领域，需要进行按明确的可重复的处理原则进行的随机对照试验，并要用明确的局部灌注指标。在过渡时期临床医生应对Sepsis病人制定正性肌力药物治疗的目标和指标，并将它应用于监测和调节治疗。Sepsis的液体复苏感染性休克以全身和微循环血流的整体和分布异常导致有效毛细血管灌注压不足为特征。组织灌注损害的一个重要因素是低血容量。试验和临床的感染性休克的最初阶段表现为低心输出量综合征和低充盈压，只有在容量补足后才发展为高血流动力学状态。血和血浆容量的增加与心输出量增加有关，并可提高感染性休克的存活率，对潜在的低血容量程度认识不足将导致心输出量下降。感染性

24、休克病人严重失水。最初的液体复苏常需给予晶体液（610L）和胶体液（24L）。Sepsis病人充分补液后心脏功能和全身氧输送有明显改善，从而改善组织灌注，逆转无氧代谢。尽管Sepsis导致心肌抑制，但在液体复苏过程中心脏指数将增加25%40%。在大约50%最初有低血压的Sepsis病人中，单纯液体治疗即可逆转低血压和恢复血流动力学稳定。在Sepsis，已有组织间隙液体容量增加，静脉容量的变化在低血容量中起主要作用，因而补充组织间隙的容量对于出血性休克有意义而对于感染性休克则没有这么重要。血管内容量的补充可以使用浓缩红细胞、晶体液和胶体液。液体输注最好在开始时给予预定的冲击剂量达到HR，尿量和血

25、压目标，对于最初液体冲击没有迅速反应及生理储备较差的病人应考虑血流动力学监测。充盈压应提高到使心输出量达到最高水平。对于大多数病人，当充盈压1215mmHg时心输出量最优。增高超过此水平不能显著改善输张末期容积和搏出量，还增加了肺水肿的危险。液体复苏要根据氧代谢和器官功能的指标调节。有人观察到生存率与全身氧输送水平增加，乳酸水平的逆转和胃粘膜PH增加有关。不过对特定指标的选择尚有争议。输血疗法感染性休克病人最佳的血红蛋白和红细胞压积尚不确定。这是一个重要的临床问题，因为感染性休克病人血红蛋白含量常在810g/dl之间。血红蛋白的下降与以下因素有关，包括红细胞生成不足和血液稀释。在用晶体液和胶体

26、液对感染性性进行液体复苏的过程中血红蛋白常下降13g/dl。在大多数病人，这种程度的贫血常可很好地耐受，因为贫血相关的血液粘滞度下降降低后负荷，增加静脉回流，因而增加搏出量和心输出量。血液粘滞度下降对感染性休克病人的血液流变学变化起代偿作用，因而可能增加微血管血流。然而一些影响病人对红细胞压积下降耐受程度的因素需要考虑。心功能不全限制了血粘度下降所致的心排出量增加的反应，导致全身氧输送的不足。在旺盛的高代谢状态，心输出量增加不一定足以补偿动脉氧含量的下降，可能影响全身氧代谢。与解剖异常如冠状动脉疾病或生理状况如Sepsis有关的氧摄取障碍，可能导致更加依赖高血氧含量以维持氧代谢。最近，观察对重

27、危病人输血至血红蛋白浓度810g/dl，并未证明对维持组织灌注有益。大多数此类实验都发现输血治疗增加血氧容量并未能显著改善全身氧消耗。其它一些研究认为通过输血治疗增加血氧含量对于恢复内脏灌注不如增加心输出量明显。对于老年人输血更加严格，红细胞与胃粘膜pH下降有关，并可能加剧Sepsis血液流变学异常。另外，随机给予重症病人输血至7.010g/dl未能证实临床结果有显著差异。由此可见，Sepsis最佳血红蛋白含量尚未确定，大多数病人对血红蛋白含量810g/dl耐受良好。心动过速、严重的混合静脉血氧饱和度下降、心功能不全、潜在冠心病、乳酸酸中毒难以纠正和不能提高胃粘膜pH水平时可能需要增加血氧容量

