复发性哮喘的预测

1、重庆市第五人民医院儿科陈静u儿童复发性喘息的预测u儿童复发性喘息治疗的研究进展u儿童复发性喘息的预测u儿童复发性喘息治疗的研究进展 单次感冒后气道高反应性增加持续5-11周； 某些病人多次感冒后气道高反应性增加会持续6月； 过敏性体质患儿感冒和哮喘发作频率增加， 且和气道高反应性延长有关。5岁以下儿童喘息性疾病的临床表型 早期一过性哮喘 早期起病的持续性喘息 迟发型喘息/哮喘高度提示哮喘诊断的喘息儿童临床症状 多于每月1次的频繁发作性喘息 活动诱发的咳嗽或喘息 非病毒感染导致的夜间咳嗽 喘息症状持续至3岁以后主要标准下列中的1项：父母有哮喘史 经医生诊断为特应性皮炎 有吸入变应原过敏的依据次要

2、标准下列中的2项：有食物变应原致敏的依据外周血嗜酸性粒细胞4%与感冒无关的喘息哮喘预测指数的意义哮喘预测指数能有效地预测3岁内喘息儿意发展为持续性哮喘的危险性1在过去1年喘息4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素 (严格指标)患儿3岁以内出现喘息发作，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素（宽松指标）21 中华医学会儿科学会分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志，2008, 46(10): 745-753.2 CASTRO-RODRGUEZ JA, et al. A Clinical Index to Define Risk of Asthma in Youn

3、g Children with Recurrent Wheezing. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162:14031406.API可合理、准确地预测3岁内喘息患儿发展为哮喘的风险喘息患喘息患儿儿年龄年龄OR*灵敏度灵敏度特异度特异度阳性预阳性预测值测值阴性预阴性预测值测值到6岁9.827.5%96.3%47.5%91.6%到8岁5.816.3%96.7%43.6%88.2%到11岁4.315.0%96.1%42.0%85.6%到13岁5.714.8%97.0%51.5%84.2%CASTRO-RODRGUEZ JA, et al. A Clinical

4、Index to Define Risk of Asthma in Young Children with Recurrent Wheezing. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162:14031406.哮喘预测指数严格指标阳性的患儿在6-13岁发生哮喘的风险增加4.3-9.8倍哮喘预测指数严格指标特异度均高于95%，即95%的严格指标阴性患儿在6-13岁不发生哮喘u儿童复发性喘息的预测u儿童复发性喘息治疗的研究进展儿童复发性喘息治疗的研究进展1 儿童复发性喘息治疗方案的选择？2 足剂量治疗方案开始时间？3 足剂量治疗方案的有效性？4 足剂量治疗方案的具体实

5、施？EPR-3推荐ICS用于哮喘的长期控制 对于5岁以下的儿童，如果过去一年内至少有4次气喘发作，而且改良哮喘预测指数（API）为正数（表明未来发生持续性哮喘的可能性升高）1，美国哮喘教育与预防项目专家组报告3(EPR-3)推荐吸入糖皮质激素可作为哮喘的长期控制药物2哮喘患者并未依据指南的推荐意见得到合理的治疗 国外研究发现，仅15%患者在急诊或住院后的30天内接受了医生给予的ICS治疗 有相当比例的患者（40%）在急诊或住院后的30天内未使用任何哮喘药物治疗长期吸入糖皮质激素治疗依从性现状药物持有率均值（%）0.160.12雾化吸入糖皮质激素组非雾化吸入糖皮质激素组吸入糖皮质激素的一年内药物

6、持有率*药物持有率：用药天数与随访天数的比值n一项来自佛罗里达Medicaid系统中10976例年龄8岁的儿童（平均年龄3.8岁）的研究发现，患者因哮喘发作急诊或住院后一年内，吸入糖皮质激素患者的药物持有率平均值仅为12%-16%Camargo C, et al. Am J Health-Syst Pharm. 2007; 64:1054-1061. 复发性喘息治疗方案中，部分患者长复发性喘息治疗方案中，部分患者长期维持治疗依从性不理想，因此探索在早期维持治疗依从性不理想，因此探索在早期呼吸道疾病症状足剂量治疗方案期呼吸道疾病症状足剂量治疗方案儿童复发性喘息治疗的研究进展1 儿童复发性喘息治疗

