乳腺癌护理教学查房

1、胸外科护理教学查房乳腺癌患者自我保健与康复护理2016.082016 年 8月×日，在示教室内，对 31 床病人李玉琪进行模拟现场情景护理查房，所有人员准备就绪.患者: 屈娜 护士长: 师慧 责护: 陈玺萌 护士 1: 何佳乐 护士 2: 鲁圆 护士 3: 谢浪 护士 4: 孙莎 护士长：全世界每年约有 120 余万妇女发生乳腺癌，越有 50万妇女死于乳腺癌， 20 世纪以来，乳腺癌的 发病率在世界各地均有上升的趋势，在我国、乳腺癌居全身恶性肿瘤第三位，居女性恶性肿瘤第二位，是 目前严重威胁女性健康甚至危及生命的常见病。那么，乳腺癌如此高发，它有哪些高危因素呢 ? 今天我们主要通过

2、31 床病人李玉琪病例的查房一起来讨论学习乳腺癌的自我预防预保健，提高自检能力。 下面我们请责任护士小陈汇报病史。责护小陈：左乳一包块，约黄豆大小，无疼痛，无症状，未在意，于 6 月份感觉病变部位明显增大，约蚕豆，仍无触 痛，无溢液，无局部红肿热痛症状。于 2016 年 7 月 16 日 9:00 患者来我院就诊，门诊以“左乳腺包块”诊 断收住我科。该患者入院时表现出情绪急躁焦虑，睡眠尚可，大小便正常，近期体重无明显下降。入院后 查体 : 双乳外形正常，乳头无内陷，于左乳头上方约3cm可及一约 2cm× 2cm×2cm大小包块，表面欠光滑，周围界限欠清楚，活动度尚可，触痛阳

3、性，表面皮肤未见橘皮样改变，双乳头无溢液，双侧腋窝未及明显 肿大淋巴结。乳腺 B超示: 左侧乳腺混合回声包块，性质待定，右侧乳腺声像图未见异常。术前给予全身检 查:心电图示 :完全性右束支传导阻滞。 腹部 B超示:胆囊结石。胸部 CT示:右肺下叶少许纤维灶。 血气分析 : 轻度低氧血症。肿瘤标记物 :CA125， CA199稍高。血常规，尿常规，肝肾功，血糖，血凝系列大致正常。 情况基本稳定。于 2016 年 7 月 20 日在全麻下行左侧乳腺癌改良根治术，右侧行单纯性包块切除术。术后 给予抗感染，止血，对症、支持治疗，胸壁引流管及腋下引流管持续负压吸引，伤口给予加压包扎，患肢 予以内收抬高，

4、一级护理，流质饮食，留陪人，持续吸氧，雾化吸入，监测生命体征，病情监测。现患者 为术后第 6 天，胸壁引流管已拔除，腋下引流管仍保留，伤口愈合佳，患肢功能恢复良好。护士长： 乳腺癌的高危因素有家族史，晚孕，月经初潮过早（ 12 岁以前），绝经史延迟（ 52 岁以后），肥胖，曾患功 能性子宫出血或宫颈癌，卵巢癌等，曾患一侧乳癌，乳腺增生症，乳房放射性照射等。通过小李的病史汇 报，我们大家都知道了李阿姨患的是左乳腺癌，她本人也是知道的，我想问一下李阿姨，您第一次来月经 是多少岁？一般月经周期多长时间，一般来月经持续几天？绝经是什么时候？家族中有无患同样疾病的 人？患者李阿姨 :我第一次来月经是 1

5、5 岁；月经一般是 30 天，每次持续 7 天左右； 48 岁时绝经；我爱人和我女儿身体很健 康，家中没有人患这种病；刚开始知道我得这个病的时候，我整个人都懵了。护士 1: 阿姨，你现在就不要想以前的事情了，您这次手术做的挺好的，您现在只需要调整好心态，养好身体。 护士长:李阿姨的年龄是乳腺癌的高发年龄期， 在我国乳腺癌有两个高发期， 第一高峰期 45-50 岁，第二高峰期 60-70 岁。对于高危人群我们要告知她们经常参加体检，以便早发现、早治疗，而作为女性，我们应该注意定期 进行自查。并掌握自查的方法，现在由护士 2 为大家讲述如何掌握自检的方法。护士 2:对于高危人群我们要告知她们定期进