28、。晶体最常用于液体复苏的晶体液是0.9%氯化钠溶液（NS）和乳酸林格氏液。林格氏液中的乳酸在液体复苏过程中会很快代谢，不会显著影响作为组织低灌注标志的动脉乳酸水平。生理盐水和乳酸林格氏液的分布容积是细胞外腔。在理想状态下，输液量的25%留在血管内，而其余部分则分布于血管外。输注1升等渗晶体有望扩充血管内容量100200ml。感染性休克最初24小时的液体复苏常需要晶体液610L，这将导致血浆蛋白稀释，胶体渗透压降低。高渗盐水含钠4002400mOsm/L，有很多有益的生理作用包括增加心肌收缩力和前毛细血管扩张。使用这些液体的主要风险是引起医源性高渗状态。高渗溶液在感染性休克中的应用经验还很有限。

29、胶体常用的胶体有如下几种：a）血浆蛋白成分；b)白蛋白；c)凝胶；d)右旋糖苷；e)羟乙基淀粉，临床液体复苏的基本溶液是白蛋白和羟乙基淀粉。白蛋白是正常情况下构成80%血浆胶体渗透压的血浆蛋白。正常血浆白蛋白浓度为3.55.0g/dl，40%在血管内，其余在血管外，在美国可以买到的人白蛋白浓度5%和25%。在欧洲可买到其他一些浓度白蛋白。5%浓度会有12.5g白蛋白，用生理盐水250ml稀释，胶体渗透压为1820mmHg。25%浓度（50ml生理盐水）有12.5g白蛋白，胶体渗透压100mmHg，最初液体复苏宜用5%浓度而非25%。在输注1L5%白蛋白后，血浆容量扩充5001000ml。当应用

30、25%白蛋白时能使血管外容积转移至血管内以维持有效血管内容量。如果液体成功地从组织间隙移出，在每100ml白蛋白输后1小时可增加400500ml血管内容量，在血管渗透性增加的情况，如感染性休克时，能转移的液体量显著减少。羟乙基淀粉是一种由人工合成的羟甲基化的支链淀粉胶体。常用的是6%的生理盐水溶液，含60g/L羟乙基淀粉，胶体渗透压可达300mOsm/L。一升羟乙基淀粉扩充血浆容量700ml到一升，大约40%。24小时后能维持最大扩容能力的40%左右。羟乙基淀粉还通过目前未知的机制影响内皮细胞的激活。在脓毒血症病人，输注羟乙基淀粉与白蛋白相比，伴有循环中可溶性黏附分子下降，表明内皮细胞激活和损

31、伤减少。Sepsis模型给予羟乙基淀粉的实验发现，这种机制能部分解释其微血管横切面保护作用。羟乙基淀粉还能导致剂量相关性的因子活性降低及部分凝血活酶时间（PTT）延长作用。在大多数临床试验，这些变化大多与大量应用羟乙基淀粉引起的血液稀释有关。在低血容量和创伤性休克病人应用羟乙基淀粉上只有轻微凝血参数异常，没有发现出血频率增加。网织内皮系统长期暴露在高分子量羟乙基淀粉下可能产生免疫抑制已得到关注。一项实验室研究发现接受羟乙基淀粉的动物，巨噬细胞功能、网状内皮系统对脂肪乳剂的廓清能力未有变化。效果无论是晶体还是胶体都能使感染性休克病人成功复苏。心脏指数和全身氧输送的增加与血管内容量的扩充成比例。用