7、方案的选择？2 足剂量治疗方案开始时间？3 足剂量治疗方案的有效性？4 足剂量治疗方案的具体实施？复发性喘息治疗足剂量方案开始时间 根据预先定义的症状体征，先于喘息发作提早开始治疗 足剂量治疗方案开始时间个体化 调查每一位入组患者家长，预先定义喘息发作前的呼吸道疾病早期症状体征1-2常见先于喘息发作的早期呼吸道疾病症状？常见先于喘息发作的早期呼吸道疾病症状？研究对象 在238例12-59月的持续性喘息的患儿中调查先于喘息发作的症状和体征，由患儿的父母填写调查表，并记录患儿1年内的情况 入组标准：过去1年内在上呼吸道感染期间，出现过两次及以上的中重度喘息发作，但发作间期状况良好，不具备持续性哮喘

8、的特征问题：1 您认为您的孩子呼吸道疾病最初始的症状是什么？2 您认为让您确认孩子会发生严重的呼吸道疾病的最重要的症状是什么？3 为了减轻您的孩子的呼吸道疾病症状，出现哪两种症状时您会给予药物治疗？Rivera-Spoljaric K, et al. Signs and symptoms that precede wheezing in children with a pattern of moderate-to-severe intermittent wheezing. J Pediatr, 2009,154:877-881.问卷调查症状总体分类症状总体分类特定的症状和体征特定的症状和体征外

9、表的改变黑眼圈、目光呆滞、眼睛流泪食欲的改变进食少/不进食、有痰/呕吐行为问题尿床、挑食/胡思乱想/烦躁、多动、活动少（不愿意玩）呼吸问题呼吸差、无法呼吸、鼻翼煽动、没有呼吸、拉肋骨/颈部，呼吸急促、呼吸困难、气色不好、情绪低落睡眠改变觉醒、白天犯困/昏昏欲睡轻度咳嗽咳嗽次数少、程度轻、不需关注重度咳嗽反复、持续的咳嗽、活动受限、睡眠受到影响、“哮喘样咳嗽发热任何发热、高热、皮肤触摸起来热呼吸道杂音声音嘶哑、打呼噜胸部杂音气过水声、水泡音、干啰音鼻部症状鼻塞、流涕、打喷嚏调查中包括的症状： 呼吸道疾病初发症状n呼吸道疾病初发症状比例最高的依次为鼻部症状、重度咳嗽和轻度咳嗽（第一次呼吸道疾病期间

10、比例分别为41%、29%和13%）患者比例（%）轻度咳嗽重度咳嗽鼻部症状行为改变胸部杂音呼吸问题随机分组阶段第一次呼吸道疾病期间第二次呼吸道疾病期间Rivera-Spoljaric K, et al. Signs and symptoms that precede wheezing in children with a pattern of moderate-to-severe intermittent wheezing. J Pediatr, 2009,154:877-881.呼吸道疾病期间确定药物治疗开始时间的症状n对于患儿的父母来说，确定药物治疗开始时间最常用的症状为重度咳嗽（患者比例在

11、三个不同阶段分别为42%、46%和51%）Rivera-Spoljaric K, et al. Signs and symptoms that precede wheezing in children with a pattern of moderate-to-severe intermittent wheezing. J Pediatr, 2009,154:877-881.轻度咳嗽重度咳嗽鼻部症状胸部杂音呼吸问题患者比例（%）随机分组阶段第一次呼吸道疾病期间第二次呼吸道疾病期间研究结论 根据患儿父母的调查，可判断呼吸道疾病期间先于喘息发作的症状 重度咳嗽是呼吸道疾病常见的早期症状，且可作为喘

12、息发作的先兆症状 根据先于喘息发作的呼吸道疾病症状，提前给予药物治疗，而不是等到喘息发作儿童复发性喘息治疗的研究进展1 儿童复发性喘息治疗方案的选择？2 足剂量治疗方案开始时间？3 足剂量治疗方案的有效性？4 足剂量治疗方案的具体实施？研究设计 1、在持续性喘息发作的患儿中，足剂量应用ICS的有效性 2、研究终点：疾病严重程度的改变雾化吸入布地奈德（1mg，bid，7d）-足剂量安慰剂雾化吸入布地奈德组（n=96）安慰剂组（n=47）研究方法238例12-59月龄中重度喘息发作患儿呼吸道疾病期间均给予沙丁胺醇治疗Bacharier LB, et al. Episodic Use of an I

13、nhaled Corticosteroid or Leukotriene Receptor Antagonist in Preschool Children with Moderate-to- Severe Intermittent Wheezing. J Allergy Clin Immunol. 2008 December ; 122(6): 11271135.研究对象的基线资料特征特征布地奈德组（布地奈德组（n=96例）例）常规治疗组（常规治疗组（n=47例）例）年龄（月）35.412.435.7 13.7男性比例（%）65.348.9身高（cm）95.2 8.094.4 10.2每年因