6、行体检， 以便早发现， 早诊断。 检查时间最好选择在月经周期的 7-10 日，或月经结束后 2-3 日，已绝经的女性应选择每月固定的 1 日检查。阿姨，接下来我讲解一下具体方法， 您跟着学习一下， 以便以后回家了自己检查。 （护士 3 带上乳房模具对病人进行讲解和演示）自查者站在镜 子面前，两臂放松垂直于身体两侧，向前弯腰或双手高举于头后面，观察双侧乳房是否对称，乳头有无内 陷及皮肤颜色变化，然后将一手高举头后面，另一手放在对侧乳房，从外向乳头逐圈检查有无肿块（两手 交替换进行另一侧检查） 检查顺序为乳房外上象限外下象限内下内上 。再检查两侧腋窝有 无淋巴结肿大，最后用拇指和食轻轻指挤压乳头检

7、查有无溢液。若发现肿块和溢液应及时到医院进行进一 步检查。责护小陈： 也可以在淋浴时自我检查，我们先抬高右臂，用左手指腹触摸右侧乳房的每一部分，轻轻地触摸皮肤下的 任何肿块或变化，然后抬高左臂，用右手检查左侧乳房。李阿姨就是在洗澡时候自己摸到的。护士长： 大家把乳房的自查回答的非常好。由于乳腺位于体表，一旦发生病变，易于发现，因此、乳房的自查对于 每一位女性来说是非常重要的， 一般 30 岁以上的女性最好都能定时进行自查。 通过自查可以观察双侧乳腺的发育情况、外形、大小、位置是否对称，乳头是否在同一水平上，皮肤有无红肿、破溃等。那么乳腺癌还有哪些特征变化呢？护士 3:乳腺癌早期一般表现主要是无

8、痛性单发小肿块，质地硬，表面不光滑，与周围组织分界不清，在乳房内不 易被推动。 到了中晚期表现可能因肿瘤侵犯乳房悬韧带而使皮肤呈 “酒窝征”；肿瘤细胞阻塞淋巴管而呈 “橘 皮样”改变；邻近乳头或乳晕的癌肿因侵入乳管使之缩短，可将乳头牵向癌肿一侧，进而可使乳头扁平、 回缩、凹陷；癌细胞侵犯大片乳房皮肤时可出现多个坚硬小结节或条索，呈卫星样围绕原病发灶称“卫星 结节”；若结节彼此融合，弥漫成片，可延伸至背部和对侧胸壁，致胸壁呈铠甲状，病人呼吸受限，称“铠 甲胸”。并且肿块固定，局部皮肤破溃，全身呈恶病质表现。它的转移途径以淋巴转移为主，最常见的为腋 下淋巴结肿大，其次为锁骨下及锁骨上淋巴结肿大；也

9、可有局部扩展及血运转移。护士 1：有如肿块呈岩石样， 60%以上的肿块位于乳腺的外上方，多为单个，偶见2-3 个，大多形态不规则，一般为无痛性肿块，但边界清楚，表面有结节感。护士 2：会出现乳头溢液，是指非妊娠单侧乳头溢液，溢液有无色、乳白色、浅黄色或血性，可呈水样、浆液样或 脓性，量可多可少，非持续性，间隔时间可长可短。护士 3：乳房有丰富的淋巴网，乳腺癌病人淋巴转移率很高，最常见的为腋下淋巴结肿大，其次为锁骨下及锁骨上 淋巴结肿大。护士长：大家回答的非常好、很全面，因此乳腺癌早期一般表现主要是无痛性、单发的小肿块，质地硬；到了中晚 期表现可能因肿瘤侵犯乳房悬韧带而使皮肤呈“酒窝征” ；肿瘤