32、晶体液与胶体液到相同的充盈压水平，对于恢复灌注两者同样有效。晶体液常需要24倍的胶体液的容量，并要稍长一点时间才能达到稳定的血流动力学指标。胶体液比晶体液价格更高，5%白蛋白与6%的羟乙基淀粉在液体复苏时所需的液体量是相等。并发症液体复苏的主要并发症是肺和全身水肿。这些并发症与以下三种主要因素有关：a）静水压升高；b）胶体渗透压下降；c）与感染性休克有关的微血管渗透性升高。关于晶体及胶体复苏的争论主要围绕在维持血浆胶体渗透压的重要性上。大剂量晶体液导致血浆胶体渗透压下降，而胶体输注则能维持血浆胶体渗透压。在实验研究中，血浆胶体渗透压下降增加肺血管外渗并降低与肺水堆聚有关的静水压水平。一些（并不

33、是全部）临床报告，观察到胶体渗透压与肺动脉楔压梯度下降和肺水肿的存在有相关性。一些临床研究发现，随机给予晶体和胶体输注观察肺水肿的发生未得出一致结果，既没证实两种液体间有差异，也没发现晶体液容易导致肺水肿。Sepsis模型的实验研究发现，当静水压保持在较低水平，血管外肺水并不增多，这表明决定血管外肺水增多的主要因素是微血管压力而不是胶体渗透压。综上所述，这些数据表明，维持充盈压较低水平，晶体液和胶体液对于肺水肿的发生没有显著差异。然而，如果在心室功能不全的病人需要较高的充盈压来维持心输出量，胶体液可能可减轻液体血管外渗。感染性休克病人ARDS的发生率约3060%。由于考虑到在微循环通透性增高的

34、情况下，胶体成份转移到间质，促使液体在肺内滞留而可能加重肺水肿。一些研究包括各种微血管渗透性增高的模型和感染性休克与ARDS的临床研究一样都并没有发现胶体液增加肺水肿和损伤肺功能的证据。全身水肿是液体复苏的常见并发症。微血管通透性增高，静水压升高，血浆胶体渗透压下降在Sepsis发生此并发症中的相关作用还不明确。组织水肿使氧向细胞弥散距离加大而降低组织PO2值。在实验性腹膜炎，晶体液相比胶体液容易伴有内皮细胞肿胀和全身毛细血管横切面积减少。相反，其他研究比较了大剂量晶体液对骨骼肌和肠道氧代谢的影响，除了显著的水肿形成以外，没有氧代谢损害。胃肠道粘膜完整性对细菌易位的屏障作用在晶体液复苏后的胶体

35、渗透压下降和组织水肿的情况下也没有受到影响。一项烧伤的晶体与胶体液复苏的比较发现，复苏的程度而不是液体的选择是细菌易位的决定因素。血管加压治疗血管加压治疗概要当液体治疗不能恢复足够的动脉压和器官灌注时应开始血管加压治疗。可选用的药物包括多巴胺，去甲肾上腺素，肾上腺素和苯肾上腺素，在危及生命的低血压时为了维持灌注，即使心脏充盈压不足，仍可能需要短暂给以升压治疗。尽管这些药物的应用有通过血管收缩而影响器官血流的潜在风险，它们的最终效应取决于直接效应和增加器官灌注压效应之综合。当器官自动调节功能丧失时器官的灌注与血压呈线性相关，如灌流量要达到最优化应该保持器官的灌注压。升压药是否有正性肌力作用对低心

36、输出量的病人临床意义重大。从实践观点看，当一种血管加压药开始应用时，剂量应调整到恢复MAP而不损害搏出量。如果出现这种情况则考虑减量或加用多巴酚丁胺。如果在应用血管加压药物过程中出现右心功能不全，至少应保持肺血管阻力在与正常全身血流动力学的恢复相一致的最低值。尽管没有前瞻性、随机研究证明肾脏灌注压升高对肾功能有显著改善，但一系列开放试验支持这种说法。MAP恢复后尿量和肌酐清除率上升。因而，血管加压药物是增加肾脏灌注压的有效工具。在一些病人，肾脏自身调节曲线右移，要达到一定的肾血流量需要更高的灌注压。精确的平均动脉压目标水平依赖于发病前的血压而不是单纯达到75mmHg。然而，个体反应应保持在使尿

