牙科标准种植病历

1、职业病医院口腔种植病历年龄 联系方式就诊日期 页脚.页脚.术前检查TI期手术种植病例号:一般资料姓名：民族：性别：职业：出生年月：既往病史：嗜好：烟（支/日）烟（两/日）其他工作单位：邮编：家庭地址：邮编：第二联系人:（以上由患者填写）X线号：照片号：研究模型编号：临床追踪病例：否是_典型病例：否手术 修复初诊时间：年月日时预约手术时间：年月日时实际手术时间：年月0时预约修复时间：年月日时实际修复时间：年月日时首诊医生:术前检查全身情况（系统性疾病史及精神心理状态）心血管：心脏病口血压（高，低）口血液疾病口肝肾：肝病口 肾脏疾病口分泌：甲状腺机能异常口肾上腺皮质功能异常口 糖尿病口骨病：炎症口

2、肿瘤或囊肿口骨质疏松口传染病：TB AIDS 习惯： 吸烟习惯口嗜酒习惯口夜磨牙口口腔卫生情况:良口 中口 差口口腔检查情况咬颌情况：正常颌：深覆颌：切颌:反颌:开颌：深覆盖:曾修复的种类：部分活动义齿口固定义齿口全口义齿口 未修复口牙周情况:牙周病口牙龈炎口牙周炎口牙缺失:舗齿：残根:牙松动：1°牙缺失的原因：先天缺失口II0皤病口 牙周病III0外伤口肿瘤或囊肿口 原因不明口牙缺失的时间：年 月种植部位（牙位）：唇舌向最小厚度（骨）：nun种植方法：即刻延期周种植体系统：种植体序号：无有种植体长度： nun种植体直径： nun种植体初始稳定性：很稳固（植入时有较大阻力）稳固（植入

3、时阻力较小）不够稳固（植入时无阻力）种植体周围骨质缺损：无有（部位）种植体肩与骨缘关系唇侧（平骨缘 mm；骨缘下;骨缘上）舌侧（平骨缘 mm；骨缘下;骨缘上）近中（平骨缘 mm；骨缘下;骨缘上）（平骨缘 mm；骨缘下;骨缘上）页脚.骨密度：良好一般疏松骨量：近远中向唇舌向切龈向骨轴线：可用（垂直）临界（轻微倾斜）不可用（严重倾斜）肌肉附着：无轻微严重X线检查：牙片曲面断层片术前照片：否是研究模型编号：缺隙近远中向距离：mm 颌龈向距离：mm手术模板：无治疗计划术前谈话种植病例号:II期手术-1患者：术前牙周洁治疗：是 典型手术病例：是局麻药物：阿替卡因种植区牙槽皤顶粘膜厚度：_ 切口方法：皤顶

4、直线切口 术后用药：抗菌素术后拍片：无手术照片：无手术医师：术后并发症麻木血肿水肿术后拆线（植入术后天）粘膜愈合良好种植体愈合期其它情况否否利多卡因nun角形切口（顶、腭） 梯形漱口药牙片曲断片有手术日期：感染过敏反应伤口不愈覆盖螺帽一一暴露、脱落I期手术-1种植II期手术患者：种植体愈合时间月种植体覆盖情况：完全埋伏暴露术前拍片：无牙片曲断片切口方式：直线切口其它种植部位1（牙位）：愈合基台类型（短、长）种植部位2（牙位）：愈合基台类型（短、长）种植部位3（牙位）：愈合基台类型（短、长）手术照片：无有术后并发症:无有术后用药：无漱口药 抗菌素手术医师：手术日期：页脚.种植病例号:修复治疗-1

5、种植修复部位（牙位）：患者：粘膜厚度：唇侧mm；舌侧；近中；远中龈乳头情况（以健康邻牙的对侧牙间乳头高度为标准）近中：平齐口2/3D1/3平哨顶远中：平齐口2/301/3平峭顶种植体动度：无基台系统：基台类型：粘接八角（可拆卸）口桥基台其它基台边缘位置唇侧：龈下mm齐龈龈上mm舌侧:龈下mm齐龈龈上mm近中:龈下mm齐龈龈上mm远中：龈下mm齐龈龈上mm基台磨除情况：无有龈整形术：无患者： 修复典型病例：是 暂时义齿： 无 修复义齿设计单冠否有：材料联冠时间周种植体-天然牙混合固定桥种植体固定桥（粘接固位、螺钉固位）覆盖义齿（附着体类型：磁体、杆卡、球帽、双重冠） 修复材料：金属塑料 超瓷 烤

6、瓷义齿龈端设计形式卫生式盖晦式鞍式种植基台位置长轴偏向：合适其它位置偏向：合适其它取模日期：支架就位情况：支架稳定性：支架边缘适合性：烤瓷比色：义齿悬臂情况（或图示）：近中远中修复体固位方式：螺钉固位粘接一-ZP、 GI、 ZOE修复模型保存情况：否是（编号）修复后拍片：牙片曲断片修复照片：无有修复医师戴牙日期修复治疗-1页脚.修复后复查（第次）患者：修复部位：修复后时间月义齿使用情况咀嚼：能咬硬物舒适度：舒适满意度：很满意嵌食度：不嵌食X线片： 牙片复查照片：无医疗记录一般 软食 不能咬一般 不舒适一般 不满意少嵌食常嵌食曲断片有检查医师：检查日期：修复后第次复查-1页脚.种植病例号:修复后并发症-1修复后并发症患者：种植修复部位：修复后时间月种植体（松动、脱落）基台