10、细胞阻塞淋巴管而呈“橘皮样”改变，肿块 固定，局部皮肤破溃，全身呈恶病质等表现。它的转移途径以淋巴转移为主，可有局部扩展及血供转移。 当然、最后确诊还是要进行辅助检查，大家说说我们一般临床上要做哪些检查来协助诊断？护士 1:X 线钼靶摄片可作为普查方法， 是早期发现乳腺癌的最有效方法，其准确率达90%，表现为密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺状，或见细小钙化灶。 X 线钼靶摄片也有它的缺点，即对于年龄大的妇女，由 于腺体萎缩，脂肪增多，对比度较好，乳腺癌检出率高；而对于年轻的妇女，由于腺体致密，对比度较差， 容易漏诊。护士 2： 我们可以通过 B 超来协助诊断，它具有无创、方便、花费少的特

11、点，成为临床乳腺癌诊断的首选方法。 B超能清晰显示乳房各层次软组织结构及肿块的形态和质地，主要用来鉴定囊性和实性病灶，B超对早期乳腺癌诊断价值不大。病理学诊断，这是最可靠的诊断方法，常有术前乳头溢液涂片细胞学检查、肿块细针 穿刺细胞学检查，术中肿块切除冰冻切片检查。临床上常用几种方法结合诊断。护士 3：我们还可以通过磁共振（ MRI）来协助诊断，它是乳房 X 线钼靶摄片最重要的无创性补充手段。适用于 X 线 钼靶摄片难以定性的病变或致密型乳腺的检查及乳腺癌术前术后评估。但由于 MRI 花费较高，因此目前尚 不能坐位常规检查的方法。 乳腺癌 MRI 表现为形状不规则肿块， 星芒状或蟹足样多见与周

12、围组织分界不清， 有毛刺。护士长：目前临床上常用的辅助检查主要有： B超、 X线钼靶摄片、乳房 MRI、病理学检查。而对于乳腺可疑病灶，最有效的方法是行病理活检确诊。活检方法主要有：细针穿刺、粗针穿刺、切开活检，即只切取部分组织进行检查。请问高护士、粗针穿刺活体组织检查的方法有点是什么？护士 1：粗针穿刺活体组织检查，是近年来乳腺癌诊断技术的新进展，是在常规乳腺X 线片诊断的基础上，对乳腺可疑病灶进行空心针穿刺，因此又称空心针穿刺活检。空心针穿刺针顾名思义，其内芯有一真空活检腔，可切取条状组织块，用于组织学诊断。先进的空心穿刺活检可以实现电子计算机控制的定位和穿刺全自动操作，这就大大提高了穿刺

13、的准确度和检出率。护士长： 大量临床病例证明，对乳腺癌尽早确诊和正确合理的治疗至关重要。现实生活中因诊治不及时或治疗不当 造成的悲剧数不胜数。譬如陈晓旭这位红楼梦中林黛玉的扮演者，先是，在乳房不适的情况下讳疾忌医延误诊治， 然后在确诊为乳腺癌后拒绝一切治疗， 只是吃吃中药念念佛经， 结果短短 7个月的时间消香玉陨。 与她形成鲜明对比的是宋美龄，她在 1976 年确诊为乳腺癌后，积极治疗，先后 2 次行根治性手术，直至 2003 年去世，总生存期 27 年。活生生的事实告诉我们对于乳腺癌，不一样的治疗，不一样的结局。那么， 正确的乳腺癌的治疗方式是什么呢？护士 2： 乳腺癌的治疗方法有手术治疗，

14、放疗，化疗，分子靶向治疗，内分泌治疗。护士长： 回答得太简单了。下面我来总结一下：首先因为乳腺癌是一种以局部表现为主的全身性疾病，因此乳腺癌 的治疗原则是以局部手术为主的全身综合治疗。具体的治疗方法包括手术和非手术治疗。非手术治疗，主 要有放疗，化疗，内分泌治疗，生物靶向治疗，中医中药治疗等。放疗，化疗和中医中药治疗，大家都不 陌生，我就不多讲了。目前、临床还在应用新辅助化疗，那么请问什么是新辅助化疗？护士 3：新辅助化疗是指手术前进行的化疗，优点是作为首次治疗肿瘤耐药性机会减少，并可以观察到肿 瘤对化疗药物的反应，便于术后选择合适的化疗方案，使肿瘤缩小，使原来不可能手术切除的肿瘤成为可 以切