37、量恢复的最低水平，在一些病人，尿量恢复所需的平均动脉压在60或65mmHg.胃肠道，尤其是内脏血管床灌注和肠道黏膜的完整性在Sepsis多脏器功能衰竭的病理过程中起关键作用。不同的血管加压药物对内脏循环作用不同，为此，对每一病人药物选用时应注意这一点。各种血管加压药物多巴胺多巴胺是去甲肾上腺素和肾上腺素的前体。多巴胺有几种剂量依赖的药理效应。在<5ug/kg*min，多巴胺的主要效应是激活肾、肠系膜、冠状血管床的DA1和DA2受体导致血管扩张。滴注小剂量多巴胺增加肾小球滤过率，肾血流量和钠排泄。在5-10ug/kg*min，1肾上腺素能效应占主导地位，导致心肌收缩力和HR增加。多巴胺引起

38、神经末梢去甲肾上腺素释放，与它的心脏效应有关。在>10 ug/kg*min，肾上腺素能效应占主导地位，引起动脉收缩，血压升高。然而这些效应之间有很大重叠，尤其是在重症病人。血流动力学效应多巴胺在感染性休克病人中的效应已有很多开放性试验报道。在理想液体复苏后的低血压的病人，多巴胺能升高MAP平均达24%。多巴胺主要通过增加心输出量，少部分通过全身血管阻力的效应增加MAP。心脏指数的增加主要是由于增加了搏出量，少数是通过增加HR。多巴胺恢复血压平均剂量需要15 ug/kg*min。在大多数研究，中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压、全身血管阻力及肺动脉阻力指数均无变化。在肺动脉楔压升高的病人，多

39、巴胺可通过增加静脉回流进一步增加楔压。接受灌注>20ug/kg/min的病人表现为右心压力和HR升高，对于有潜在右心室衰竭的病人，多巴胺能增加右室收缩力Regnier等比较了多巴胺和异丙肾上腺素对感染性休克血管动力学的影响。多巴胺增加心输出量34%，归因于搏出量的增加，少部分是由于心率增加的原因。异丙肾上腺素增加搏出指数和心率，但降低全身阻力平均约40%，Regnier还比较了多巴胺和多巴酚丁胺的对感染性休克和心功能不全病人的作用，两者均增加搏出量25%，增加HR<10%，心输出量33%。多巴酚丁胺对MAP无影响，全身血管阻力下降19%，而多巴胺增加MAP17%，全身血管阻力无变化

40、。多巴酚丁胺组所有病例充盈压下降，而多巴胺组有增加趋势，但两者没有统计学上和临床表现上的显著差异。气体交换对于多巴胺对于肺气体交换的影响，多巴胺表现为持续增加肺分流分数，降低动静脉氧差，增加混合静脉血氧饱和度而PaO2下降或保持不变。多巴胺还抑制对高碳酸血症的通气反应。在应用多巴胺后心输出量的增加减低了肺血管阻力，增加肺血流量，通过使通气不足区域的肺血管开放增加肺内血流，这是增加肺分流分数的主要原因。PaO2相对稳定可能与混合静脉血氧含量增加抵消了肺内分流的增加有关，或血流动力学改善而氧耗不变有关。氧输送已证实多巴胺能使氧输送较治疗前或合并应用儿茶酚胺时的水平有增加。多巴胺对计算的或测定的氧耗

41、量的影响是多种多样的。氧摄取率一般下降，提示组织氧代谢并无改善，下降的原因可能因为未能增加重要脏器的微循环血流或者是因为一部分病人没有显著的组织氧债。内脏灌注用胃张力测定法评价多巴胺对内脏灌注的影响，结果也是多种多样。Roukonen等和Meier-Hellmam等认为多巴胺能增加内脏血流量。Roukonen等报道由于内脏血流量增加，内脏氧输送也增加，而氧耗无显著增加。Meier-Hellmam等报道如果基础分流<0.30，多巴胺能增加基础分流，而如果>0.30则没有影响。他们还报道内脏氧输送增加， 对氧耗无影响因而内脏氧摄取率下降。对pHi，全身或内脏乳酸值无影响。Maynard