14、喘息到急诊的次数1.1 2.91.1 1.5去年使用控制药物比例（%）36.827.7去年使用吸入糖皮质激素比例（%）34.719.2Bacharier LB, et al. Episodic Use of an Inhaled Corticosteroid or Leukotriene Receptor Antagonist in Preschool Children with Moderate-to- Severe Intermittent Wheezing. J Allergy Clin Immunol. 2008 December ; 122(6): 11271135.研究结果n与常规

15、治疗组相比，足剂量雾化吸入布地奈德组患者呼吸困难评分更低（P=0.003）呼吸困难评分布地奈德组常规治疗组平均分值天数布地奈德布地奈德组组常规治疗常规治疗组组呼吸困难评分曲线下面积4.2（3.1,5.2）6.7（5.2,8.1）与常规治疗组相比的P值0.003-Bacharier LB, et al. Episodic Use of an Inhaled Corticosteroid or Leukotriene Receptor Antagonist in Preschool Children with Moderate-to- Severe Intermittent Wheezing. J

16、 Allergy Clin Immunol. 2008 December ; 122(6): 11271135.研究结果布地奈德组常规治疗组平均分值活动受限评分n与常规治疗组相比，足剂量雾化吸入布地奈德组患者活动受限评分更低（P=0.01）天数布地奈德布地奈德组组常规治疗常规治疗组组活动受限评分曲线下面积4.8（3.7,5.9）7.0（5.5,8.6）与常规治疗组相比的P值0.01-Bacharier LB, et al. Episodic Use of an Inhaled Corticosteroid or Leukotriene Receptor Antagonist in Presch

17、ool Children with Moderate-to- Severe Intermittent Wheezing. J Allergy Clin Immunol. 2008 December ; 122(6): 11271135.研研 究究 结结 果果总症状评分平均值布地奈德组常规治疗组平均分值天数n与常规治疗组相比，足剂量雾化吸入布地奈德总症状评分更低（P=0.01）布地奈德布地奈德组组常规治疗常规治疗组组总症状评分均值曲线下面积5.8（4.8,6.7）7.6（6.3,9.0）与常规治疗组相比的P值0.01-Bacharier LB, et al. Episodic Use of an

18、 Inhaled Corticosteroid or Leukotriene Receptor Antagonist in Preschool Children with Moderate-to- Severe Intermittent Wheezing. J Allergy Clin Immunol. 2008 December ; 122(6): 11271135.研究结论 足剂量雾化吸入布地奈德治疗可显著降低喘息患儿严重程度MIST研究对象（1253月龄儿童）入选标准 过去一年至少有4次喘息发作（或喘息发作3次，控制药应用3个月） mAPI 阳性 至少有1次发作需要应用全身激素者或至少有

19、1次急性发作需急诊或住院者 在2周导入期间，每周应用沙丁胺醇少于3天, 夜间觉醒少于2晚者排除标准 过去一年中因喘息曾接受6个疗程以上口服糖皮质激素治疗者 过去一年中因喘息曾住院超过2次者MIST研究设计n 在反复气喘发作、哮喘预测指数阳性的患儿中，间断足剂量应用ICS的有效性n 主要终点：急性发作的频率，即12个月的治疗期内，使用口服糖皮质激素治疗喘息急性发作的疗程数足剂量布地奈德组用药方案 导入期：2周治疗期：52周除呼吸道疾病期间呼吸道疾病期间安慰剂每晚一次，沙丁胺醇按需用药安慰剂每晚一次布地奈德（1.0mg）a.m.布地奈德（1.0mg）p.m.仅用7天*根据患儿父母的调查，判断呼吸道

20、疾病期间先于喘息发作的症状，并根据这些特定的症状确认儿童治疗开始时间，即呼吸道疾病开始出现症状或表现时，开始给患儿使用7天疗程的足剂量布地奈德治疗Zeiger RS, et al. Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.研究结果患者比例（%）53.47.66.11.56.121.53.9n根据患儿父母的调查，呼吸道疾病期间先于喘息发作的症状主要有咳嗽、鼻部症状等咳嗽胸部杂音呼吸问题呼吸杂音外表、食欲、行为、活

21、动或睡眠改变鼻部症状发热Zeiger RS, et al. Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.患儿呼吸道疾病症状调查结果研究结果过去1年内和随访期间接受全身激素干预治疗的患者比例n过去1年内曾接受全身激素干预治疗的患者比例为100%，而足剂量布地奈德治疗患者不需全身激素干预比例为54%Zeiger RS, et al. Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.过去1年内曾接受全身激素干预治疗口服泼尼松龙疗程0 1 2 3 4 5 61009080706050403020100患者（%）研究结果7.03.27患者一年内的急性发作次数*治疗后急性发作次数参照呼吸道疾病的治疗次数足剂量布地奈德组治疗前1年内和治疗