15、除或使原来不可以保留乳房的病人赢得保留乳房的机会。护士长：那内分泌治疗是怎样一种治疗方式呢？责任护士小陈： 是指通过手术或药物改变患者的内分泌环境，消除或抑制雌激素对肿瘤生长的刺激作用，以达到控制或延 缓肿瘤发展的目的。内分泌治疗的效果与绝经情况，激素受体状况有关。受体水平阳性者可以选择。护士长： 生物靶向治疗又是怎样一种治疗方式呢？护士 4： 生物靶向治疗是乳腺癌治疗的新进展，其机制是用机体自身成分或药物，选择性作用于肿瘤发生发展所必 需的分子靶点，干扰肿瘤细胞形成，并刺激宿主对肿瘤的防御机制。例如，针对 Her-2 基因的单克隆抗体 Herceptin 已在临床上广泛应用，并取得良好疗效。

16、护士长： 这么多的治疗方法都是以手术为主的，那么目前临床上展开的手术采用哪些方法？此病人采用的是什么手 术方式？ 护士 1： 目前临床上采用的手术方式有乳腺癌根治术，乳腺癌改良根治术，保留乳房的乳腺癌根治术，单纯乳房切 除术，部分乳房切除术。该病人采用的手术方式是乳腺癌改良根治术。护士长：近 30 年来，随着放疗，化疗及内分泌治疗等综合治疗的不断进展，乳腺癌治疗进入了保乳手术的时代，所 谓保乳手术是指保留乳腺的手术，其中包括象限切除，区段切除，局部切除，加上腋窝淋巴结清扫。术后 辅以放疗，化疗及内分泌治疗等综合治疗。目前保乳手术已成为欧美国家早期乳腺癌的首选术式，在达到 相同治疗目的的同时，保

17、持最佳美容效果，已成为现代乳腺癌外科治疗的共识。讲到这里，我们不禁再次 为林妹妹感到惋惜，如果她当时知道乳腺癌的手术治疗已经有了如此突破性的进展，是否会排除一切顾虑 积极配合治疗呢？如果是这样的话，也许今天她已经摆脱了红颜薄命的宿命，仍然快乐地活着。从刚才对 李阿姨的病史介绍和大家对患者的了解，那么、针对李阿姨我们怎样进行心理护理呢？责任护士小陈： 首先在评估时我们要注意了解病人的职业，文化素质，家庭，社会的支持以及所担心的问题等方面。该患 者既往身体健康，患者入院前自己已经知道病理报告结果，针对李阿姨住院时的表现，我分析患者可能存 在以下心理问题，第一， “谈癌色变”，对疾病的诊断非常害怕，

18、愤怒，悲观。第二，害怕手术。第三，对 必须切除的女性性征感到悲哀，无法接受，担心影响家庭等问题。类似这种病人的入院处置，应特别注意 要掌握与病人沟通技巧，避免太多的说教或要求，不要刺激病人，应先做李阿姨家人特别是其丈夫的思想 工作，让家属配合，从行动上多给予关心和鼓励，争取得到李阿姨信任后，再逐步与李阿姨沟通，进行心 理护理。主动向李阿姨交待手术配合事项，说明手术治疗的必要性及同种病例预后情况，更多地是在行动 上多给予关心及方便。护士长：说的很好，心理护理应该因人而异，从多渠道了解李阿姨的情况，争取得到李阿姨家属及朋友的 支持，掌握说话艺术，例如适当地暗示，鼓励等，尽量拉近护患距离，要让李阿姨