42、等没有发现小剂量多巴胺治疗对内脏血流、pHi、利多卡因代谢或靛氰绿清除有影响。Marik 和Mohedin从另一方面报道多巴胺能导致与全身氧输送和氧耗增加有关的pHi下降。他们认为多巴胺能使内脏对氧的利用增加且不能为氧输送的增加所代偿，导致内脏氧债增加。它的推测多巴胺可能引起肠道血流的再分布，降低黏膜血流量，增加黏膜氧债。Neviere等报道多巴胺与胃黏膜血流量减少有关。胃PaO2、胃动脉PaO2差，计算出的pHi也有变化。因为这些病人的酸碱参数、Phi没有变化，因此作者不能确定胃黏膜血流量的下降是否严重。总的来说，多巴胺对于合理扩容后的仍低血压病人能非常有效地升高MAP。由于MAP的增加主要

43、是心脏指数的增加所致，因而对于低血压合并心功能下降的病人尤其有效。也可用于高血流动力学感染性休克病人需要血管加压治疗且不能从心肌收缩功能增加进一步获益的病人作为替代药物。多巴胺主要的副作用是心动过速，增加肺动脉楔压，增加肺内分流.，降低PaO2和可能降低pHi。肾上腺素对于扩容和其他儿茶酚胺类药物无反应的病人，肾上腺素可升高MAP，主要是通过增加心脏指数和搏出量，对于全身血管阻力和HR影响较小。尽管随着肾上腺素用量增加全身血管阻力增加，但并没有可以推测的剂量反应关系。然而，Moran等发现肾上腺素剂量与HR，MAP，心脏指数，左室搏出功指数，氧输送和氧耗间有线性关系。对于右室衰竭的病人肾上腺素

44、通过增加收缩力改善右室功能。肾上腺素可增加氧输送同时也氧耗增加。肾上腺素减少内脏血流量，一过性增加动脉、内脏和肝静脉中乳酸浓度，降低pHi，增加PaCO2间隙，然而，Levy等提出动脉乳酸浓度和pHi在24小时内恢复正常。考虑乳酸浓度增高是由于肾上腺素的产热效应引起的内脏氧利用和CO2产生增加或肾上腺素导致的肠道黏膜血流量的减少所致。内脏血流量的减少伴有氧输送和氧耗减少。这些效应可能是由于内脏氧输送减少到一定水平损害营养性血供，导致整个组织的氧合下降，合并应用多巴酚丁胺可能使之逆转。对应用肾上腺素治疗的病人加用多巴酚丁胺已证明能改善胃黏膜血供，这一点通过pHi，动脉血乳酸浓度，PCO2差的改善

45、可证实。使用肾上腺素会使全身及局部乳酸水平升高。乳酸水平升高的机制尚不清楚。由于监测时间短，这种增加是否一过性尚不清楚。尽管有呼吸代偿使动脉PCO2下降，血浆乳酸浓度升高仍使动脉血PH下降和碱剩余减少。其他不利的效应还包括HR增快，但在脓毒血症病人尚未有心电图提示缺血或心律失常的报道。肾上腺素对Sepsis肺动脉压和肺血管阻力影响甚小。总的来说，肾上腺素能提高对传统药物无效的病人的血压。然而，由于其对胃血流的影响及增高血乳酸浓度的倾向，肾上腺素的应用应限于对传统治疗无反应的病人提高或维持血压。去甲肾上腺素去甲肾上腺素是强有力的肾上腺素能受体激动剂而没有显著的肾上腺素能受体激动效应。在开放性实验

46、，去甲肾上腺素能提高经过液体复苏和多巴胺治疗后仍低血压的病人MAP。考虑到去甲肾上腺素对于局部血管床如肝、肾的收缩效应的不良影响，去甲肾上腺素很少或仅作为垂死的预后极差的病人的一种保留措施。最近的去甲肾上腺素对Sepsis的实验强烈提示该药物可成功地增加血压而不引起器官功能恶化。在大多数研究中，对Sepsis病人，在给予多巴胺达到目标血压以前均给予液体以纠正低血容量。当多巴胺无效时则加用去甲肾上腺素。在对Sepsis病人的研究中，去甲肾上腺素的平均剂量是0.2-1.3 ug/kg*min。最初的剂量可低至0.01 ug/kg*min，最高的报道剂量为3.3 ug/kg*min。由于Sepsis

47、时受体下调，一些感染性休克病人可能需要较大剂量，心血管效应去甲肾上腺素治疗通过其血管收缩效应在临床上显著提高MAP，而对HR和CO影响不大，导致全身血管阻力增加。几个研究证实能提高CO 10%20%，心搏指数10%15%。由于CO增加或不变而MAP均升高，因此去甲肾上腺素能提高左室搏出功，临床研究报道肺动脉楔压不变或轻度升高（13mmHg）。平均肺动脉压不变或轻度升高和其它降压药一样，去甲肾上腺素应仅限于恢复正常（或稍低）水平的MAP及全身血管阻力，建议根据MAP调节，而不是全身血管阻力这一衍生参数。合适的目标MAP取决于多因素，包括年龄及患病前状况。去甲肾上腺素作用比多巴胺更强，对感染性休克

48、病人逆转低血压更加有效。Martim等前瞻性随机给予32例经容量复苏的高血流动力学Sepsis病人接受多巴胺或去甲肾上腺素以达到并维持血流动力学和氧输送参数正常至少6小时。多巴胺（1025ug/kg/min）治疗成功31%（5/16），而去甲肾上腺素（1.5+1.2SD ug/kg/min）93%（15/16）（p<0.001）。11例对多巴胺无反应的别人，加用去甲肾上腺素后10例有反应。肾脏效应对于低血压和低血容量的病人，如出血性或低血容量性休克，去甲肾上腺素的血管收缩效应对肾血流动力学有害，增加肾血管阻力，导致肾缺血。已证实去甲肾上腺素能导致大鼠缺血性急肾衰竭。高动力性感染性休克则不

49、同，尿量减少主要是肾灌注压不足所致。去甲肾上腺素对出球小动脉阻力有很强的作用，增加滤过压，肾血管阻力正常化可有效地恢复尿量。在高排低阻的感染性休克病人，去甲肾上腺素能显著提高MAP和肾小球滤过性率。在Redl-Wenzl等，Desjars等，Martin等的研究中，多巴胺治疗的感染性休克病人中（一些也用多巴酚丁胺），加用去甲肾上腺素（0.5-1.5 ug/kg/min）能显著增加尿量、肌酐清除率和容质清除率。在Fukuoka的研究中，多巴胺和多巴酚丁胺加用去甲肾上腺素只在正常乳酸水平的病人中增加全身血管阻力和尿量。不过这项研究很小，且与其他研究不一致，那些研究中，乳酸浓度增高的病人加用去甲肾上

50、腺素血管阻力和尿量也增加。这些研究支持高动力性感染性休克病人肾脏缺血不会由于去甲肾上腺素而恶化的假设，甚至认为该药能有效地改善肾血流量和肾血管阻力。联合使用具有不同血管效应的血管活性药物被认为可获得最佳疗效并使不需要的效应最小。出于此考虑，可考虑使用小剂量多巴胺（13ug/kg/min）。最近一项研究，去甲肾上腺素加用小剂量多巴胺对于健康志愿者可显著增加肾血流量和钠排泄。因此，尽管给予了有力的血管加压药，小剂量多巴胺仍保持肾血管扩张效应。这些发现能否推广到所有的Sepsis病人尚待进一步的研究。对乳酸浓度的影响有五项研究评价了去甲肾上腺素对血清乳酸浓度的影响， 其中四项评价了相对短期内乳酸浓度