19、及家属体会到我们是真 正的关心病人，只有得到病人的信任，才能做好心理护理。护士长：现李阿姨已经手术，李阿姨伤口愈合良好，之前留置伤口引流管 2 根。请责任护士小刘回答李阿姨术后我 们应该给她选择怎样的体位，才有利于伤口皮瓣的成活？责任护士小陈： 麻醉清醒后，改为半卧位，患侧内收抬高抬高，前臂自然放于胸前，肩下垫一软枕，使上臂与胸部呈水平位。护士长： 为什么要给李阿姨将患肢放置成内收抬高位？ 护士 2： 这种体位既可以防止皮瓣张力过大，保持引流通畅，防止切口发生死腔，有利于皮瓣成活，也可以增加淋 巴及静脉回流，预防上肢水肿。护士长：李阿姨术后放置伤口引流管 2 根，我们如何护理它？护士 3：伤口

20、引流管持续负压，一般负压为 80100 毫米汞柱，引流管呈吸瘪状态，以免因创伤面积血和积液，而导 致皮瓣或所植皮片的坏死。观察引流液的性状，当血液当血性液每小时超过 100 毫升时，应警惕活动性出 血，妥善固定引流管，防止扭曲脱落，尤其应注意保持引流管通畅，防止血块堵塞造成引流不畅。更换引 流瓶时，注意无菌操作并用双道止血钳夹住引流管，防止压力的逆差造成引流液及气体的逆流而冲击皮瓣 影响伤口愈合。 一般 35 天后负压引流管的引流液 24 小时不到 1020 毫升，皮瓣无积血积液， 即可考虑拔 除引流管。护士长： 为避免患者术后出现的皮下积液，我们在护理上应该如何预防？ 护士 4： 可以通过给

21、予加压包扎伤口，引流管持续负压吸引，患肢进行功能锻炼时应保持内收抬高来避免李阿姨术 后出现的皮下积液。护士长：为什么要给予伤口加压包扎呢？护士 1： 主要是使胸壁皮瓣紧贴胸壁，防止皮瓣松脱，而造成皮下积液，皮瓣坏死等。护士长： 回答的非常好，大家都要掌握加压包扎的目的，并向李阿姨及家属解释清楚，如有不适时要及时报告医生 不能随便松开腹带，下面请大家再讨论一下术后，为何禁止在患侧上肢测量血压，抽血，静脉或皮下注射 等？护士 2： 因为乳腺癌根治手术术中可能对同侧腋窝，胸部的血管，淋巴管等造成损伤，术后伤口又需要加压包扎， 患侧上肢血供循环相对较差，故不宜行注射及测量血压，抽血等。护士长：我们教患

22、者手术后进行患肢功能锻炼，其目的是什么？护士 3： 功能锻炼的目的是为预防患肢水肿，松解软化瘢痕组织，预防瘢痕挛缩引起的患肢功能障碍。护士长： 李阿姨，您手术后小陈教你进行患肢功能锻炼的方法了吗？请您讲讲好吗？ 患者李阿姨：术后 13 天可做伸指，握拳，屈腕，屈肘，抬肩等锻炼，可用患侧手练习握健身圈，以进行上臂的肌肉锻 炼，促进淋巴液的回流。拔出引流管后的功能锻炼以患侧手指摸对侧肩部及同侧耳部的动作，便可用健侧 手托住患侧肘部逐渐抬高的训练。拆线后可逐日进行手指向上爬墙，练习梳头练习，双手合并向前，向上 伸直练习，接触背部练习，手臂内旋外旋练习，以增加肩关节的活动范围，防止瘢痕挛缩，影响患肢功

23、能 的恢复。护士长：李阿姨，您讲得很好，请责任护士小陈对李阿姨术后常规护理进行总结 :1、体位 : 患者李阿姨术后麻醉清醒，血压稳定后高坐半卧位，以利于呼吸和引流。患侧肢体内收抬高，前 壁自然放于胸前，肩下垫于软枕，使上臂与胸部呈水平位。2、病情观察 : 严密观察病人的生命体征变化，密切查看切口敷料渗血渗液情况，并予以记录。3、饮食护理 :术后李阿姨进流质饮食， 于 7月 25日进普食。 作为乳腺癌患者， 应适当调节脂肪和糖的摄入。 饮食要定时，定量，少食，多餐，有计划地摄入足够的热量和营养，多吃富含维生素A，维生素 C 的饮食，多吃绿色蔬菜和水果。少吃精米，精面，多吃粗粮，豆类，常吃富含营养