51、变化（13小时），尽管血流增加的趋势很明显，但血清乳酸浓度下降并不明显。值得提出的是最初浓度不高（1.82.3mmol/L），还不清楚如果测量间隔时间足够，能否观察到去甲肾上腺素对乳酸浓度的显著影响。在第五项研究中，最初的乳酸水平提高（4.8±1.6SD mmol/l），在6小时的研究阶段最终观察到乳酸浓度在统计学上和临床上显著下降（2.9±0.8SD mmol/l）。这五项研究的结果表明，使用去甲肾上腺素感染性休克病人的组织氧合不会恶化，甚至可能改善。对内脏循环的影响有两项完美的研究评价了去甲肾上腺素对内脏血流的影响。Ruokonen等的一项研究，感染性休克患者接受去甲肾

52、上腺素（0.070.23ug/kg/min）或多巴胺(7.633.8ug/kg/min)以纠正低血压，去甲肾上腺素对内脏血流的影响不可预测（3例升高、2例下降，平均内脏血流、氧耗、氧摄取保持无变化），而多巴胺则引起持续的有统计学意义的内脏血流增加。Meier-Hellman等发现，感染性休克病人由多巴酚丁胺改用去甲肾上腺素或由多巴酚丁胺加去甲肾上腺素改为单用去甲肾上腺素，心输出量下降，且伴随着与之相平行的内脏血流量下降。由于局部氧摄取提高，内脏氧耗无变化。作者得出结论，如能维持心输出量，单用去甲肾上腺素对内脏组织氧合没有任何影响。这结论为Marik和Mohedin的研究所证实。他们的研究中，给

53、予去甲肾上腺素的3小时中，胃黏膜pHi显著升高而先前给予多巴胺治疗时却显著下降。Reniet等发现去甲肾上腺素加用多巴酚丁胺对感染性休克病人心脏指数增加20%，能增加内脏血流量，氧耗和改善肝脏代谢能力（用肝糖异生来评价）。内脏血流量与心脏指数的增加是平行的，但对内脏氧耗没有影响，肝脏糖异生减少。Levy等比较了单用肾上腺素和去甲肾上腺素与多酚丁胺合用对胃张力测量参数的作用，在30例感染性休克病人中，当体循环血流动力学相似，去甲肾上腺素和多巴酚丁胺组pHi 和胃PCO2间隙在6小时内恢复正常，而肾上腺素组病人pHi降低，且胃PCO2间隙增加。肾上腺素组的变化是短暂的且在24小时恢复，但可能引起内

54、脏缺血和损伤。作者总结去甲肾上腺素与多巴酚丁胺联用的内脏作用比肾上腺素更具可预测性。去甲肾上腺素上腺素在感染性休克病人中应用的结论在感染性休克病人使用去甲肾上腺素的临床经验强烈提示该药可有效的增加血压而不引起CI和脏器功能的恶化。0.013ug/kg/min剂量的去甲肾上腺素可以可靠地改善大部分感染性休克病人的血流动力学参数。该药对氧运输参数的作用现有资料尚无法完全明确。外周灌注的其他参数如尿量和乳酸浓度在大多数研究中显著改善。可惜的是，仅一项研究是有对照组的，在感染性休克病人中使用去甲肾上腺素和多巴胺或肾上腺素相比是否影响死亡率尚需前瞻性的临床研究。如果准备用去甲肾上腺素，应该尽早使用，而不

55、是留到最后。苯肾上腺素苯肾上腺素是一种选择性肾上腺素能激动剂，通过迅速升高血压引起迷走反射用于治疗室上速。苯肾上腺素也用于麻醉时静脉使用以增加血压。其作用迅速，维持时间短，直接作用于血管使其成为处理Sepsis相关的低血压时的常用药。不过它可能降低CO和心率。可惜的是只有很少的研究评价它对高动力循环Sepsis的临床应用。因此对其临床应用的指导有限。有一项研究评估了对尚未有低血压的感染性休克病人短程使用该药的血流动力学。在70ug/min时，能增加平均动脉压、CI和SI。Hr同样显著降低，但平均下降仅为3bpm。SVR无变化。相比之下，有心脏病但血压正常者同样剂量可致BP和SVR增加，CI下降

56、而心率无变化。在量效反应研究中，苯肾上腺素被用于高动力Septic 病人，这些病人用药时血压正常，增加剂量0.58ug/kg/min,它可增加MAP、SVP和SI，而CI无变化，HR轻度下降，但无显著差异，下降范围39bpm。该研究评估了氧输送的参数的变化，发现氧输送和氧耗均无统计学意义的变化。不过，临床上10例病人中有8例至少在一个剂量时出现氧耗的显著增加（15%）。仅有一项研究评估其治疗Sepsis引起的低血压的临床应用，这是一个仅13例感染性休克病人的小型研究，这些病人用过小剂量多巴胺或多巴酚丁胺，尽管已给予液体，但仍呈低血压。其基础CI为3.3L/min/m2，MAP为57mmHg。苯

57、肾上腺素从0.5ug/kg/min起用，静滴以维持MAP70mmHg。病人用药时间平均为65hr，每个病人的最大用量平均为3.7ug/kg/min（范围0.49.1）。苯肾上腺素使MAP、SVR、CI和SI增加，但HR无变化，临床上尿量明显增加，而血肌酐浓度无变化。另据报道氧的输送和消耗增加。可用于苯肾上腺素的有限信息表明，该药对已行液体复苏的感染性休克病人可以增加血压。另外，苯肾上腺素治疗不损坏心肾功能。苯肾上腺素是心动过速病人其他升压药应用受限时的较好选择。治疗期间氧耗和氧输送增加。升压治疗的并发症所有的儿茶酚胺升压药均可引起显著的心率增快，特别是在病人尚未充分容量复苏时。在同时有冠心病时

58、，升压药引起的心脏氧耗增加可致心肌缺血和梗塞。在心肌功能不全存在时，过分的血管收缩可使SV、CO和氧运输下降。当升压药输注开始时，剂量应很仔细的调节以维持MAP而不损害SV。一旦SV不匹配，升压药剂量应降低，或考虑加用多巴酚丁胺。在有右室功能不全的感染性休克情况下，增加右室后负荷，可使心室功能恶化。升压药输注过程中，应使PVR保持在与体循环血流动力学恢复正常相一致的最低值。有效的升压药，如去甲肾上腺素在人类和狗的研究中减少肾血流，在病人接受升压药治疗的同时，CI应保持在正常水平以使肾血流最优。升压药的使用可减少内脏系统的血流，这一损害可表现为应激性溃疡、肠梗阻和吸收不良。胃肠黏膜完整性在多器官衰竭的发病机制中是关键，内脏微循环的逆流使胃肠比其他脏器对氧输送有更高的阈值。尽管没有前瞻性的随机的有对照的研究指明对感染性休克病人的处理，但根据pHi或PCO2进行调整可以降低死亡率。但如果可能的话，仍应该通过监测胃黏膜pHi降低或PCO2增高以避免黏膜内酸中毒。Sepsis中的正性肌力治疗概述：Sepsis是以正常一低血压，正常一高CI和低SVR为特征的高血流动力学状态。尽管在容量复苏的Sepsis病人CO常保持正常，但不少研究已经指出心肌功能是受损的。这种心肌功能失常常表现为射血分数下降、心室舒张减弱、心脏对容量负荷的收缩反应的损害和收缩峰压/收缩