24、的干果种子类食物（如葵花子， 芝麻，南瓜子，西瓜子，花生，葡萄干，杏干等） 。禁食辛辣及刺激性食品，戒烟酒，禁食霉变，腌制，油 炸，烟熏，烧烤食品。饮食清淡，营养种类丰富，多进食水果与绿色蔬菜。禁食辛辣及刺激性食物，如油 炸，腌制，烧烤食品。4、用药护理 : 术后遵医嘱给予李阿姨抗生素预防感染，并且给予康艾，重组人细胞介素，头孢米诺钠等抗 炎，增强免疫力的药物。5、心理护理 : 医护人员及家属协助病人调整好心态，鼓励其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，促进病 情恢复。护士长 : 请护士 4 来讲一下针对性伤口护理及引流管护理 :1、伤口护理有效包扎 : 手术部位用弹力绷带加压包扎，使皮瓣紧贴胸

25、壁，防止积液积气。包扎松紧度以 能容纳一手指、维持正常血运，不影响呼吸为宜。如果绷带过紧可能会引起胸闷气促，还有可能引起压疮。 如果绷带过松，不能很好的起到加压包扎的作用，可能会导致皮瓣松脱而造成皮下积液，皮瓣坏死等。绷 带加压包扎一般维持 7-10 天，告知病人加压包扎的重要性，取得病人配合。包扎期间告知病人不能自行 松解绷带，瘙痒时不能将手指伸入敷料下骚抓。若绷带松脱应及时告知医师及时处理。观察血液皮瓣循环 : 注意皮肤颜色及创面愈合情况，正常皮瓣的温度较健侧略低， 颜色红润， 并且与胸壁 紧贴；若皮肤颜色暗红，提示血液循环欠佳，有可能坏死，应及时报告医师处理。观察患侧上肢远端血液循环 :

26、 若手指发麻，皮肤发绀，皮温下降，动脉搏动不能扪及，提示腋窝部血管受 压，应及时调整绷带的松紧度。2、引流管护理 :李阿姨术后有两个引流管， 1 个胸壁引流管， 1个腋下引流管，有效地排出残腔内的积液， 积血，有利于皮瓣愈合。目前李阿姨的胸壁引流管已拔除，腋下引流管仍保留。以下是 2 根引流管的引流情况胸壁引流管引流情况术后天数引流量（ ml）颜色130血性液225淡血性320淡血性45淡血性55拔除腋下引流管引流情况术后天数引流量（ ml）颜色1100血性液240淡血性330淡血性445淡血性515淡血性护理时应注意以下几点 :妥善固定引流管 : 病人卧床时将其固定于床旁，起床时固定于上衣。

27、保持引流管通畅 : 防止引流管受压和扭曲。引流过程中若有局部积液， 皮瓣不能紧贴胸壁且有波动感， 报 告医师及时处理。观察引流夜的颜色和量 : 术后 1-2 日，每日引流血性液约 50-200ml ，以后颜色逐渐变淡、减少。拔管 : 术后 4-5 日，若引流液转为淡黄色，每日量少于 10-15ml ，创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围 皮肤无空虚感， 即可考虑拔管。 患者李阿姨于 7 月 25日也就是术后第 5 天拔除胸壁引流管， 腋下引流管仍 保留。护士长：很好，还有哪些针对性护理？护士 4：1、患侧上肢肿胀的护理 : 避免损伤，勿在患侧上肢测血压，抽血，做静脉或皮下注射等，避免患肢过度负重和外伤。保护患侧上肢 : 平卧时患肢下方抬高 1015°，肘关节轻度屈曲，半卧位时屈肘 90°放于胸腹部。他人 扶持时只能扶健侧；避免患肢下垂过久。2、患侧上肢的功能锻炼 : 由于手术切除了胸部肌肉、筋膜和皮肤，使患侧肩关节活动明显受损。为减少和 避免术后残疾，鼓励和协助病人早期开始患侧上肢的功能锻炼。 （护士 4 一边演示一边讲解）术后 24 小时内 : 活动手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等锻炼。术后 1-3 日，进行上肢肌肉